La amenorrea de la lactancia , también llamada infertilidad posparto , es la infertilidad posnatal temporal que ocurre cuando una mujer está amenorreica (no está menstruando) y amamanta completamente .
La lactancia materna retrasa la reanudación de los ciclos ováricos normales al alterar el patrón de liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el hipotálamo y, por lo tanto, de la hormona luteinizante (LH) desde la pituitaria . [1] Las concentraciones plasmáticas de la hormona folículo estimulante (FSH) durante la lactancia son suficientes para inducir el crecimiento folicular, pero la señal pulsátil inadecuada de LH da como resultado una producción reducida de estradiol por estos folículos. [1] Cuando el crecimiento folicular y la secreción de estradiol aumentan hasta la normalidad, la lactancia impide la generación de un pico preovulatorio normal de LH y los folículos no se rompen o se vuelven atrésicos o quísticos. Solo cuando la lactancia disminuye lo suficiente como para permitir que se produzca la generación de un pico preovulatorio normal de LH, se producirá la ovulación con la formación de un cuerpo lúteo de normalidad variable. Por lo tanto, la lactancia retrasa la reanudación de la ciclicidad ovárica normal al interrumpir, pero no inhibir totalmente, el patrón normal de liberación de GnRH por el hipotálamo. El mecanismo de interrupción de la liberación de GnRH sigue siendo desconocido. [1]
En las mujeres, la hiperprolactinemia suele estar asociada a la amenorrea, una afección que se asemeja a la situación fisiológica durante la lactancia (amenorrea de la lactancia). La detección mecánica de la succión aumenta los niveles de prolactina en el cuerpo para aumentar la síntesis de leche. El exceso de prolactina puede inhibir el ciclo menstrual directamente, por un efecto supresor sobre el ovario, o indirectamente, al disminuir la liberación de GnRH. [2]
La intensidad de la succión se correlaciona directamente con la duración del período de amenorrea después del parto. La intensidad de la succión tiene varios componentes dinámicos: frecuencia de succión, duración del episodio de succión y duración de la succión en un período de 24 horas. [3] No está claro cuál de estos juega el papel más crítico en el mantenimiento de la amenorrea. La intensidad de la succión es muy variable entre las poblaciones. Los estudios de mujeres estadounidenses y escocesas muestran que al menos seis episodios por día y 60 minutos de succión en un período de 24 horas normalmente mantendrán la amenorrea. Estudios concurrentes de mujeres !Kung en Botswana y mujeres Gainj en Papua Nueva Guinea han demostrado que episodios de succión muy frecuentes y muy cortos de alrededor de 3 minutos, 40 a 50 veces por día se correlacionan con una amenorrea típica de hasta dos años después del parto. [4]
Cuando un bebé succiona, los receptores sensoriales del pezón envían una señal a la glándula pituitaria anterior en el cerebro, que secreta prolactina y oxitocina . La prolactina y la oxitocina desencadenan la liberación (bajada) de la leche y su eyección del pezón en un ciclo de retroalimentación positiva. [4] Anteriormente se pensaba que la hormona prolactina, que es liberada por la pituitaria anterior en respuesta a la estimulación nerviosa directa de la succión, era responsable de crear las vías hormonales necesarias para mantener la amenorrea. Ahora, sin embargo, parece que esta relación es de correlación y no de causalidad, ya que los niveles de prolactina en el plasma sanguíneo son simplemente un indicador de la frecuencia de succión. [4] La succión y la posterior liberación de prolactina no son directamente responsables de la infecundidad posparto. Más bien, es un mecanismo que aumenta la producción de leche, lo que aumenta el costo metabólico de la lactancia materna para las madres, lo que contribuye a la infecundidad sostenida. [5]
La succión como indicador indirecto de infecundidad en lugar de un factor causal hormonal directo está respaldada por estudios que contrastan la hipótesis de intensidad de la lactancia, que dice que una lactancia materna más intensa (prolongada, frecuente) resultará en un período más largo de amenorrea de la lactancia, y el modelo de carga metabólica, que postula que la disponibilidad de energía materna será el factor principal que determine la amenorrea posparto y el momento del retorno de la función ovárica. [6]
La función ovárica posparto y el retorno de la fecundidad dependen en gran medida de la disponibilidad energética materna. Esto se debe a los costos metabólicos relativamente constantes de la producción de leche en las distintas poblaciones, que fluctúan ligeramente pero representan un costo significativo para la madre. [6] La hipótesis de la carga metabólica establece que las mujeres con más energía disponible o recursos calóricos/metabólicos probablemente reanudarán la función ovárica antes, porque la lactancia materna representa una carga proporcionalmente menor en su función metabólica general. Las mujeres con menos energía disponible experimentan una carga proporcionalmente mayor debido a la lactancia materna y, por lo tanto, tienen menos energía metabólica excedente para invertir en la reproducción continua. Por lo tanto, el modelo de carga metabólica es coherente con la hipótesis de intensidad de la lactancia, ya que una lactancia más intensa aumenta la carga metabólica relativa de la lactancia materna en la madre. También tiene en cuenta el suministro de energía general de la madre para determinar si tiene suficientes recursos calóricos/metabólicos disponibles para hacer posible la reproducción. Si el suministro neto de energía es lo suficientemente alto, una mujer reanudará el ciclo ovárico antes a pesar de seguir amamantando al bebé actual. [6]
La amenorrea en sí no es necesariamente un indicador de infecundidad, ya que el retorno del ciclo ovárico es un proceso gradual y la fecundidad completa puede ocurrir antes o después de la primera menstruación posparto. Además, el manchado o la aparición de la primera menstruación posparto puede ser el resultado de la supresión de los loquios o de la estrógeno y no de la ovulación real. [4] La amenorrea de la lactancia ha evolucionado como un mecanismo para preservar la salud de la madre. Este período de infecundidad permite a la madre concentrar su energía en la lactancia materna, así como dar tiempo a su cuerpo para sanar entre partos. La frecuencia y la duración de las tomas determinan cuánto tiempo la madre seguirá siendo infecunda durante la lactancia. Sin embargo, existen variaciones entre las diferentes culturas. Las sociedades turkana, gainj y quechua amamantan a demanda hasta que el niño tiene alrededor de 2 años. Sin embargo, el momento de retorno de la ovulación para estas mujeres es variado. Debido a esto, los intervalos entre partos varían entre estas tres sociedades. [7]
El retorno de la menstruación después del parto varía ampliamente entre las mujeres, pero no significa necesariamente que la mujer haya comenzado a ovular nuevamente. El primer ciclo ovulatorio posparto puede ocurrir antes de la primera menstruación después del parto o durante los ciclos posteriores. [4] Se ha observado una fuerte relación entre la cantidad de succión y el efecto anticonceptivo, de modo que la combinación de la alimentación a demanda en lugar de según un horario y la alimentación solo con leche materna en lugar de complementar la dieta con otros alimentos extenderá en gran medida el período de anticoncepción efectiva. [8] De hecho, se encontró que entre los huteritas, los episodios más frecuentes de lactancia, además del mantenimiento de la alimentación durante las horas nocturnas, llevaron a una amenorrea de la lactancia más prolongada. [9] Un estudio adicional que hace referencia a este fenómeno de manera transcultural se completó en los Emiratos Árabes Unidos (EAU) y tiene hallazgos similares. Las madres que amamantaron exclusivamente durante más tiempo mostraron un período más largo de amenorrea de la lactancia, que varió de un promedio de 5,3 meses en madres que amamantaron exclusivamente durante solo dos meses a un promedio de 9,6 meses en madres que lo hicieron durante seis meses. [10] Otro factor que se demostró que afectaba la duración de la amenorrea era la edad de la madre. Cuanto mayor era la mujer, más largo era el período de amenorrea de la lactancia que mostraba. El mismo aumento de duración se encontró en mujeres multíparas en comparación con primíparas . [10] Con respecto al uso de la lactancia materna como forma de anticoncepción, la mayoría de las mujeres que no amamantan reanudarán el ciclo menstrual regular dentro de 1,5 a 2 meses después del parto . [4] Además, cuanto más se acerque el comportamiento de una mujer a los Siete Estándares (ver más abajo) de la lactancia materna ecológica, más tarde (en promedio) volverán sus ciclos. En general, existen muchos factores, como la frecuencia de la lactancia, la edad de la madre, la paridad y la introducción de alimentos complementarios en la dieta del bebé, entre otros, que pueden influir en el retorno de la fecundidad después del embarazo y el parto, y por lo tanto, los beneficios anticonceptivos de la amenorrea de la lactancia no siempre son confiables, pero son evidentes y variables entre las mujeres. Las parejas que desean un intervalo de 18 a 30 meses entre los hijos a menudo pueden lograrlo mediante la lactancia materna únicamente, [11] aunque este no es un método infalible ya que el retorno de la menstruación es impredecible y la concepción puede ocurrir en las semanas anteriores a la primera menstruación.
Aunque el primer ciclo posparto a veces es anovulatorio (reduciendo la probabilidad de quedar embarazada nuevamente antes de tener un período posparto), los ciclos posteriores casi siempre son ovulatorios y, por lo tanto, deben considerarse fértiles. En las mujeres que amamantan exclusivamente, la ovulación tiende a regresar después de su primera menstruación, después del período de 56 días posparto. Complementar la ingesta nutricional puede conducir a un retorno más temprano de la menstruación y la ovulación que la lactancia materna exclusiva. [12] Se demostró que amamantar con mayor frecuencia durante un período más corto es más exitoso para prolongar la amenorrea que amamantar por más tiempo pero con menos frecuencia. Se demostró que continuar con la lactancia materna, mientras se introducen sólidos después de los 6 meses, hasta los 12 meses tiene una tasa de eficiencia del 92,6 al 96,3 por ciento en la prevención del embarazo. [13] Debido a esto, algunas mujeres encuentran que la lactancia materna interfiere con la fertilidad incluso después de que se haya reanudado la ovulación.
Los siete estándares: Fase 1 de la lactancia materna ecológica
La fase 1 es el momento de la lactancia materna exclusiva y, por lo tanto, suele durar entre seis y ocho meses. [11]
Para las mujeres que siguen las sugerencias y cumplen los criterios (enumerados a continuación), el método de amenorrea de la lactancia ( LAM ) tiene una eficacia >98% durante los primeros seis meses posparto. [14] [15]
Si no se combina con anticonceptivos de barrera, espermicidas, anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos, la Iglesia Católica Romana puede considerar el LAM como una planificación familiar natural . [18] [19]
El uso del método de amenorrea de la lactancia (MELA) se puede observar en todo el mundo. Se utiliza en muchas sociedades diferentes en distintos grados. El MELA se puede utilizar solo o en combinación con otros métodos. Existen múltiples ejemplos de uso del MELA en estudios realizados sobre métodos anticonceptivos posparto en varios países y áreas del mundo. Además, la conexión entre el uso del MELA y la nutrición y la salud infantil se ha examinado en diferentes contextos. Más allá de los factores fisiológicos que influyen en la amenorrea de la lactancia, las diferencias interculturales pueden ayudar a explicar muchas de las variaciones en la amenorrea de la lactancia. [20]
En Turquía, la exploración del LAM ha puesto de manifiesto una clara falta de conocimientos sobre la relación entre la amenorrea de la lactancia y la anticoncepción. [21] Sin embargo, estos hallazgos contrastan con el hecho de que las madres demostraron un deseo de aprender sobre el LAM como método anticonceptivo. Esta falta de conocimientos no es necesariamente evidente en otras partes del mundo, como se ejemplifica en el sudeste de Hungría con el uso de anticonceptivos posparto. [22] Existe un desequilibrio en el uso de métodos anticonceptivos posparto. El LAM representa casi el doble del uso de otros métodos anticonceptivos. Uno de los principales factores que influyen en la elección de anticonceptivos en esta área es el nivel de educación. Un mayor nivel de educación se correlaciona con una mayor probabilidad de utilizar métodos anticonceptivos eficaces en lugar del LAM.
La nutrición y la salud tanto de la madre como del bebé están relacionadas con el uso del MELA en la comunidad internacional. Al promover el MELA, la lactancia materna exclusiva para el bebé adquiere mayor importancia para que el MELA sea lo más eficaz posible. En Egipto, se ha demostrado que esto combate las malas prácticas nutricionales de las madres. Para asegurarse de que los bebés reciben leche materna totalmente enriquecedora, las madres deben tomar en serio sus propias prácticas nutricionales, lo que conduce a una mejora general de la nutrición. [23] Una zona de Kenia proporciona además evidencia de que existe un vínculo sustancial entre la nutrición adecuada y el MELA, específicamente en los bebés. [24] Este uso exclusivo de la lactancia materna tiene un impacto positivo en la prevención del embarazo, así como en la reducción de la mortalidad infantil. La promoción del MELA ha demostrado un aumento de la lactancia materna en general, lo que resulta en mejores perspectivas de supervivencia para los bebés.