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Vuelo 7100 de Manx2

El vuelo 7100 de Manx2 fue un vuelo comercial programado desde Belfast , Irlanda del Norte, a Cork , República de Irlanda. El 10 de febrero de 2011, el avión Fairchild Metro III que volaba la ruta con diez pasajeros y dos tripulantes a bordo se estrelló en su tercer intento de aterrizar en el aeropuerto de Cork en condiciones de niebla. Seis personas, incluidos los dos pilotos, murieron. Seis pasajeros sobrevivieron pero resultaron heridos, cuatro de ellos de gravedad. [1]

La Unidad de Investigación de Accidentes Aéreos publicó su informe final en enero de 2014. [2] [3] En él se afirmaba que la causa probable del accidente fue la pérdida de control durante un intento de aproximación frustrada por debajo de la altura de decisión en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC). [4] : 152  El informe mencionaba como factores contribuyentes la inadecuada combinación de tripulaciones de vuelo, la inadecuada formación y verificación de mando y la inadecuada supervisión de la operación chárter por parte del operador y del estado del operador. [4] : 148–151  [5]

Historia del vuelo

El vuelo 7100 tenía previsto despegar del aeropuerto de Belfast City a las 07:50  GMT y llegar al aeropuerto de Cork a las 09:00  IST . A bordo había una tripulación de dos personas y diez pasajeros. [6]

El avión llegó al aeropuerto de la ciudad de Belfast a las 07:15 después de un breve vuelo de posicionamiento desde el aeropuerto internacional de Belfast , y fue reabastecido para la ruta planificada de viaje a Cork y regreso. El vuelo especificó el aeropuerto de Waterford como aeropuerto alternativo para el sector a Cork. No se realizó ninguna segunda alternativa. El embarque del vuelo se retrasó debido a que ambos miembros de la tripulación estaban trabajando en los asientos de los pasajeros en la cabina; el embarque comenzó una vez que se completó esa tarea. Los pasajeros eligieron sus asientos al azar y la demostración de seguridad fue realizada por el copiloto. [4] : 9 

Los vectores de radar fueron proporcionados por Cork Approach a la pista recíproca 35, que la tripulación creyó que con el sol detrás del avión, podría facilitar la adquisición visual de la pista. [4] : 10 

En la bodega, la tripulación de vuelo solicitó las condiciones meteorológicas para Waterford, que estaban por debajo de los mínimos. La tripulación de vuelo nombró al aeropuerto de Shannon como su alternativa y solicitó las últimas condiciones meteorológicas; nuevamente, las condiciones meteorológicas allí estaban por debajo de los mínimos. Se le transmitió a la tripulación de vuelo la información meteorológica para Dublín, que también estaba por debajo de los mínimos. Cork Approach informó a la tripulación de vuelo sobre las condiciones meteorológicas en el aeropuerto de Kerry , que eran "buenas", con una visibilidad de 10 kilómetros (6,2 millas; 5,4 millas náuticas). [4] :  : 10 

La aproximación continuó más allá del OM, y el comandante se hizo cargo de la operación de las palancas de potencia. El descenso continuó por debajo del DH. Se produjo una reducción significativa de la potencia y un importante alabeo hacia la izquierda, justo por debajo de los 100 pies (30 m), y el comandante solicitó una tercera maniobra de aproximación frustrada, que el copiloto reconoció. Coincidiendo con la aplicación de la potencia de aproximación frustrada por parte del comandante, se perdió el control de la aeronave. La aeronave se inclinó hacia la izquierda y luego hacia la derecha más allá de la vertical, lo que hizo que la punta del ala derecha entrara en contacto con la pista. La aeronave continuó inclinada e impactó contra la pista invertida. La advertencia de pérdida sonó continuamente durante los últimos siete segundos de la grabación del CVR. [4] : 11 

A las 09:50:34, después de ambos impactos iniciales, la aeronave continuó invertida durante 189 metros (620 pies; 207 yardas) [7] [8] más y se detuvo en terreno blando a la derecha de la pista.

Durante este tiempo, el Transmisor Localizador de Emergencia (ELT) comenzó a sonar en la Torre de Control del Aeropuerto de Cork. [4] : 44  Se produjeron incendios posteriores al impacto en ambos motores y por una fuga de combustible del tanque de combustible exterior derecho. Los incendios fueron extinguidos por el Servicio de Bomberos del Aeródromo (AFS) antes de que alcanzaran el fuselaje. [4] : 53  [9] De los doce a bordo, seis personas resultaron fatalmente heridas [10] incluidos ambos pilotos. Cuatro de los sobrevivientes sufrieron heridas graves mientras que dos recibieron heridas leves y fueron descritos como heridos que caminaban. [11] [12] Un testigo dentro del edificio de la terminal del aeropuerto declaró que la niebla era tan espesa que no se podía ver el avión estrellado. [13] El servicio de bomberos del aeropuerto extinguió ambos incendios posteriores al impacto dentro de los diez minutos posteriores al accidente y comenzó a sacar a las víctimas de los restos. [4] : 192  Los heridos fueron llevados al Hospital Universitario de Cork para recibir tratamiento. [12]

Aeronave y tripulación

El avión destruido en el accidente era un biturbohélice Fairchild SA227-BC Metro III con matrícula española EC-ITP, c/n BC-789B, [14] [15] Era propiedad de un banco español y estaba arrendado a Líneas Aéreas de Andalucía, conocida como Air Lada, con sede en Sevilla , España. [4] : 8  El avión estaba subarrendado a Flightline SL, con sede en Barcelona , ​​España, y estaba en su certificado de operador aéreo (AOC). [4] : 8  Los billetes fueron vendidos por una empresa llamada Manx2 , que tenía su sede en la Isla de Man . [4] : 8  El avión tenía 19 años en el momento del accidente, [14] y había sido sometido a una revisión de mantenimiento en la semana anterior al accidente. [16]

El capitán era Jordi Sola López, de 31 años, de Barcelona. El primer oficial era Andrew John Cantle, de 27 años, de Sunderland, Inglaterra. [17] Ambos eran empleados de Air Lada. El capitán había registrado 1.800 horas en total, de las cuales 1.600 fueron en el Fairchild Metro III, pero solo 25 fueron como piloto al mando en la aeronave. El primer oficial había registrado 539 horas en total, de las cuales 289 fueron en el tipo de aeronave. Su emparejamiento en el vuelo se consideró inapropiado y altamente inusual debido a su falta compartida de experiencia total. Ambos pilotos estaban certificados para el sistema de aterrizaje por instrumentos CAT I ; sin embargo, ninguno de los pilotos estaba certificado para CAT II . [4] : 13–15 

Sola López había sido ascendido a capitán el 4 de febrero de 2011. Su primer vuelo al mando de la aeronave tuvo lugar el 6 de febrero de 2011, cuatro días antes del accidente. El capitán había volado a Cork 61 veces; sus cuadernos de bitácora nunca habían mostrado ninguna desviación. [4] : 14 

El primer oficial se había unido a otro operador español volando el Fairchild Metro III durante 270 horas antes de unirse a Air Lada. Según los libros de registro, posteriormente voló con capitanes de línea que no eran instructores. Acumuló 19 horas con Air Lada, pero nunca completó la verificación de línea a pesar de que se le había requerido que lo hiciera. [4] : 15 

Víctimas

La aeronave tenía una tripulación de dos personas y diez pasajeros. Ambos miembros de la tripulación y cuatro pasajeros resultaron heridos mortalmente. [18] [19] [20]

Investigación

La Unidad de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIU) abrió una investigación sobre el accidente. [8] Cuatro miembros del personal de la AAIU estuvieron en el lugar dentro de los 90 minutos posteriores al accidente. Completaron su inspección de los restos ese día. [12] La grabadora de voz de cabina (CVR) y la grabadora de datos de vuelo (FDR) se recuperaron de los restos. La AAIU en Dublín extrajo los datos de la FDR, [4] : 35  mientras que la CVR se envió a la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) del Reino Unido para su descarga. [21] [22] Hubo representantes acreditados en el equipo de la FAA y la NTSB de los Estados Unidos , [7] la Investigación de Incidentes y Accidentes de Aviación (AIAI) de Israel (como "Estado Titular del Certificado de Tipo"), la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil de España y la AAIB británica. [4] : 7 

Los restos fueron transportados a las instalaciones de investigación de la AAIU en Gormanston , en el condado de Meath , para permitir que los investigadores reconstruyeran el avión en la medida de lo posible. La AAIU entrevistó a los seis supervivientes. [7] [4] : 12 

En un informe preliminar, publicado en marzo de 2011, se afirmaba que el avión, pilotado por el copiloto, se había desviado del eje de la pista durante la aproximación final y que la tripulación decidió realizar una tercera maniobra de aproximación frustrada cuatro segundos antes del impacto. El avión se inclinó hacia la izquierda y hacia la derecha y el ala derecha impactó contra la pista. [23]

En febrero de 2012 se publicó una declaración provisional de acuerdo con los requisitos reglamentarios de la Unión Europea. [24] La inspección de los motores reveló que el motor derecho había estado desarrollando de manera constante hasta un cinco por ciento más de par que el motor izquierdo, como resultado de un sensor de presión y temperatura del aire de admisión del motor derecho defectuoso. El sensor defectuoso significaba que, además de entregar más par que el motor izquierdo, también respondería más rápidamente a los comandos para aumentar la potencia de la palanca de potencia del motor que el motor izquierdo. [24] La investigación también determinó que ambos motores estaban desarrollando potencia de aproximación en el momento del impacto, habiendo estado ambos por debajo de la potencia de ralentí de vuelo entre ocho y seis segundos antes del impacto. [24] Ocho segundos antes del impacto, el motor derecho alcanzó un mínimo de par cero mientras que el motor izquierdo alcanzó un par de -9 por ciento (lo que significa que la hélice izquierda estaba impulsando el motor en lugar de que el motor impulsara la hélice). La bocina de advertencia de pérdida de sustentación también sonó repetidamente en los siete segundos previos al impacto. [24]

Informe final

La AAIU publicó su informe final sobre el accidente en enero de 2014. La causa probable fue la pérdida de control durante un intento de aproximación frustrada por debajo de la altura de decisión en condiciones meteorológicas instrumentales . [4] : 152 

El informe final incluyó 54 hallazgos, encontró 9 factores contribuyentes y formuló 11 recomendaciones de seguridad. [4] : 148–152 

Operación de la aeronave accidentada

La ruta Belfast-Cork de Manx2 se operaba con el certificado de operador aéreo (AOC) de Flightline. Como tal, Flightline era responsable de controlar todos los asuntos operativos relacionados con ese servicio. En la práctica, muchas decisiones cotidianas las tomaba Manx2 en su oficina de la Isla de Man. Una de esas decisiones fue la de emparejar a López y Cantle para tripular el vuelo 7100 el 10 de febrero. La correcta adhesión a las normas de aviación europeas (EU-OPS) por parte del titular del AOC debería haber evitado esta inadecuada combinación de un capitán recién ascendido con un primer oficial relativamente inexperto. Se había producido porque Cantle fue reclutado para reemplazar al piloto que originalmente estaba asignado como primer oficial para el vuelo cuando no estuvo disponible. Flightline no estaba al tanto del cambio de personal. [4] : 127–130 

Problemas con el estado del operador

La investigación destacó la falta de revisión por parte del emisor del AOC, la autoridad de aviación española, la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), cuando en 2010 se le concedió a Flightline una variación de su AOC emitido inicialmente para añadir dos aeronaves Metro III. AESA afirmó que "no consideró que estuviera dentro de sus competencias buscar información organizativa y financiera adicional para garantizar que el operador tuviera los recursos adecuados para operar dos aeronaves adicionales". Sin embargo, se señaló que AESA había tenido conocimiento de que las dos aeronaves añadidas al AOC habían sido operadas anteriormente desde una base de la Isla de Man para el mismo vendedor de billetes bajo un AOC español en poder de una empresa llamada Eurocontinental Air, que habían suspendido debido a "problemas que surgieron en esa operación" y tras "una inspección de rampa ampliada" en la Isla de Man. Se señaló que AESA había informado a la investigación de que:

Por tanto, la investigación expresó su preocupación por el hecho de que "la autoridad reguladora del Estado del operador no identificó las deficiencias del operador, contribuyendo así a la causa del accidente". Señaló que, dado que el Reglamento (CE) 1008/2008 prohibía expresamente a los reguladores del Reino Unido e Irlanda ejercer cualquier función reguladora con respecto a la operación de aeronaves de otros Estados miembros dentro y entre sus territorios, ambos estaban obligados a confiar en la supervisión de España "para garantizar el cumplimiento de las cuestiones reglamentarias". Se concluyó que en la práctica "la evidencia muestra que dicha supervisión fue de alcance limitado y baja eficacia". En esta situación, se observó que el único control de las normas de seguridad había sido el programa SAFA de inspecciones en pista que, en este caso, no había identificado el alcance de las deficiencias sistémicas. Sin embargo, la investigación aceptó que "las inspecciones de SAFA son limitadas ... en lo que se puede lograr en la protección del sistema de aviación". También se observó que la supervisión de la operación por parte de la AESA exigida por el Reglamento (CE) 1008/2008 exigía que los Estados miembros que expidieran un AOC también asumieran la responsabilidad de la correspondiente licencia de explotación. Se concluyó que "no había pruebas de que España llevara a cabo dicha supervisión", aunque se observó que "el Reglamento no contiene ninguna disposición ni establece procedimientos sobre cómo debe llevarse a cabo la supervisión, en particular cuando las operaciones se llevan a cabo desde una base situada fuera de un Estado miembro" (en este caso, la Isla de Man). Por último, la investigación observó la participación del Comité de Seguridad Aérea de la UE en relación con el operador accidentado en los meses posteriores al accidente investigado y consideró que podría resultar útil ampliar el alcance de su competencia "como parte de la red de seguridad aérea de la UE". [4] : 138 

Pérdida del control

El registro técnico del vuelo indicó que el copiloto era el piloto a los mandos (PF) del vuelo. Las grabaciones del CVR y del ATC también indican que el copiloto era el piloto a los mandos durante el vuelo. Además, las lesiones sufridas por el copiloto en su mano derecha son consistentes con que estuviera manejando la aeronave en el momento del impacto. Como no había piloto automático ni director de vuelo instalado, el PF tuvo una gran carga de trabajo durante todo el vuelo. Esto fue especialmente así porque se realizaron tres aproximaciones con mal tiempo por debajo de los mínimos con dos intentos de aproximación frustrada. [4] : 107  Normalmente, el PF maneja tanto los controles de vuelo como los del motor de manera coordinada para lograr la trayectoria de vuelo requerida; el PNF lleva a cabo otras tareas, incluyendo monitorear la trayectoria de vuelo de la aeronave, las comunicaciones por radio y mantener el registro de vuelo. El CVR indica que el comandante (PNF) tomó el control de las palancas de potencia durante la aproximación final, acción que fue reconocida por el PF. Esto fue significativo, ya que ambas palancas de potencia fueron posteriormente retardadas por debajo del ralentí de vuelo, una acción que habría sido inesperada para el PF.

Los datos registrados muestran que el motor n.° 1 alcanzó un nivel mínimo de par de −9 % en el rango Beta, mientras que el motor n.° 2 alcanzó un mínimo de 0 %. Esta asimetría de empuje coincidió con el inicio de un giro hacia la izquierda (valor máximo registrado de 40 grados de inclinación). Es posible que el PF haya realizado una acción de control de la rueda hacia la derecha en respuesta al giro hacia la izquierda imprevisto. Sin embargo, sin los parámetros FDR de la posición de la rueda de control o de la superficie de control, los investigadores no pudieron determinar si se realizó tal acción. La aplicación posterior de potencia para iniciar la maniobra de aproximación frustrada, a aproximadamente 100 pies, coincidió con el inicio de un giro rápido hacia la derecha y la pérdida de control. El giro continuó a través de la vertical, la punta del ala derecha golpeó la pista y la aeronave se invirtió.

Tres factores principales contribuyeron a la pérdida de control: [4] : 107–108 

Factores contribuyentes

Los factores contribuyentes fueron: [4]

  1. Continuación de la aproximación más allá de la posición equivalente del marcador exterior sin los mínimos requeridos.
  2. Continuación del descenso por debajo de la altitud de decisión sin referencia visual adecuada.
  3. Funcionamiento descoordinado de las palancas de potencia y de los controles de vuelo.
  4. Operación en vuelo de las palancas de potencia por debajo del ralentí de vuelo.
  5. Una división de torque entre los motores que se volvió significativa cuando las palancas de potencia fueron operadas por debajo del ralentí de vuelo.
  6. Cansancio y fatiga por parte de los miembros de la tripulación de vuelo.
  7. Entrenamiento y verificación de mando inadecuados durante la actualización del mando del comandante.
  8. Emparejamiento inadecuado de miembros de la tripulación de vuelo.
  9. Supervisión inadecuada por parte del operador y estado del operador.

Recomendaciones de seguridad

El informe contenía once recomendaciones de seguridad. En él se pedía a la Dirección General de Movilidad y Transportes (DG MOVE) de la Comisión Europea y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) que revisaran la aplicación de las limitaciones de tiempo de vuelo para las tripulaciones de vuelo, que emitieran directrices sobre las aproximaciones instrumentales sucesivas en condiciones de vuelo intermedio que dieran lugar a una maniobra de aproximación frustrada, que revisaran el programa de estudios para el nombramiento de comandante de aeronave, que impidieran a los vendedores de billetes ejercer el control operativo de las compañías aéreas, que garantizaran que la concesión de variaciones del AOC siguiera siendo competencia de la compañía aérea, que mejoraran la supervisión de la seguridad y la eficacia de las inspecciones en pista, y que revisaran el ámbito de aplicación del Comité de Seguridad Aérea de la DG MOVE.

Se recomendó a la empresa titular de un AOC, Flightline, que revisara su política operativa de desvío inmediato tras un aterrizaje abortado debido al mal tiempo, y que implementara una formación adecuada para el personal responsable de la seguridad de vuelo y la prevención de accidentes. Se recomendó a la autoridad de aviación española, AESA, que revisara su supervisión de las compañías aéreas, en particular de aquellas que realizan operaciones remotas. [4] : 153–154 

Secuelas

El accidente provocó el cierre del aeropuerto durante más de 24 horas y el desvío de todos los vuelos. [25] [7] Como resultado del accidente, Manx2 rescindió su contrato con Flightline y suspendió su ruta Belfast City – Cork. [22] [26]

Martin McGuinness , el entonces viceprimer ministro de Irlanda del Norte , reveló que tenía la intención de viajar en el avión, pero que había cambiado sus planes de viaje. McGuinness tenía previsto viajar a Cork para hacer campaña en las próximas elecciones generales irlandesas , previstas para el 25 de febrero. [ cita requerida ]

En marzo de 2011, la EASA inició un procedimiento para suspender el AOC de Flightline [27]. Finalmente, el AOC no fue revocado, pero se establecieron restricciones que prohibían a Flightline operar Fairchild Metro III. [24]

En abril de 2011, el piloto Oliver Lee, que había volado anteriormente en los servicios Manx2 entre Belfast City y Cork, se suicidó. [28] Había dejado la aerolínea días antes del accidente para incorporarse a la aerolínea británica Jet2.com y era conocido por los viajeros frecuentes de la ruta. Al parecer, Lee sintió un sentimiento de culpa tras el accidente. [29]

El informe preliminar de la investigación indicó que la tripulación violó las normas de seguridad aérea en las tres aproximaciones al descender por debajo de la altura de decisión de 200 pies (61 m) antes de iniciar una aproximación frustrada . [30]

En diciembre de 2012, Manx2 cesó sus operaciones y la empresa fue liquidada. En enero de 2013, como resultado de una compra por parte de la gerencia , los activos de la empresa y todo el equipo de gestión se transfirieron a su sucesora, Citywing . [31] Citywing cesó posteriormente todas sus operaciones en marzo de 2017. [32] [33] [34]

Tras la publicación del informe final, los familiares de los afectados por el accidente, así como los heridos, anunciaron su intención de emprender acciones legales contra las tres empresas implicadas en el accidente. [35] [ Necesita actualización ] En junio de 2014 se celebró una investigación, [36] en la que un jurado dictó veredictos de muerte accidental para las seis víctimas. [37]

El 9 de febrero de 2015, el accidente apareció en el episodio "No Clear Options/Third Time Unlucky" de Mayday , que se conocía como Air Crash Investigation en el Reino Unido, Australia, Sudáfrica y Asia, [38] y Air Disasters en los Estados Unidos. El equipo de investigación del incidente se negó a cooperar con los creadores del programa por respeto a los sobrevivientes y las familias de las víctimas, aunque uno de los investigadores apareció en el programa. [39] En febrero de 2017, apareció en la entrega titulada "No Clear Options", la entrega 9 de la temporada 8 de Air Disasters, que se transmitió en el Smithsonian Channel de cable básico del Instituto Smithsoniano .

Véase también

Notas

  1. ^ El METAR vigente en el momento del accidente era: EICK 100930Z 08005KT 050V110 0300 R17/0375N R35/0350N FG BKN001 04/04 Q1010 NOSIG. [4]
Traducción: METAR para el aeropuerto de Cork, emitido el día 10 del mes a las 09:30  hora zulú . Viento de 080° a 5 nudos (9,3 km/h; 5,8 mph), variando de 050° a 110°. Visibilidad 300 metros (980 pies), alcance visual en la pista 17 de 375 metros (1230 pies) sin cambios significativos, alcance visual en la pista 35 de 350 metros (1150 pies) sin cambios significativos, niebla, nubes dispersas a 100 pies (30 m) sobre el nivel del suelo, temperatura 4 °C, punto de rocío 4 °C, QNH 1010  hPa , no se esperan cambios significativos.

Referencias

  1. ^ "Accidente aéreo en Cork: Dos pasajeros salen ilesos del desastre aéreo" Belfast Telegraph, 11 de febrero de 2011.
  2. ^ "El regulador español 'contribuyó al desplome de Cork'". RTÉ News . 28 de enero de 2014 . Consultado el 2 de enero de 2018 .
  3. ^ O'Carroll, Sinead (28 de enero de 2014). "El cansancio y la 'formación inadecuada' de la tripulación de vuelo son factores que influyeron en el accidente del aeropuerto de Cork" . Consultado el 2 de enero de 2018 .
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Lectura adicional

Enlaces externos