Un informe operatorio es un informe escrito en el historial médico de un paciente para documentar los detalles de una cirugía . [1] El informe operatorio se dicta inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico y luego se transcribe al historial del paciente. El informe operatorio incluye diagnósticos preoperatorios y posoperatorios, condición del paciente después de la cirugía, todos los medicamentos utilizados en asociación con el procedimiento, historia clínica pertinente (Hx) , examen físico (EF), formularios de consentimiento, órdenes del cirujano e identifica al anestesista y la anestesia utilizada. [2] [3]
El informe es utilizado por los profesionales de la salud que asisten inmediatamente a la recuperación posoperatoria del paciente y como base principal para las reclamaciones de reembolso por parte del cirujano, el equipo quirúrgico y el centro médico. [3] El paciente también tiene derecho al informe y a otros registros médicos , según las leyes de la mayoría de los estados estadounidenses y muchas otras jurisdicciones.
Los estándares de los informes operatorios los establecen la Asociación de Acreditación para Atención Médica Ambulatoria (AAAHC) y la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO).