Una fractura por estrés es una fractura ósea inducida por fatiga causada por un estrés repetido a lo largo del tiempo. En lugar de ser el resultado de un único impacto severo, las fracturas por estrés son el resultado de una lesión acumulada por una carga submáxima repetida, como correr o saltar. Debido a este mecanismo, las fracturas por estrés son lesiones por uso excesivo comunes en los atletas. [1]
Las fracturas por estrés pueden describirse como pequeñas grietas en el hueso o fracturas capilares . Las fracturas por estrés del pie a veces se denominan " fracturas de marcha " debido a la prevalencia de la lesión entre los soldados que marchan a paso pesado. [2] Las fracturas por estrés ocurren con mayor frecuencia en los huesos que soportan peso de las extremidades inferiores, como la tibia y el peroné (huesos de la parte inferior de la pierna), los metatarsianos y los huesos naviculares (huesos del pie). Menos comunes son las fracturas por estrés en el fémur , la pelvis y el sacro . El tratamiento generalmente consiste en reposo seguido de un retorno gradual al ejercicio durante un período de meses. [1]
Las fracturas por estrés suelen descubrirse tras un aumento rápido del ejercicio. Los síntomas suelen tener un inicio gradual, con quejas que incluyen dolor aislado a lo largo del eje del hueso y durante la actividad, disminución de la fuerza muscular y calambres. En los casos de fracturas por estrés del peroné, el dolor se produce proximal al maléolo lateral, que aumenta con la actividad y cede con el reposo. [3] Si el dolor está presente de forma constante, puede indicar una lesión ósea más grave. [4] Suele haber una zona de dolor localizado en el hueso o cerca de él y una hinchazón generalizada en la zona. La presión aplicada al hueso puede reproducir los síntomas [1] y revelar crepitación en fracturas por estrés bien desarrolladas. [3] Las fracturas por estrés de la tibia anterior provocan dolor focal en la cresta tibial anterior, mientras que las fracturas por estrés de la tibia medial posterior pueden ser dolorosas en el borde tibial posterior. [4]
Los huesos están en constante proceso de remodelación y reparación, especialmente durante un deporte en el que se les aplica una tensión extraordinaria. Con el tiempo, si se ejerce suficiente tensión sobre el hueso como para agotar su capacidad de remodelación, puede aparecer una zona debilitada (fractura por estrés). La fractura no aparece de repente, sino que se produce por traumatismos repetidos, ninguno de los cuales es suficiente para provocar una rotura repentina, pero que, al sumarse, superan a los osteoblastos que remodelan el hueso.
Las posibles causas incluyen la sobrecarga causada por la contracción muscular, la amenorrea , una distribución alterada del estrés en el hueso que acompaña a la fatiga muscular, un cambio en la fuerza de reacción del suelo (de hormigón a césped) o la realización de un estrés rítmicamente repetitivo que conduce a un punto de suma vibratoria. [5]
Las fracturas por estrés suelen presentarse en personas sedentarias que de repente realizan una serie de ejercicios (cuyos huesos no están acostumbrados a esa tarea). También pueden presentarse en deportistas que realizan un entrenamiento de alto volumen y alto impacto, como correr o practicar deportes de salto. Las fracturas por estrés también se presentan con frecuencia en soldados que recorren largas distancias.
La fatiga muscular también puede influir en la aparición de fracturas por estrés. En un corredor, cada zancada normalmente ejerce grandes fuerzas en varios puntos de las piernas. Cada impacto (una aceleración rápida y transferencia de energía) debe ser absorbido. Los músculos y los huesos actúan como amortiguadores . Sin embargo, los músculos, generalmente los de la parte inferior de la pierna, se fatigan después de correr una larga distancia y pierden su capacidad de absorber el impacto. Como los huesos ahora experimentan mayores tensiones, esto aumenta el riesgo de fractura.
Las fracturas por estrés previas se han identificado como un factor de riesgo. [6] Junto con antecedentes de fracturas por estrés, una diáfisis tibial estrecha, un alto grado de rotación externa de la cadera, osteopenia , osteoporosis y pie cavo son factores predisponentes comunes para las fracturas por estrés. [3]
Las causas comunes en el deporte que provocan fracturas por estrés incluyen: [5]
Las radiografías generalmente no muestran evidencia de nuevas fracturas por estrés, pero se pueden utilizar aproximadamente tres semanas después del inicio del dolor cuando el hueso comienza a remodelarse. [4] Una tomografía computarizada , una resonancia magnética o una gammagrafía ósea trifásica pueden ser más efectivas para el diagnóstico temprano. [7]
La resonancia magnética parece ser la prueba diagnóstica más precisa. [8]
Se ha recomendado el uso de diapasones como una alternativa económica para identificar la presencia de fracturas por estrés. El médico coloca un diapasón vibrante a lo largo del eje del hueso sospechoso. Si hay una fractura por estrés, la vibración provocaría dolor. Esta prueba tiene una baja probabilidad positiva y una alta probabilidad negativa, lo que significa que no debe utilizarse como el único método de diagnóstico. [3]
La modificación de la biomecánica del entrenamiento y de los programas de entrenamiento puede reducir la prevalencia de fracturas por estrés. [9] Se ha descubierto que las plantillas ortopédicas reducen la tasa de fracturas por estrés en reclutas militares, pero no está claro si esto se puede extrapolar a la población general o a los atletas. [10] Por otro lado, algunos atletas han argumentado que la amortiguación de los zapatos en realidad causa más estrés al reducir la acción natural del cuerpo para absorber los impactos, lo que aumenta la frecuencia de las lesiones al correr. [11] Durante el ejercicio que aplica más estrés a los huesos, puede ser útil aumentar la ingesta diaria de calcio (2000 mg) y vitamina D (800 UI), según el individuo. [9]
En el caso de fracturas por estrés de bajo riesgo, el reposo es la mejor opción de tratamiento. El tiempo de recuperación varía mucho según la ubicación y la gravedad de la fractura, y la respuesta de curación del cuerpo. Por lo general, se utiliza reposo absoluto y un aparato ortopédico con estribo o una bota para caminar durante un período de cuatro a ocho semanas, aunque no son raros los períodos de reposo de doce semanas o más en el caso de fracturas por estrés más graves. [9] Después de este período, las actividades se pueden reanudar gradualmente siempre que no provoquen dolor. Si bien el hueso puede sentirse curado y no doler durante la actividad diaria, el proceso de remodelación ósea puede tener lugar durante muchos meses después de que la lesión se sienta curada. Los casos de refracturación del hueso siguen siendo un riesgo significativo. [12] Las actividades como correr o los deportes que imponen una tensión adicional sobre el hueso solo se deben reanudar gradualmente. La rehabilitación generalmente incluye entrenamiento de fuerza muscular para ayudar a disipar las fuerzas transmitidas a los huesos. [9]
En el caso de fracturas por estrés graves (ver "pronóstico"), puede ser necesaria una intervención quirúrgica para lograr una curación adecuada. El procedimiento puede implicar la colocación de clavos en el lugar de la fractura y la rehabilitación puede durar hasta seis meses. [ cita requerida ]
Las fracturas por estrés de la tibia anterior pueden tener un pronóstico particularmente malo y pueden requerir cirugía. En las imágenes radiográficas, estas fracturas por estrés se conocen como la "temida línea negra". [5] En comparación con otras fracturas por estrés, las fracturas de la tibia anterior tienen más probabilidades de progresar a una fractura completa de la tibia y desplazamiento. [4] Las fracturas por estrés del cuello femoral superior, si no se tratan, pueden progresar a fracturas completas con necrosis avascular y también deben tratarse quirúrgicamente. [13] Las fracturas metadiafisarias proximales del quinto metatarsiano (mitad del borde externo del pie) también son conocidas por una mala consolidación ósea. [13] Estas fracturas por estrés se curan lentamente con un riesgo significativo de refractura. [12]
En Estados Unidos, la incidencia anual de fracturas por estrés en deportistas y reclutas militares oscila entre el 5% y el 30%, según el deporte y otros factores de riesgo. [14] Las mujeres y las personas muy activas también corren un riesgo mayor. La incidencia probablemente también aumenta con la edad debido a las reducciones relacionadas con la edad en la densidad de masa ósea (DMO). Los niños también pueden correr riesgo porque sus huesos aún no han alcanzado la densidad y la fuerza completas. La tríada de la atleta femenina también puede poner en riesgo a las mujeres, ya que los trastornos alimentarios y la osteoporosis pueden hacer que los huesos se debiliten gravemente. [15]
Este tipo de lesión se observa principalmente en las extremidades inferiores , debido a la carga de peso constante (WB). Los huesos comúnmente afectados por fracturas por estrés son la tibia , los tarsianos , los metatarsianos (MT), el peroné , el fémur , la pelvis y la columna vertebral. Las fracturas por estrés de las extremidades superiores ocurren con menos frecuencia y generalmente se crean en la parte superior del torso por fuerzas musculares. [16]
La población con mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés son los deportistas y reclutas militares que participan en entrenamientos repetitivos de alta intensidad. Los deportes y actividades que implican fuerzas de reacción del suelo excesivas y repetitivas tienen la mayor incidencia de fracturas por estrés. [17] El lugar en el que se produce la fractura por estrés depende de la actividad o el deporte en el que participe el individuo. [ cita requerida ]
Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir fracturas por estrés que los hombres debido a factores como una menor capacidad aeróbica, una masa muscular reducida, una menor densidad mineral ósea, entre otros elementos anatómicos y relacionados con las hormonas. Las mujeres también tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de sufrir fracturas por estrés cuando tienen amenorrea en comparación con las mujeres eumenorreicas. [18] La salud ósea reducida aumenta el riesgo de sufrir fracturas por estrés y los estudios han demostrado una relación inversa entre la densidad mineral ósea y la aparición de fracturas por estrés. Esta afección es más notoria y se observa con más frecuencia en el cuello femoral. [19]
En 2001, Bruce Rothschild y otros paleontólogos publicaron un estudio que examinaba la evidencia de fracturas por estrés en dinosaurios terópodos y analizaba las implicaciones que tales lesiones tendrían para reconstruir su comportamiento. Dado que las fracturas por estrés se deben a eventos repetidos, probablemente sean causadas por expresiones de comportamiento regular en lugar de traumatismos fortuitos . Los investigadores prestaron especial atención a la evidencia de lesiones en las manos, ya que las patas traseras de los dinosaurios serían más propensas a sufrir lesiones mientras corrían o migraban. Mientras tanto, era más probable que las lesiones en las manos fueran causadas por presas que luchaban. Las fracturas por estrés en los huesos de dinosaurio se pueden identificar buscando protuberancias en los ejes de los huesos que miran hacia el frente del animal. Cuando se radiografían, estas protuberancias a menudo muestran líneas de espacio libre donde los rayos X tienen más dificultades para atravesar el hueso. Rothschild y los otros investigadores notaron que esta "zona de atenuación" vista bajo los rayos X normalmente no se puede ver a simple vista. [20]
Los investigadores describieron las falanges de los terópodos como " patognomónicas " de las fracturas por estrés, es decir, que son "características e inequívocas desde el punto de vista diagnóstico". Rothschild y los demás investigadores examinaron y descartaron otros tipos de lesiones y enfermedades como causas de las lesiones que encontraron en los huesos de los dinosaurios. Las lesiones dejadas por fracturas por estrés se pueden distinguir de la osteomielitis sin dificultad debido a la falta de destrucción ósea en las lesiones de fractura por estrés. Se pueden distinguir de los tumores óseos benignos como el osteoma osteoide por la falta de un perímetro esclerótico. No se encontró ninguna alteración de la arquitectura ósea interna del tipo causado por los tumores óseos malignos entre los candidatos a fractura por estrés. Tampoco se encontró evidencia de trastornos metabólicos como hiperparatiroidismo o hipertiroidismo en los especímenes. [20]
Después de examinar los huesos de muchos tipos de dinosaurios, los investigadores notaron que Allosaurus tenía un número significativamente mayor de protuberancias en los ejes de los huesos de la mano y del pie que el tiranosaurio Albertosaurus o los dinosaurios avestruces Ornithomimus y Archaeornithomimus . La mayoría de las fracturas por estrés observadas a lo largo de las longitudes de los huesos de los dedos de Allosaurus se limitaron a los extremos más cercanos a la pata trasera, pero se extendieron a lo largo de los tres dedos principales en números "estadísticamente indistinguibles". Dado que el extremo inferior del tercer metatarsiano habría contactado primero con el suelo mientras un terópodo estaba corriendo, habría soportado la mayor tensión y debería estar más predispuesto a desarrollar fracturas por estrés. La falta de tal sesgo en los fósiles examinados indica un origen para las fracturas por estrés de una fuente distinta a la carrera. Los autores concluyen que estas fracturas ocurrieron durante la interacción con la presa. Sugieren que tales lesiones podrían ocurrir como resultado de que el terópodo intentara sujetar a una presa que se resistía con sus pies. La presencia de fracturas por estrés proporciona evidencia de una alimentación muy activa basada en la depredación en lugar de dietas de carroña. [20]