La administración intravítrea es una vía de administración de un fármaco u otra sustancia, en la que la sustancia se administra al humor vítreo del ojo. "Intravítreo" significa literalmente "dentro del ojo". Las inyecciones intravítreas se introdujeron por primera vez en 1911 cuando Ohm administró una inyección de aire en el humor vítreo para reparar un desprendimiento de retina. A mediados de la década de 1940, las inyecciones intravítreas se convirtieron en una forma estándar de administrar fármacos para tratar la endoftalmitis y la retinitis por citomegalovirus. [1]
Las inyecciones intravítreas se propusieron hace más de un siglo, pero el número de ellas se mantuvo relativamente bajo hasta mediados de la década de 2000. Hasta 2001, las inyecciones intravítreas se utilizaban principalmente para tratar la oftalmitis terminal. El número de inyecciones intravítreas se mantuvo bastante constante, alrededor de 4.500 inyecciones por año en Estados Unidos. [2] El número de inyecciones se triplicó a 15.000 en 2002, cuando las inyecciones de triamcinolona se utilizaron por primera vez para tratar el edema macular diabético. [2] [3] Este uso continuó impulsando un aumento a 83.000 inyecciones en 2004. [2] En 2005, las inyecciones intravítreas de bevacizumab y ranibizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda provocaron un aumento en las inyecciones a 252.000. [2] En 2008, se realizaron más de 1 millón de inyecciones intravítreas. Esta cifra se duplicó a 2 millones sólo tres años después, en 2011, cuando otra inyección intravítrea anti-VEGF, aflibercept, estuvo disponible para el tratamiento de la DMAE húmeda. [2] Las inyecciones intravítreas alcanzaron un máximo histórico en 2016, alcanzando más de 5,9 millones de inyecciones en los EE. UU. [1]
La razón más común por la que se utilizan las inyecciones intravítreas es para administrar terapias antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE) y la retinopatía diabética . Ambas condiciones causan daño a la retina y provocan la pérdida de la visión. Hay tres medicamentos anti-VEGF ampliamente utilizados para tratar estas afecciones: ranibizumab (Lucentis®; Genentech), bevacizumab (Avastin®; Genentech) y aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). Bevacizumab no ha sido aprobado por la FDA para tratar la DMAE húmeda; sin embargo, en los EE. UU. es la terapia anti-VEGF de primera línea para más de la mitad de los oftalmólogos debido a su eficacia y su costo drásticamente menor. [4] Estos tres medicamentos se unen a las moléculas de VEGF impidiendo que se unan a los receptores de VEGF en la superficie de las células endoteliales, deteniendo así la angiogénesis anormal que causa la DMAE húmeda. Estas tres terapias han mejorado enormemente los resultados para los pacientes que tenían opciones de tratamiento limitadas antes de su invención pero que deben administrarse mediante inyección intravítrea.
Los esteroides se pueden administrar mediante inyección intravítrea para tratar el edema macular diabético y vasculo-oclusivo , la degeneración macular exudativa, el edema macular cistoide pseudofáquico y la uveítis posterior . Los esteroides comunes que se usan para tratar estas afecciones incluyen dexametasona y acetónido de triamcinolona (Triescencia, Alcon Laboratories, Inc.). Los implantes de esteroides, como el implante de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc.), se utilizan para el tratamiento a largo plazo del edema macular. Ambos esteroides funcionan modulando las citoquinas inflamatorias. [5]
La endoftalmitis , o una infección bacteriana dentro del ojo que causa inflamación de la esclerótica, es una de las complicaciones más graves debidas a las inyecciones intravítreas. Se ha informado que la incidencia de endoftalmitis después de la inyección intravítrea por paciente oscila entre 0,019 y 1,6%. [6] La endoftalmitis también puede provocar una secreción blanca o amarilla dentro del párpado y una córnea blanca y turbia. Se puede desarrollar una capa de glóbulos blancos llamada hipopión entre el iris y la córnea. La endoftalmitis se considera una emergencia oftalmológica y requiere tratamiento inmediato en muchos casos. Se trata con inyecciones de antibióticos y compuestos antifúngicos según corresponda. En casos graves, puede ser necesaria una vitrectomía o extirpación del humor vítreo para eliminar quirúrgicamente los restos infecciosos. [7]
Otra complicación de la administración de medicamentos intravítreos es la inflamación. La inflamación intraocular es una de las principales causas de dolor temporal y pérdida de visión después de una inyección intravítrea. La inflamación severa puede causar daño permanente al ojo. El riesgo de inflamación varía según el fármaco específico que se administre. Un ensayo clínico de ranibizumab para la degeneración macular relacionada con la edad administrado por vía intravítrea informó tasas de inflamación intraocular entre 1,4% y 2,9%. Bevacizumab, otro medicamento con el mismo fin, tuvo una incidencia de entre el 0,09% y el 0,4%. [6]
El desprendimiento de retina regmatógeno, cuando la retina se rompe permitiendo que el líquido vítreo se filtre hacia el espacio subretiniano, como resultado de una inyección intravítrea, es poco común y ocurre como máximo en el 0,67% de las personas. [6] Este líquido puede hacer que los tejidos sensoriales se desprendan de la retina, perdiendo así su fuente de nutrición y matando lentamente las células. [8]
La hemorragia subconjuntival es el tipo más común de hemorragia después de una inyección intravítrea con una incidencia reportada de casi el 10% de las inyecciones. Las personas que toman aspirina pueden tener un mayor riesgo de sufrir hemorragia después de una inyección intravítrea. La hemorragia coroidea y la hemorragia subretiniana son menos comunes que la hemorragia subconjuntival, pero se ha informado que ambas ocurren después de una inyección intravítrea. [6]
Al menos un estudio ha observado que hasta el 8,6% de las inyecciones intravítreas pueden administrarse en el ojo incorrecto. Los factores identificados por Mimouni et al. en 2020, lo que puede llevar a que una persona identifique el ojo equivocado para la autoadministración incluye el tiempo transcurrido desde la última inyección y las inyecciones anteriores en ambos ojos. [9]
Los tratamientos administrados mediante inyección intravítrea no son curas y, por lo tanto, son necesarias inyecciones repetidas para controlar las afecciones. Por ejemplo, las terapias anti-VEGF deben inyectarse mensualmente o cada dos meses durante el resto de sus vidas para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad. Un creciente conjunto de pruebas ha demostrado que las inyecciones intravítreas repetidas tienen sus propios riesgos y complicaciones aumentados.
Se espera un aumento de 3 veces en la presión intraocular después de una inyección intravítrea y generalmente solo dura unos minutos. [10] Los estudios han demostrado un mayor riesgo de presión intraocular elevada sostenida debido a inyecciones intravítreas repetidas. [6] La presión intraocular elevada provoca daño tisular, así es como el glaucoma daña el ojo. Se han postulado muchas teorías sobre por qué esto sucede, sin embargo, muchas se centran en el efecto del trauma ocular repetido. El riesgo de presión intraocular elevada es tan grande que se recomienda que los médicos controlen la presión intraocular antes y después de la inyección intravítrea. [11] Los investigadores de Mount Sinai han desarrollado un método para medir el daño a la retina causado por una inyección intravítrea a largo plazo utilizando angiografía por tomografía de coherencia óptima (OCTA). OCTA captura el movimiento de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos de forma no invasiva, lo que permite a los investigadores medir el flujo sanguíneo en la mácula y el nervio óptico. A partir de estos datos pudieron mostrar áreas de daño acumulativo.
En 2004, con el auge de las inyecciones intravítreas, un grupo de expertos estableció las primeras pautas generales para la administración de inyecciones intravítreas. Hasta una actualización en 2014, estas eran pautas de consenso en los EE. UU. En 2014, un panel de 16 profesionales de la salud con experiencia en diferentes aspectos de la inyección revisó y revisó las pautas originales. Juntos publicaron áreas de acuerdo general, áreas sin un consenso claro y recomendaron una secuencia de pasos para la inyección intravítrea. [11]
El uso de un espéculo palpebral ya no es imprescindible. Ahora se puede utilizar un espéculo palpebral, una retracción manual del párpado o una maniobra similar para mantener los párpados apartados durante el procedimiento.
Se abandonó el fuerte consenso de 2004 de que la pupila debería dilatarse de forma rutinaria para examinar el segmento posterior del ojo después de la inyección. Algunos de los panelistas de 2014 no dilataron la pupila para las inyecciones de rutina, mientras que otros consideraron que este examen era muy importante. Como no se alcanzó consenso, esta recomendación se eliminó de la guía de 2014.
En 2004, el comité no llegó a un consenso sobre el uso rutinario de antibióticos antes, peri o después de la inyección. Desde entonces, ha surgido evidencia que sugiere que los antibióticos periinyección no reducen significativamente el riesgo de infección posterior a la inyección y la administración periódica durante varios días de antibióticos oftálmicos tópicos facilita la colonización de bacterias resistentes a los medicamentos. [12] [13] [14] [15] [16] [17] Por estas razones, en 2014 el comité decidió no recomendar antibióticos de rutina.
Las nuevas directrices incluyen el lavado de manos y el uso de guantes de acuerdo con la práctica médica moderna de precauciones universales. Aunque el comité acordó el uso de guantes, algunos panelistas citaron estudios que no muestran ningún impacto del uso de guantes en la tasa de endoftalmitis. [12] [15]
En 2004 no se abordó el tema de la contaminación por gotitas. Desde entonces, ha salido a la luz nueva evidencia que muestra que las especies estreptocócicas causan un número desproporcionado de casos de endoftalmitis post-inyección intravítrea en comparación con otras formas de cirugía ocular. [18] [19] Esto probablemente se debe a la contaminación por gotitas en aerosol provenientes de la boca de los médicos o de los pacientes. [20] Las pautas de 2014 se actualizaron para abordar estos hallazgos y recomiendan que tanto los médicos como los pacientes usen máscaras faciales durante el procedimiento.
Las nuevas directrices recomiendan controlar la presión intraocular tanto antes como después de la inyección. Esta recomendación surgió de nueva evidencia que muestra que la administración intravítrea rutinaria de terapias anti-VEGF puede aumentar la presión intraocular durante un período de tiempo sostenido. [21]
Las directrices de 2014 abordaron las inyecciones bilaterales realizadas en la misma visita. El comité recomendó tratar cada ojo como un procedimiento separado y utilizar diferentes lotes de medicamento siempre que sea posible. El panel no pudo respaldar el uso de paños estériles en el procedimiento ya que los estudios retrospectivos no mostraron un aumento en la tasa de endoftalmitis en las inyecciones realizadas sin paños. [22]
Las inyecciones intravítreas han mejorado enormemente los resultados para los pacientes con enfermedades de la retina; sin embargo, el riesgo y la carga para el paciente asociados con las inyecciones repetidas ha llevado a los investigadores a buscar métodos de aplicación menos invasivos. Ha habido un énfasis significativo en encontrar métodos para administrar tratamientos tópicos durante los últimos 50 años. [23] Esta investigación ha atraído más atención gracias al aumento de las inyecciones intravítreas y la creciente evidencia que vincula las inyecciones repetidas con eventos adversos.