La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 2008 la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS con el fin de aumentar la seguridad de los pacientes sometidos a cirugía . [1] La lista de verificación sirve para recordar al equipo quirúrgico los elementos importantes que se deben realizar antes y después del procedimiento quirúrgico con el fin de reducir los eventos adversos, como infecciones en el sitio quirúrgico o instrumentos retenidos. [1] Es una herramienta asequible y sostenible para reducir las muertes por cirugía en países de ingresos bajos y medios . [2]
Varios estudios han demostrado que la lista de verificación reduce la tasa de muertes y complicaciones quirúrgicas hasta en un tercio en los centros donde se utiliza. [3] [4] Si bien la lista de verificación ha sido ampliamente adoptada debido a su eficacia en muchos estudios, así como por su simplicidad, algunos hospitales aún tienen dificultades para implementarla debido a las costumbres locales y a la falta de aceptación del personal quirúrgico. [5]
En 2004, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) fundó la alianza internacional de la OMS para la seguridad del paciente con el fin de abordar los problemas de los efectos adversos de la atención sanitaria insegura. [6] La Iniciativa mundial para la atención quirúrgica esencial y de urgencia [7] y las Directrices para la atención esencial de los traumatismos [8] se centraron en el acceso y la calidad. En 2005, la OMS para la seguridad del paciente empezó a emitir Desafíos mundiales para la seguridad del paciente, que reúnen a equipos de especialistas con el fin de elaborar directrices clínicas y herramientas de investigación que aborden cuestiones de seguridad del paciente, como el lavado de manos . [6] En enero de 2007, se celebró una reunión de consulta internacional sobre el segundo Desafío mundial para la seguridad del paciente, denominado La cirugía segura salva vidas. [9] En 2004, se realizaron entre 187 y 281 millones de cirugías en todo el mundo, con complicaciones en el 3-22% y muertes en el 0,4-0,8% de los procedimientos; la tasa de mortalidad en procedimientos importantes aumentó al 5-10% en los países en desarrollo. [6] Teniendo en cuenta la ubicuidad del uso de la cirugía tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo, la OMS sobre seguridad del paciente se propuso abordar cuatro problemas principales: la falta de concienciación sobre el tema, la falta de datos sobre las complicaciones quirúrgicas , el uso inconsistente de los recursos de seguridad disponibles y la creciente complejidad de los procedimientos quirúrgicos. [10]
Una de las recomendaciones de este Desafío Global de Seguridad del Paciente fue la adopción de una lista de verificación para su uso en procedimientos quirúrgicos. Como se entiende en el lenguaje común, una lista de verificación es una lista física de tareas a realizar, con alguna medida de marcar la finalización de cada elemento (por ejemplo, un cuadrado que se llena con una marca de verificación). Si bien es una intervención simple, la lista de verificación se ha utilizado históricamente en muchas ocupaciones como una herramienta organizacional y de seguridad; Atul Gawande , el líder del programa Safe Surgery Saves Lives, describe la influencia que las listas de verificación tuvieron en el desarrollo de la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS en su libro de 2009 The Checklist Manifesto . [11] En particular, Gawande elogió el impacto de las listas de verificación de pilotos en la mitigación de desastres de aviación, rastreando su desarrollo hasta los desastrosos vuelos de prueba del Boeing B-17 Flying Fortress . [12] Debido a su mayor complejidad, un piloto experimentado se saltó un paso en vuelo, lo que provocó un accidente; Sin embargo, los pilotos de prueba continuaron volando el avión, aunque con listas de verificación cortas que "caben en una tarjeta de índice, con controles paso a paso para el despegue, vuelo, aterrizaje y rodaje... el tipo de cosas que los pilotos saben hacer". [12] En pruebas posteriores, el B-17 voló 1,8 millones de millas sin más incidentes; las listas de verificación previas al vuelo y de emergencia para los pilotos se convirtieron en una característica de seguridad estándar para la industria. [12] Gawande señala cómo las listas de verificación pueden ser aplicables en medicina al garantizar que los médicos no se salten pasos importantes en los procedimientos, tanto en situaciones complejas y de alto estrés como en las aparentemente rutinarias. [12]
Al compilar lo que se convertiría en la Lista de verificación de seguridad quirúrgica (SSC) de la OMS , el grupo La cirugía segura salva vidas estableció tres objetivos: simplicidad, amplia aplicabilidad y mensurabilidad. [13] Esto recibió cierta influencia de un estudio previo que mostró una disminución significativa en las infecciones de la vía central después del uso de una lista de verificación que detallaba los pasos básicos y los requisitos de higiene ( lavado de manos ; evitar la vena femoral ; uso de jabón de clorhexidina ; uso de EPP estéril y campos de barrera; e inspección diaria para posible remoción). [14] [6]
La lista de verificación coloca sus diecinueve elementos en tres "fases" de un procedimiento quirúrgico: registro (antes de la inducción de la anestesia , mientras el paciente todavía está consciente); tiempo de espera (con el cirujano presente, antes de la incisión en la piel ); y registro de salida , según el Protocolo Universal de la Joint Commission . [15] En cada una de estas fases, los miembros del equipo quirúrgico presentes se detienen y se aseguran de que se hayan realizado los elementos de seguridad correspondientes (o de que exista una razón válida para renunciar a ese requisito para el procedimiento). [15] Para evitar ambigüedades a la hora de determinar y documentar la finalización de cada paso, la OMS recomienda que solo haya un médico (normalmente una enfermera circulante ) a cargo de marcar cada elemento de la lista de verificación. [15]
El grupo Safe Surgery Saves Lives realizó un estudio en ocho hospitales de todo el mundo, comparando sus medidas de seguridad quirúrgica y las tasas de complicaciones antes y después de que cada equipo de estudio local introdujera la Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS. [28] Encontraron que entre los 3.733 pacientes quirúrgicos antes de la implementación y 3.955 después, hubo una disminución significativa tanto en la tasa de complicaciones (11,0% a 7,0%, p <0,001) como en la tasa de mortalidad (1,5% a 0,8%, p = 0,003). [28] Un estudio internacional independiente en 357 hospitales ubicados en 58 países ha demostrado que el uso de una lista de verificación de seguridad quirúrgica se ha asociado con una probabilidad 38% menor de muerte a los 30 días después de una cirugía abdominal de emergencia en comparación con las mismas operaciones realizadas en hospitales que no tenían una lista de verificación. [29] Un análisis posterior con datos globales agrupados adicionales de 76 países mostró que el uso de listas de verificación se asoció con una tasa de mortalidad perioperatoria significativamente menor en la laparotomía de emergencia, y que el uso de listas de verificación se asoció con una menor mortalidad perioperatoria a los 30 días ( OR 0,60, 0,50 a 0,73; P < 0,001) en modelos multivariables. [30] El uso de listas de verificación también fue significativamente más común en países con un Índice de Desarrollo Humano (IDH) alto que con un IDH bajo, aunque el mayor beneficio absoluto se observó para la cirugía de emergencia en países con IDH bajo y medio. Muchos estudios posteriores han mostrado mejoras tanto en los resultados quirúrgicos como en varias mediciones de seguridad, como un mayor uso de antibióticos profilácticos. [5] [31] Estos datos se han atribuido a varias causas posibles. Varios estudios informaron una mejora de la seguridad como resultado directo de la lista de verificación, como las condiciones inseguras detectadas al revisar los elementos de la lista, mientras que otros también informaron una mejora de la seguridad de forma más indirecta, como a través de una mejor disponibilidad de antibióticos y oximetría de pulso, cuya ausencia se destacó mediante el uso de la lista de verificación. [5] [24] Además, muchos estudios informan mejoras en la cultura de seguridad , como "un mayor intercambio de información crítica de los casos, una mejor toma de decisiones y coordinación del equipo, apertura sobre las brechas de conocimiento y una mejor cohesión del equipo". [31]
Otros estudios no han logrado demostrar mejoras en los resultados quirúrgicos después de la implementación de la SSC, cuyas causas pueden ser indicativas de las barreras para expandir su uso. [5] Por ejemplo, las pautas de la OMS recomiendan comenzar a usar la lista de verificación a través del ejemplo de equipos quirúrgicos individuales bien versados en su intención y procedimiento. [32] Sin embargo, un estudio informó que, en un hospital, "el personal no entendía ni por qué ni cómo se podía implementar la lista de verificación" debido a la falta de capacitación; en otros estudios, el personal quirúrgico estaba confundido sobre quién estaba destinado a marcar los elementos de la SSC. [5] Algunos hospitales carecen de capacitación en el uso del procedimiento de "tiempo muerto" quirúrgico. [33] Algunos hospitales que implementaron con éxito la SSC y encontraron una seguridad mejorada informaron que cambiar la cultura de seguridad requirió tiempo y esfuerzo por parte de un "campeón local" para garantizar que todo el personal pudiera ver los beneficios de la lista de verificación. [5] Como era de esperar, un estudio encontró que los hospitales donde la lista de verificación "'simplemente apareció' en las salas de operaciones un día" enfrentaron problemas con la aceptación del personal. [31] Además, las diferencias culturales provocaron problemas de cumplimiento con ciertos elementos de la lista de verificación, como la colocación de marcas en el cuerpo en los hospitales tailandeses o la percepción de incomodidad al presentarse. [24] En tales casos, las directrices de la OMS recomiendan flexibilidad en la edición de la lista de verificación para que se ajuste mejor a las condiciones locales. [32]