El fraude en el ámbito de la atención sanitaria incluye la publicidad engañosa , el fraude en seguros de salud, el fraude en medicamentos y el fraude médico . El fraude en seguros de salud se produce cuando una empresa o un individuo defrauda a una aseguradora o a un programa de atención sanitaria del gobierno, como Medicare (Estados Unidos) o programas estatales equivalentes. La forma en que esto se hace varía, y las personas que cometen fraudes siempre están buscando nuevas formas de eludir la ley. Los daños causados por el fraude se pueden recuperar mediante el uso de la Ley de Reclamaciones Falsas , más comúnmente bajo las disposiciones qui tam que recompensan a un individuo por ser un " denunciante " o relator (ley) . [1]
El FBI estima que el fraude en la atención médica cuesta a los contribuyentes estadounidenses 80 mil millones de dólares al año. [2] De esta cantidad, 2.5 mil millones de dólares se recuperaron mediante casos de la Ley de Reclamaciones Falsas en el año fiscal 2010. La mayoría de estos casos se presentaron en virtud de disposiciones qui tam .
A lo largo del año fiscal 2010, se pagó a los denunciantes un total de $307,620,401.00 por su participación en sacar adelante los casos. [3]
Según la ley federal, el fraude en la atención médica en los Estados Unidos está definido y se hace ilegal principalmente por el estatuto de fraude en la atención médica en los estados 18 USC § 1347 [4].
Existen varios esquemas diferentes [5] que se utilizan para defraudar al sistema de atención de salud .
A menudo se hace como una forma de cobrarle a Medicare cosas que nunca sucedieron. Esto puede implicar falsificar la firma de las personas inscritas en Medicare y el uso de sobornos o " coimas " para corromper a los profesionales médicos. [5]
Facturación a programas de Medicare por servicios que son más costosos que el procedimiento real que se realizó. [5] Es una forma de fraude de facturación en la que los proveedores de servicios de atención médica envían códigos de facturación falsos para obtener un reembolso mayor a expensas de programas como Medicare , Medicaid y TRICARE . [7]
Similar a la codificación de servicios, pero que implica el uso de equipo médico. Un ejemplo es facturar a Medicare una silla de ruedas asistida eléctricamente mientras que al paciente solo se le da una silla de ruedas manual. [5]
En este caso, el proveedor no envía exactamente la misma factura, sino que cambia una pequeña parte, como la fecha, para cobrarle dos veces a Medicare por el mismo servicio prestado. En lugar de presentar una única reclamación dos veces, se factura el mismo servicio dos veces con el fin de cobrar dos veces. [5]
Las facturas por un servicio en particular se envían de forma fragmentada, que parece escalonada a lo largo del tiempo. Estos servicios normalmente costarían menos si se agruparan, pero al manipular la reclamación, se factura un cargo más alto a Medicare, lo que da como resultado un pago más alto para la parte que comete el fraude. [5]
Se produce cuando se factura a Medicare un monto superior al que requiere el nivel de atención real. Esto puede incluir equipos y servicios médicos relacionados. [5]
A diferencia de los servicios excesivos, este esquema fraudulento ocurre cuando se presentan reclamos por atención que de ninguna manera se aplica a la condición de un paciente, como un ecocardiograma facturado para un paciente con un esguince de tobillo. [5]
Los sobornos son recompensas como dinero en efectivo, joyas, vacaciones gratis, retiros patrocinados por empresas u otros obsequios suntuosos que se utilizan para incitar a los profesionales médicos a utilizar servicios médicos específicos. Puede tratarse de un pequeño soborno en efectivo por el uso de una resonancia magnética cuando no es necesaria, o un lujoso retiro médico/paciente financiado por una empresa farmacéutica para incitar a la prescripción y el uso de un medicamento en particular. [5] Otras formas de pago que podrían ser sobornos ilegales incluyen conferencias pagadas en eventos, contratos de consultoría y subvenciones de investigación. [8]
Las personas que participan en este tipo de fraude también están sujetas a la ley federal antisoborno.
En el caso United States ex rel. Donigian v. St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.), St. Jude Medical, Inc. aceptó pagar 16 millones de dólares para acallar las acusaciones de pago de sobornos a médicos. El denunciante pudo proporcionar información privilegiada detallada sobre la naturaleza de los sobornos, que iban desde entretenimiento hasta entradas para eventos deportivos y otros obsequios. El denunciante en este caso recibió 2,64 millones de dólares. [ cita requerida ]
El caso Estados Unidos y otros, ex rel. Jim Conrad y Constance Conrad contra Forest Pharmaceuticals, Inc. y otros, n.º 02-cv-11738-NG (D. Mass.) involucraba a un fabricante de medicamentos que vendía un medicamento, Levothroid, que nunca había sido aprobado por la FDA. Estas acusaciones se resolvieron por 42,5 millones de dólares gracias a que varios denunciantes se presentaron para proporcionar información detallada sobre el supuesto fraude. La recompensa colectiva para los denunciantes en este caso fue de más de 14,6 millones de dólares. [ cita requerida ] [9]
Las entradas copiadas y pegadas en el historial médico electrónico pueden constituir fraude. Un neumólogo del Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos, Administración de Salud para Veteranos, en el centro de Montgomery, Alabama, copió y pegó datos ingresados por otros médicos en historiales médicos electrónicos que él mismo firmó. La Oficina del Inspector Médico del Departamento de Asuntos de Veteranos informó este hallazgo al Congreso en 2013.
En los Emiratos Árabes Unidos, algunos médicos y directores de hospitales han cometido muchos fraudes. Realizan cirugías innecesarias para ganar dinero extra. [10] [11]
En el caso United States ex rel. Brown v. Celgene Corp., CV10-3165, la empresa farmacéutica Celgene aceptó pagar 280 millones de dólares en vísperas del juicio. [12] El acuerdo resolvió las acusaciones de que la empresa comercializaba y vendía los medicamentos contra el cáncer Thalomid y Revlimid para usos no aprobados por la FDA. [13]
En el caso de Estados Unidos contra Javaid Perwaiz, el ex ginecólogo obstetra Perwaiz, de Pakistán y de Virginia, realizó cirugías innecesarias a mujeres. Fue acusado de 26 cargos de fraude en la atención médica, 33 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica, 3 cargos de robo de identidad agravado y 1 cargo de decomiso criminal-fraude en la atención médica. [14] Se enfrentaba a un máximo de 539 años (6.648 meses) si era declarado culpable de todos los cargos. [15] El jurado lo declaró culpable de 23 cargos de fraude en la atención médica y 30 cargos de declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. [16] Se enfrentaba a 475 años. Eso le daría 10 años por 13 cargos de fraude en la atención médica y 20 años por otros 10 porque esos otros 10 resultaron en lesiones corporales graves, y 5 años por declaraciones falsas relacionadas con asuntos de atención médica. Cuando los fiscales pidieron 50 años, volvieron con 9 más. [17] Según la Oficina Federal de Prisiones, Perwaiz está actualmente encarcelado en el campamento Cumberland de la FCI y su fecha de liberación es el 16 de febrero de 2070.
Existen muchas maneras de denunciar casos de fraude. Si un paciente o un proveedor de atención médica cree haber presenciado un fraude en la atención médica, se le recomienda que se comunique con el FBI a través de su oficina local, por teléfono o mediante el formulario de denuncias en línea.
Sin embargo, si quieren asegurarse de que el gobierno investigue activamente el supuesto fraude, se les recomienda que se pongan en contacto con un asesor legal de una firma con experiencia que se especialice en litigios qui tam en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas . Un buen equipo legal puede asesorar a los posibles denunciantes sobre sus derechos, protecciones y qué pruebas son necesarias para consolidar un caso contra el grupo que lidera el fraude.