La TSH (con una vida media de aproximadamente una hora) estimula la glándula tiroides para que secrete la hormona tiroxina (T 4 ), que tiene solo un ligero efecto sobre el metabolismo. La T 4 se convierte en triyodotironina (T 3 ), que es la hormona activa que estimula el metabolismo. Alrededor del 80% de esta conversión se produce en el hígado y otros órganos, y el 20% en la propia tiroides. [1]
La TSH se secreta durante toda la vida, pero alcanza niveles especialmente elevados durante los períodos de rápido crecimiento y desarrollo, así como en respuesta al estrés.
La somatostatina también es producida por el hipotálamo y tiene un efecto opuesto sobre la producción hipofisaria de TSH, disminuyendo o inhibiendo su liberación.
La concentración de hormonas tiroideas (T 3 y T 4 ) en la sangre regula la liberación hipofisaria de TSH; cuando las concentraciones de T 3 y T 4 son bajas, la producción de TSH aumenta y, a la inversa, cuando las concentraciones de T 3 y T 4 son altas, la producción de TSH disminuye. Este es un ejemplo de un ciclo de retroalimentación negativa . [5] Cualquier inadecuación de los valores medidos, por ejemplo, una TSH baja-normal junto con una T 4 baja-normal puede indicar una enfermedad terciaria (central) y una patología de TSH a TRH. La T 3 inversa elevada (RT 3 ) junto con TSH baja-normal y valores de T 3 , T 4 bajos-normales , que se consideran indicativos del síndrome del enfermo eutiroideo, también pueden tener que investigarse para la tiroiditis subaguda crónica (SAT) con producción de hormonas subpotentes. La ausencia de anticuerpos en pacientes con diagnóstico de enfermedad tiroidea autoinmune en su pasado siempre sería sospechosa de desarrollar SAT incluso en presencia de una TSH normal porque no se conoce recuperación de la autoinmunidad.
Para la interpretación clínica de los resultados de laboratorio es importante reconocer que la TSH se libera de manera pulsátil [6] [7] [8] lo que da lugar a ritmos circadianos y ultradianos de sus concentraciones séricas. [9]
Subunidades
La TSH es una glicoproteína y consta de dos subunidades, la subunidad alfa y la subunidad beta .
La subunidad β ( beta ) ( TSHB ) es exclusiva de la TSH y, por lo tanto, determina su especificidad de receptor. [11] La cadena β tiene una secuencia de 118 aminoácidos.
El receptor de TSH
El receptor de TSH se encuentra principalmente en las células foliculares tiroideas . [12] La estimulación del receptor aumenta la producción y secreción de T 3 y T 4 . Esto ocurre a través de la estimulación de seis pasos en la síntesis de la hormona tiroidea: (1) Regulación positiva de la actividad del simportador de yoduro de sodio (NIS) en la membrana basolateral de las células foliculares tiroideas, aumentando así las concentraciones intracelulares de yodo (atrapamiento de yodo). (2) Estimulación de la yodación de tiroglobulina en el lumen folicular, una proteína precursora de la hormona tiroidea. (3) Estimulación de la conjugación de residuos de tirosina yodados. Esto conduce a la formación de tiroxina (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ) que permanecen unidas a la proteína tiroglobulina. (4) Aumento de la endocitocis de la proteína tiroglobulina yodada a través de la membrana apical de regreso a la célula folicular. (5) Estimulación de la proteólisis de la tiroglobulina yodada para formar tiroxina libre (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ). (6) Secreción de tiroxina (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ) a través de la membrana basolateral de las células foliculares para entrar en la circulación. Esto ocurre por un mecanismo desconocido. [13]
Los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH imitan a la TSH y causan la enfermedad de Graves . Además, la hCG muestra cierta reactividad cruzada con el receptor de TSH y, por lo tanto, puede estimular la producción de hormonas tiroideas. Durante el embarazo, las concentraciones elevadas y prolongadas de hCG pueden producir una afección transitoria denominada hipertiroidismo gestacional . [14] Este es también el mecanismo por el cual los tumores trofoblásticos aumentan la producción de hormonas tiroideas. [ cita requerida ]
Aplicaciones
Diagnóstico
Los rangos de referencia para la TSH pueden variar levemente, dependiendo del método de análisis, y no necesariamente equivalen a los puntos de corte para diagnosticar la disfunción tiroidea. En el Reino Unido, las pautas emitidas por la Asociación de Bioquímica Clínica sugieren un rango de referencia de 0,4 a 4,0 μIU/mL (o mIU/L). [15] La Academia Nacional de Bioquímica Clínica (NACB) declaró que esperaba que el rango de referencia para adultos se redujera a 0,4 a 2,5 μIU/mL, porque la investigación había demostrado que los adultos con un nivel de TSH medido inicialmente de más de 2,0 μIU/mL tenían "una mayor probabilidad de desarrollar hipotiroidismo durante los [siguientes] 20 años, especialmente si los anticuerpos tiroideos estaban elevados". [16]
Las concentraciones de TSH en los niños son normalmente más altas que en los adultos. En 2002, la NACB recomendó límites de referencia relacionados con la edad que comienzan desde aproximadamente 1,3 a 19 μUI/mL para los bebés nacidos a término, disminuyendo a 0,6-10 μUI/mL a las 10 semanas de edad, 0,4-7,0 μUI/mL a los 14 meses y disminuyendo gradualmente durante la infancia y la pubertad hasta los niveles adultos, 0,3-3,0 μUI/mL. [17] : Sección 2
Diagnóstico de enfermedades
Las concentraciones de TSH se miden como parte de una prueba de función tiroidea en pacientes con sospecha de exceso (hipertiroidismo) o deficiencia (hipotiroidismo) de hormonas tiroideas. La interpretación de los resultados depende tanto de las concentraciones de TSH como de T4 . En algunas situaciones, la medición de T3 también puede ser útil.
En la actualidad, la prueba de TSH también es la herramienta de detección recomendada para la enfermedad tiroidea. Los avances recientes en el aumento de la sensibilidad de la prueba de TSH la convierten en una mejor herramienta de detección que la T 4 libre . [3]
Escucha
El rango terapéutico objetivo del nivel de TSH para los pacientes en tratamiento oscila entre 0,3 y 3,0 μIU/mL. [18]
En el caso de los pacientes hipotiroideos que reciben tiroxina, la medición de la TSH por sí sola suele considerarse suficiente. Un aumento de la TSH por encima del rango normal indica una reposición insuficiente o un cumplimiento deficiente del tratamiento. Una reducción significativa de la TSH sugiere un tratamiento excesivo. En ambos casos, puede ser necesario un cambio de dosis. Un valor de TSH bajo o por debajo del normal también puede indicar una enfermedad hipofisaria en ausencia de reposición. [ cita requerida ]
En los pacientes hipertiroideos, se suele controlar tanto la TSH como la T4 . Durante el embarazo, las mediciones de TSH no parecen ser un buen marcador de la conocida asociación entre la disponibilidad de la hormona tiroidea materna y el desarrollo neurocognitivo de los hijos. [19]
La distribución de TSH cambia progresivamente hacia concentraciones más altas con la edad. [20]
Dificultades con la interpretación de la medición de TSH
Anticuerpos heterófilos (que incluyen anticuerpos humanos antirratón (HAMA) y factor reumatoide (RF)), que se unen débilmente a los anticuerpos animales del ensayo de prueba, causando un resultado de TSH más alto (o menos comúnmente más bajo) que el nivel real de TSH. [21] [22] Aunque los paneles de ensayo de laboratorio estándar están diseñados para eliminar niveles moderados de anticuerpos heterófilos, estos no logran eliminar niveles de anticuerpos más altos. "La Dra. Baumann [de Mayo Clinic] y sus colegas descubrieron que el 4,4 por ciento de los cientos de muestras que analizó estaban afectadas por anticuerpos heterófilos... El sello distintivo de esta afección es una discrepancia entre el valor de TSH y el valor de T4 libre, y lo más importante, entre los valores de laboratorio y las condiciones del paciente. Los endocrinólogos, en particular, deben estar alerta ante esto".
Macro-TSH: los anticuerpos endógenos se unen a la TSH reduciendo su actividad, por lo que la glándula pituitaria necesitaría producir más TSH para obtener el mismo nivel general de actividad de TSH. [23]
Isómeros de TSH : variaciones naturales de la molécula de TSH, que tienen menor actividad, por lo que la glándula pituitaria necesitaría producir más TSH para obtener el mismo nivel general de actividad de TSH. [24] [25]
La misma concentración de TSH puede tener un significado diferente si se utiliza para el diagnóstico de disfunción tiroidea o para el seguimiento de la terapia de sustitución con levotiroxina . Las razones de esta falta de generalización son la paradoja de Simpson [26] y el hecho de que el shunt TSH-T3 se interrumpe en el hipotiroidismo tratado, de modo que la forma de la relación entre la T4 libre y la concentración de TSH está distorsionada. [27]
Terapéutico
La TSH alfa humana recombinante sintética (rhTSHα o simplemente rhTSH) o tirotropina alfa ( DCI ) es fabricada por Genzyme Corp bajo el nombre comercial Thyrogen . [30] [31] Se utiliza para manipular la función endocrina de las células derivadas de la tiroides, como parte del diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides . [32] [28]
Una revisión Cochrane comparó tratamientos que utilizaban yodo radiactivo asistido con tirotropina humana recombinante con yodo radiactivo solo. [33] En esta revisión se encontró que el yodo radiactivo asistido con tirotropina humana recombinante parecía conducir a un mayor volumen tiroideo con un mayor riesgo de hipotiroidismo. [33] No se encontraron datos concluyentes sobre los cambios en la calidad de vida con ninguno de los tratamientos. [33]
Historia
En 1916, Bennett M. Allen y Philip E. Smith descubrieron que la pituitaria contenía una sustancia tirotrópica. [34] El primer protocolo de purificación estandarizado para esta hormona tirotrópica fue descrito por Charles George Lambie y Victor Trikojus , que trabajaban en la Universidad de Sydney en 1937. [35]
Referencias
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