Las Iniciativas de Salud Global ( GHI ) son iniciativas humanitarias que recaudan y desembolsan fondos adicionales para enfermedades infecciosas (como el SIDA , la tuberculosis y la malaria ) para inmunizaciones y para fortalecer los sistemas de salud en los países en desarrollo. Los GHI clasifican un tipo de iniciativa global, que se define como un esfuerzo organizado que integra la participación de organizaciones, individuos y partes interesadas de todo el mundo para abordar un problema global (es decir, cambio climático, derechos humanos, etc.). [1]
La Iniciativa de Salud Global inicial fue lanzada por Kofi Annan en la reunión anual del Foro Económico Mundial en 2002. Annan afirmó que la misión del GHI era involucrar a las empresas en asociaciones público-privadas para abordar el VIH/SIDA , la tuberculosis , la malaria y los sistemas de salud . [ cita necesaria ]
Ejemplos de GHI son el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial) y el [ cita requerida ] del Banco Mundial.
PEPFAR – una iniciativa establecida en 2003 por la Administración Bush – y PEPFAR II (sucesor de PEPFAR en 2009 bajo la Administración Obama [2] ) son acuerdos bilaterales entre los Estados Unidos y un receptor de su ayuda al desarrollo para el VIH/SIDA – típicamente un acuerdo internacional organización no gubernamental ONGI o el gobierno de un país receptor. El Fondo Mundial , establecido en 2002, y la Alianza GAVI , lanzada en 2000, son asociaciones público-privadas que recaudan y desembolsan fondos para tratar el SIDA, la tuberculosis y la malaria, y para inmunización y vacunas. El Banco Mundial es una institución financiera internacional . Es la mayor fuente de financiación para el VIH/SIDA dentro del sistema de las Naciones Unidas y tiene una cartera de programas sobre el VIH/SIDA que se remonta a 1989. [3] En 2000, el Banco lanzó la primera fase de su respuesta al VIH/SIDA en África subsahariana: el programa multinacional sobre el SIDA (MAP). Esto llegó a su fin en 2006, cuando entró en vigor una segunda fase: la Agenda de Acción 2007-2011. [4]
En términos de su estructura institucional, las GHI tienen poco en común entre sí. En términos de su función –específicamente su capacidad para recaudar y desembolsar fondos, proporcionar recursos y coordinar y/o implementar el control de enfermedades en múltiples países– las GHI comparten algunos puntos en común, incluso si los mecanismos a través de los cuales se realiza cada una de estas funciones son diferentes. [5]
El seguimiento de la financiación procedente de las GHI plantea desafíos. [7] Sin embargo, es posible determinar los montos de financiación que las GHI comprometen y desembolsan a partir de fuentes como la base de datos en línea CRS de la OCDE, así como de los datos proporcionados por las GHI individuales (Figura 1).
Desde 1989, el Banco Mundial ha comprometido aproximadamente 4.200 millones de dólares en préstamos y créditos para programas y ha desembolsado 3.100 millones de dólares. De este total, el MAP del Banco ha comprometido 1.900 millones de dólares desde 2000. A través de contribuciones bilaterales a programas de VIH/SIDA y tuberculosis y donaciones al Fondo Mundial, PEPFAR ha donado aproximadamente 25.600 millones de dólares desde 2003. En julio de 2008, el Senado de los EE.UU. -autorizó otros 48 mil millones de dólares en cinco años para PEPFAR II, de los cuales se solicitaron 6,7 mil millones de dólares para el año fiscal 2010. Durante el período 2001-2010, los donantes prometieron 21,1 mil millones de dólares al Fondo Mundial, de los cuales 15,8 mil millones de dólares se los donantes al Fondo han pagado. Gavi ha aprobado 3.700 millones de dólares para el período 2000-2015 [8]
La cantidad de prioridad política otorgada a las Iniciativas de Salud Global varía entre los poderes gobernantes nacionales e internacionales. Aunque la evidencia muestra que existe una desigualdad entre la asignación de recursos para iniciativas relacionadas con temas como la inmunización infantil, el VIH/SIDA y la planificación familiar en comparación con iniciativas para trastornos de alta carga como la desnutrición y la neumonía, se desconoce la fuente de esta variación debido a a la falta de investigaciones sistemáticas sobre este tema. La prioridad política global se define como el grado en que los líderes políticos nacionales e internacionales abordan un tema de interés internacional a través del apoyo en forma de capital humano, tecnología y/o finanzas para ayudar en los esfuerzos por resolver el problema. La prioridad política global se demuestra a través de líderes nacionales e internacionales que expresan una preocupación sostenida tanto en privado como en público, sistemas políticos y organizaciones que promulgan políticas para ayudar a aliviar el problema, y agencias nacionales e internacionales que proporcionan niveles de recursos que reflejan la gravedad de la crisis en cuestión. [1]
La cantidad de atención que recibe una determinada iniciativa global depende considerablemente del poder y la autoridad de los actores relacionados con el tema, el poder y el impacto de las ideas que definen y describen el tema, el poder de los contextos políticos que enmarcan los entornos en los que operan los actores para abordar el problema, así como el peso y el poder de las características del problema que indican su gravedad (es decir, indicadores estadísticos, métricas de gravedad, eficacia de las intervenciones propuestas, etc.). Factores como la mensurabilidad objetiva, la escalabilidad del problema y las intervenciones propuestas, la capacidad de rastrear y monitorear el progreso, el riesgo de daño percibido, así como la simplicidad y asequibilidad de las soluciones propuestas, contribuyen al grado en que una iniciativa global determinada probablemente reciba apoyo político. atención. [1]
Sin embargo, los estudios de caso han demostrado que la probabilidad de que las iniciativas globales atraigan la atención pública y política no se limita a los factores antes mencionados. Por ejemplo, las iniciativas relativas a la erradicación de la polio siguen recibiendo recursos sustanciales a pesar de la carga mundial de morbilidad relativamente pequeña en comparación con enfermedades crónicas como el cáncer, los trastornos cardiovasculares, la diabetes y algunas enfermedades transmisibles como la neumonía, que comparativamente atraen menos recursos mundiales independientemente de su importancia. de las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con dichas enfermedades. Estos casos resaltan la necesidad de métodos de investigación extensos y medidas de evaluación para evaluar los pesos causales relativos de los factores utilizados para determinar cómo se atribuye la prioridad política global a las iniciativas de salud global. Los debates existentes también atribuyen factores como las crecientes influencias de la globalización económica, las organizaciones internacionales y los actores económicos con poca o ninguna competencia sanitaria previa como cada uno de los cuales contribuye a la evolución de la gobernanza sanitaria mundial. [1] [9]
Hay mucha discusión sobre hasta qué punto el volumen de estos fondos adicionales crea múltiples efectos que impactan positiva y/o negativamente tanto en los sistemas de salud como en los resultados de salud para enfermedades específicas. Evaluar el impacto directo de las GHI en enfermedades y sistemas de salud específicos plantea desafíos relacionados con la cuestión de atribuir efectos particulares a las GHI individuales. [10] Como tal, una respuesta común en las evaluaciones de GHI es reconocer las limitaciones inherentes al establecimiento de cadenas causales en lo que es un entorno de salud pública altamente complejo, y basar las conclusiones en declaraciones de adecuación resultantes de tendencias que demuestran un crecimiento sustancial en el proceso y indicadores de impacto. [10]
Sin embargo, la literatura existente sostiene que este enfoque hacia la evaluación de las GHI puede dar lugar inadvertidamente a pasar por alto el impacto de los determinantes sociales en una enfermedad, ya que es menos probable que los implementadores y evaluadores aborden la complejidad de una enfermedad dentro del ámbito social, político, cultural y ambiental más amplio. sistema. Incluso si un GHI se evalúa eficazmente (tal vez mostrando una disminución en la prevalencia de la enfermedad), el desafío sigue siendo analizar exhaustivamente los impactos a largo plazo del GHI abordando las causas sociales, políticas o ambientales profundas de la enfermedad. En consecuencia, los debates existentes sugieren que los GHI deberían preocuparse menos por la erradicación de enfermedades específicas y, en cambio, deberían centrarse principalmente en factores (como las condiciones de vida básicas, el saneamiento y el acceso a alimentos nutritivos) que son esenciales para implementar un programa de salud sostenible. [11]
Un pequeño número de instituciones han dado forma, y siguen dando forma, a la investigación sobre las GHI. En 2003, los investigadores de Abt Associates idearon un marco influyente para comprender los efectos del Fondo Mundial en todo el sistema, que ha servido de base para muchas investigaciones posteriores, incluidos sus propios estudios sobre los efectos del Fondo Mundial en todo el sistema en Benin, Etiopía, Georgia y Malawi. – a menudo denominados estudios 'SWEF'. [12]
Abt continúa apoyando la investigación en curso sobre los efectos de los GHI en varios países. El Centro para el Desarrollo Global , con sede en Washington , también ha sido muy activo en su análisis de las GHI, en particular la financiación del PEPFAR. Con centros en Londres y Dublín, la Red de Iniciativas de Salud Global (GHIN) ha estado coordinando y apoyando investigaciones en 22 países sobre los efectos de las GHI en los sistemas de salud existentes. [ cita necesaria ]
El conocimiento de los efectos de las GHI en enfermedades específicas y en los sistemas de salud proviene de múltiples fuentes. Los estudios longitudinales permiten a los investigadores establecer datos de referencia y luego rastrear y comparar los efectos de GHI en el control de enfermedades o los sistemas de salud de los países a lo largo del tiempo. Además de los estudios SWEF de Abt Associates, otros primeros ejemplos de este tipo de análisis fueron los estudios de tres años de duración en varios países del Fondo Mundial en Mozambique, Tanzania, Uganda y Zambia. [13] En 2009, se publicaron los resultados de investigaciones de seguimiento realizadas en Kirguistán, Perú y Ucrania que buscaban identificar los efectos del Fondo Mundial en la salud a nivel nacional y subnacional. [ cita necesaria ]
A diferencia de los estudios longitudinales, los análisis de las GHI en varios países pueden proporcionar una "instantánea" de los efectos de las GHI, pero a menudo están limitados por "cronogramas agresivos". [14] El Consorcio Académico Maximizando Sinergias Positivas, por ejemplo, informó en 2009 sobre los efectos del Fondo Mundial y PEPFAR en el control de enfermedades y los sistemas de salud, basándose en datos de 20 países. [15] La mayoría de las evaluaciones de GHI –tanto encargadas internamente como externamente– se basan en este tipo de análisis a corto plazo e, inevitablemente, a menudo existe un equilibrio entre la profundidad y la amplitud de los informes.
La síntesis de datos de múltiples fuentes es un recurso invaluable para entender los efectos de las GHI. Los primeros estudios de síntesis incluyen una síntesis de 2004 de los hallazgos sobre los efectos del Fondo Mundial en cuatro países [16] realizada por investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (LSHTM), un estudio de 2005 de McKinsey & Company [17] y una evaluación de las ventajas comparativas de los programas sobre el SIDA del Fondo Mundial y del Banco Mundial. [18]
En 2009 se publicaron dos estudios de amplio alcance: un estudio de las interacciones entre los GHI y los sistemas de salud de los países encargado por la Organización Mundial de la Salud [19] y un estudio realizado por investigadores de LSHTM y el Royal College of Surgeons de Irlanda . El último estudio – "Los efectos de las iniciativas de salud globales en los sistemas de salud de los países: una revisión de la evidencia del control del VIH/SIDA" – revisó la literatura sobre los efectos del Fondo Mundial, el MAP del Banco Mundial y PEPFAR en los sistemas de salud de los países con respecto de: 1) política nacional; 2) coordinación y planificación; 3) participación de las partes interesadas; 4) desembolso, capacidad de absorción y gestión; 5) seguimiento y evaluación ; y 6) recursos humanos (Tabla 2).
En una comparación entre los tres mayores donantes en el patrocinio de esfuerzos para ganar la lucha contra el SIDA en África, un estudio de investigación encontró que PEPFAR obtiene mejores resultados en transferencia de dinero y recopilación de datos; el Fondo Mundial tiene excelentes resultados en la adaptación de iniciativas programáticas y el intercambio de datos; y MAP obtiene los mejores resultados en colaboración con sistemas gubernamentales, fortaleciendo los sistemas de salud y ayudando a desarrollar la capacidad de los receptores locales. [20] Cada uno de los cuatro GHI resumidos ha sido evaluado al menos una vez desde 2005 y los cuatro elaboran sus propios informes anuales. [ cita necesaria ]
El objetivo principal de la iniciativa MAP fue introducir una importante mejora del enfoque multisectorial para responder a la crisis del VIH/SIDA en el África subsahariana mediante la participación de una multitud de partes interesadas, incluidas organizaciones comunitarias (OBC), organizaciones no gubernamentales (ONG), ministerios competentes y gobiernos estatales en los niveles más altos. [4]
Un estudio integral de los programas MAP publicado en 2007 revisó si el MAP se implementó según lo diseñado, pero no evaluó el MAP ni su impacto. [ cita necesaria ] Además, se han realizado dos evaluaciones que brindan información adicional importante sobre la efectividad de los programas de VIH / SIDA del Banco (aunque no se centran específicamente en MAP). En 2005, el Banco llevó a cabo una evaluación interna – "Compromiso con los resultados: mejorar la eficacia de la asistencia contra el VIH/SIDA" – que encontró que las estrategias nacionales contra el SIDA no siempre tenían prioridades ni costos. [ cita necesaria ]
La supervisión, el seguimiento y la evaluación (M&E) fueron débiles; la sociedad civil no había participado; se había sobreestimado el compromiso y la capacidad políticos y los mecanismos de movilización política eran débiles; y la investigación y el análisis de los bancos, aunque se percibían como útiles, no llegaban a los responsables de las políticas en África. En 2009, una evaluación contundente del apoyo del Banco a la Salud, la Nutrición y la Población – "Mejora de la eficacia de los resultados para los pobres en salud, nutrición y población" – encontró que un tercio de los préstamos del Banco a SNP no habían tenido buenos resultados y que si bien el desempeño de las inversiones del Banco en la Corporación Financiera Internacional había mejorado, la rendición de cuentas era débil. [ cita necesaria ]
Aunque las GHI han sido fundamentales para atraer la atención nacional e internacional a cuestiones cruciales de salud mundial, los debates existentes sugieren que también pueden tener un impacto negativo en los sistemas de salud de los países. Como tal, las GHI específicas para enfermedades, como GAVI, han trabajado para integrar medidas de fortalecimiento del sistema de salud (FSS) en la implementación programática. Sin embargo, el debate global existente cuestiona la eficacia de los programas de FSS destinados a soluciones técnicas con resultados claros y mensurables frente a aquellos centrados más ampliamente en apoyar sistemas de salud holísticos. [21]
En 2008, una evaluación del apoyo de GAVI en materia de vacunas e inmunización – "Evaluación del desempeño de la Fase 1 de GAVI" – informó una mayor cobertura de HepB3, Hib3 y DTP3 y una mayor cobertura en las zonas rurales, pero también una falta de datos de costos desglosados por vacuna que impidió que GAVI de evaluar con precisión la rentabilidad de sus programas y vacunas, y una confianza "poco realista" por parte de GAVI en el mercado para reducir el coste de las vacunas. [22] El mismo año, un estudio sobre la sostenibilidad financiera del apoyo a las vacunas de GAVI – "Introduciendo nuevas vacunas en los países más pobres: ¿Qué aprendimos de la experiencia de GAVI con" – encontró que, aunque la financiación de GAVI equivalía a 5 dólares por bebé en los países en desarrollo, países por año durante el período 2005-2010, la necesidad de recursos se estaba acelerando más rápido que el crecimiento del financiamiento. [ cita necesaria ]
En 2009 se publicaron los resultados de dos evaluaciones del apoyo de GAVI al fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS). Una evaluación externa realizada por HLSP [23] encontró que el apoyo técnico brindado a los países que solicitaban subvenciones de GAVI era insuficiente, un Comité de Revisión Independiente (IRC) de bajo desempeño, y debilidades en el seguimiento de las actividades de subvención por parte de GAVI. El estudio también encontró que los países estaban utilizando las subvenciones de GAVI para arreglos de HSS a corto plazo "descendentes" en lugar de reformas estructurales "ascendentes" y de largo plazo. Un estudio realizado por John Snow, Inc elogió las características plurianuales, flexibles e impulsadas por el país de la financiación mediante subvenciones de GAVI HSS y alentó a GAVI a continuar con este apoyo. Pero también encontró un monitoreo y evaluación débil de la actividad de subvenciones, una baja participación de la sociedad civil en el proceso de desarrollo de propuestas de FSS, pautas poco claras para la redacción de propuestas y una excesiva dependencia por parte de los países de socios de desarrollo establecidos para recibir asistencia en la implementación de la reforma del sistema de salud. [24]
Un estudio cuantitativo realizado por la Universidad de Stanford en 2009 – "El Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA en África: Una Evaluación de Resultados" - calculó una reducción del 10,5% en la tasa de mortalidad en los 12 países de enfoque de PEPFAR, lo que equivale a 1,2 millones de vidas salvadas a un costo de 2.450 dólares por muerte evitada. En 2007, una evaluación de PEPFAR realizada por el Instituto de Medicina encontró que PEPFAR había logrado avances significativos en el logro de sus objetivos de prevención, tratamiento y atención, pero también informó que las asignaciones presupuestarias "limitan la capacidad de los equipos de país para armonizar las actividades de PEPFAR con las de los socios". gobierno y otros donantes", y las prioridades ABC (Abstinencia, Ser fiel y uso correcto y consistente del condón) de PEPFAR "fragmentan la continuidad natural de necesidades y servicios, a menudo de maneras que no se corresponden con los estándares globales". [25]
El programa PEPFAR ha tenido un impacto sustancial en sus países receptores. El nivel de urgencia y la escala de las iniciativas lideradas a través del programa PEPFAR fueron proporcionales a los de la epidemia de VIH/SIDA en el momento de su implementación. Los debates existentes sugieren que la próxima fase del programa considere poner énfasis en el desarrollo de conocimientos sobre la programación sobre VIH/SIDA. [26]
La Iniciativa de Salud Global de los Estados Unidos fue creada en 2009 por el presidente Obama en un intento de tener un enfoque más holístico e integral para mejorar la salud global en comparación con intervenciones anteriores específicas para enfermedades. [27] La Iniciativa de Salud Global es un plan de seis años, "para desarrollar una estrategia integral del gobierno de los EE. UU. para la salud global, basándose en el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) para combatir el VIH, así como los esfuerzos de los EE. UU. para abordar la tuberculosis ( TB) y malaria, y aumentar el enfoque en otras prioridades de salud global, incluidas las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), la salud materna, neonatal e infantil (MNCH), la planificación familiar y la salud reproductiva (PF/SR), la nutrición y el fortalecimiento de los sistemas de salud. (HSS)". [27] Los programas GHI se están implementando en más de 80 países alrededor del mundo y trabaja en estrecha colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional , los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Subsecretaria de Estado de los Estados Unidos . [27]
La agenda de eficacia de la ayuda es una herramienta útil para medir el impacto de estos programas a gran escala, como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI), que han logrado resultados rápidos y visibles. . [28] El Fondo Mundial afirma que sus esfuerzos han proporcionado tratamiento antirretroviral a más de tres millones de personas en todo el mundo. [28] GAVI afirma que sus programas de vacunación han evitado más de 5 millones de muertes desde que comenzaron en 2000. [28]
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