La facturación médica es una práctica de pago dentro del sistema de salud de los Estados Unidos . El proceso implica la presentación y el procesamiento sistemáticos de solicitudes de reembolso de atención médica . Una vez que se brindan los servicios, el proveedor de atención médica crea un registro detallado de la visita del paciente, incluidos los diagnósticos, los procedimientos realizados y los medicamentos recetados. Esta información se traduce en códigos estandarizados utilizando el sistema de codificación apropiado, como ICD-10-CM o códigos de terminología procesal actual ; esta parte del proceso se conoce como codificación médica . Estos registros codificados se envían mediante facturación médica a la compañía de seguros médicos o al pagador, junto con la información demográfica y del seguro del paciente. La mayoría de las compañías de seguros utilizan un proceso similar, ya sean empresas privadas o programas patrocinados por el gobierno. La compañía de seguros revisa el reclamo y verifica la necesidad médica y la elegibilidad de la cobertura según el plan de seguro del paciente. Si se aprueba el reclamo, la compañía de seguros procesa el pago, ya sea directamente al proveedor de atención médica o como reembolso al paciente. Es posible que el proveedor de atención médica deba hacer un seguimiento y apelar las reclamaciones.
El proceso de facturación médica requiere precisión, conocimiento de las pautas de codificación médica y familiaridad con las pólizas de seguro para garantizar un reembolso oportuno y preciso por los servicios de atención médica prestados. Se alienta a los facturadores médicos, [ ¿por quién? ], pero no lo exige la ley, obtener la certificación mediante la realización de un examen como el examen CMRS , el examen RHIA , el examen CPB [1] y otros. Las escuelas de certificación están destinadas a proporcionar una base teórica para los estudiantes que ingresan al campo de la facturación médica. Algunos colegios comunitarios de los Estados Unidos ofrecen certificados, o incluso títulos asociados, en este campo. Aquellos que buscan avanzar pueden tener capacitación cruzada en codificación, transcripción o auditoría médica, y pueden obtener una licenciatura o un título de posgrado en ciencia y tecnología de la información médica.
No es necesario tener una certificación para aprender a facturar, aunque puede ayudar con las perspectivas de empleo, y las prácticas de facturación varían de un estado a otro.
Durante varias décadas, la facturación médica se realizó casi en su totalidad en papel. Sin embargo, con la llegada del software de gestión de prácticas médicas , también conocidos como sistemas de información sanitaria, se ha hecho posible gestionar de forma eficiente grandes cantidades de reclamaciones. Han surgido muchas empresas de software para proporcionar software de facturación médica a este segmento del mercado particularmente lucrativo. Varias empresas también ofrecen soluciones de portal completo a través de sus propias interfaces web, lo que elimina el coste de los paquetes de software con licencia individual. Debido a los requisitos rápidamente cambiantes de las compañías de seguros de salud de EE. UU., varios aspectos de la facturación médica y la gestión del consultorio médico han creado la necesidad de capacitación especializada. El personal del consultorio médico puede obtener la certificación a través de varias instituciones que pueden brindar una variedad de educación especializada y, en algunos casos, otorgar una credencial de certificación para reflejar el estatus profesional.
El proceso de facturación médica es un proceso que involucra a un tercero pagador, que puede ser una compañía de seguros o el paciente. La facturación médica da lugar a reclamaciones, que son facturas de facturación por servicios médicos prestados a los pacientes. Todo el procedimiento involucrado en esto se conoce como ciclo de facturación, a veces denominado Gestión del ciclo de ingresos . La gestión del ciclo de ingresos es el proceso de cobrar los ingresos de una clínica a través de la facturación médica y se inicia con el diseño del modelo de trabajo RCM. Esto puede tardar desde varios días hasta varios meses en completarse y requerir varias interacciones antes de llegar a una resolución. La relación entre un proveedor de atención médica y una compañía de seguros es la de un proveedor a un subcontratista. Los proveedores de atención médica tienen contratos con compañías de seguros para brindar servicios de atención médica. La interacción comienza con la visita al consultorio: un médico o su personal normalmente crearán o actualizarán el registro médico del paciente .
Después de que el médico ve al paciente, se asignan los códigos de diagnóstico y procedimiento . Estos códigos ayudan a la compañía de seguros a determinar la cobertura y la necesidad médica de los servicios. Una vez que se determinan los códigos de procedimiento y diagnóstico, el facturador médico transmitirá el reclamo a la compañía de seguros (pagador). Esto generalmente se hace electrónicamente formateando el reclamo como un archivo ANSI 837 y utilizando el Intercambio Electrónico de Datos para enviar el archivo del reclamo al pagador directamente o a través de una cámara de compensación. Históricamente, las reclamaciones se presentaban mediante un formulario en papel, en el caso de servicios profesionales (no hospitalarios), Centros de Servicios de Medicare y Medicaid . Algunas reclamaciones médicas se envían a los pagadores mediante formularios en papel que se ingresan manualmente o mediante reconocimiento automático o software OCR .
La compañía de seguros (pagador) procesa los reclamos, generalmente a través de examinadores de reclamos médicos o ajustadores de reclamos médicos . Para reclamos de montos más altos , la compañía de seguros hace que los directores médicos revisen los reclamos y evalúen su validez para el pago utilizando rúbricas (procedimiento) para la elegibilidad del paciente, las credenciales del proveedor y la necesidad médica . Los reclamos aprobados se reembolsan por un cierto porcentaje de los servicios facturados. Estas tarifas se negocian previamente entre el proveedor de atención médica y la compañía de seguros. Los reclamos fallidos se niegan o rechazan y se envía un aviso al proveedor. Lo más común es que los reclamos denegados o rechazados se devuelvan a los proveedores en forma de Explicación de Beneficios (EOB) o Aviso de Pago Electrónico . Se implementan ciertas técnicas de gestión de utilización para determinar la cobertura de beneficios del paciente por los servicios médicos prestados.
En caso de denegación del reclamo, el proveedor concilia el reclamo con el original, realiza las rectificaciones necesarias y vuelve a presentar el reclamo. Este intercambio de reclamos y denegaciones puede repetirse varias veces hasta que el reclamo se pague en su totalidad o el proveedor cede y acepta un reembolso incompleto.
Existe una diferencia entre una reclamación "denegada" y una "rechazada", aunque los términos suelen intercambiarse. Un reclamo denegado se refiere a un reclamo que ha sido procesado y la aseguradora ha determinado que no es pagadero. Un reclamo denegado generalmente puede corregirse y/o apelarse para su reconsideración. Las aseguradoras deben informar al asegurado por qué rechazaron el reclamo y cómo el asegurado puede impugnar sus decisiones. [2] Un reclamo rechazado se refiere a un reclamo que no ha sido procesado por la aseguradora debido a un error fatal en la información proporcionada. Las causas comunes para que se rechace un reclamo incluyen cuando la información personal es inexacta (es decir, el nombre y el número de identificación no coinciden) o errores en la información proporcionada (es decir, código de procedimiento truncado, códigos de diagnóstico no válidos, etc.). tramitado, por lo que no puede ser apelado. En cambio, las reclamaciones rechazadas deben investigarse, corregirse y volverse a presentar.
Una práctica que interactúa con el paciente ahora debe, según la ley HIPAA de 1996 , enviar la mayoría de las reclamaciones de facturación de servicios a través de medios electrónicos. Antes de prestar el servicio y facturar al paciente, el proveedor de atención puede utilizar un software para comprobar la elegibilidad del paciente para los servicios previstos con la compañía de seguros del paciente. Este proceso utiliza los mismos estándares y tecnologías que la transmisión electrónica de reclamos con pequeños cambios en el formato de transmisión; este formato se conoce específicamente como transacción X12-270 de consulta de beneficios y elegibilidad de atención médica. [3] El pagador devuelve una respuesta a una solicitud de elegibilidad a través de una conexión electrónica directa o, más comúnmente, a través de su sitio web. Esto se denomina transacción X12-271 "Elegibilidad de atención médica y respuesta a beneficios". La mayoría del software de gestión de consultas/EM automatizará esta transmisión, ocultando el proceso al usuario. [4]
Esta primera transacción para un reclamo de servicios se conoce técnicamente como X12-837 o ANSI-837. Contiene una gran cantidad de datos sobre la interacción del proveedor, así como información de referencia sobre la práctica y el paciente. Después de esa presentación, el pagador responderá con un X12-997, simplemente reconociendo que se recibió la presentación del reclamo y que fue aceptado para su procesamiento posterior. Cuando el pagador realmente adjudica los reclamos, el pagador finalmente responderá con una transacción X12-835, que muestra las líneas de pedido del reclamo que se pagarán o denegarán; si se paga, el monto; y si es denegada, el motivo.
Para tener claridad sobre el pago de un reclamo de facturación médica, el proveedor de atención médica o el facturador médico debe tener un conocimiento completo de los diferentes planes de seguro que ofrecen las compañías de seguros y las leyes y regulaciones que los rigen. Las grandes compañías aseguradoras pueden tener hasta 15 planes diferentes contratados con un mismo proveedor. Cuando los proveedores acuerdan aceptar el plan de una compañía de seguros, el acuerdo contractual incluye muchos detalles, incluidos programas de tarifas que dictan lo que la compañía de seguros pagará al proveedor por los procedimientos cubiertos y otras reglas, como pautas de presentación oportuna.
Los proveedores suelen cobrar más por los servicios de lo negociado entre el médico y la compañía de seguros, por lo que se reduce el pago esperado de la compañía de seguros por los servicios. El monto que paga el seguro se conoce como "monto permitido". [5] Por ejemplo, aunque un psiquiatra puede cobrar $80,00 por una sesión de administración de medicamentos, el seguro puede permitir solo $50,00, por lo que se evaluaría una reducción de $30,00 (conocida como "cancelación del proveedor" o "ajuste contractual"). Una vez realizado el pago, un proveedor normalmente recibirá una Explicación de Beneficios (EOB) o un Aviso de Remesa Electrónica (ERA) junto con el pago de la compañía de seguros que describe estas transacciones.
El pago del seguro se reduce aún más si el paciente tiene un copago , deducible o coseguro . Si el paciente del ejemplo anterior tuviera un copago de $5,00, la compañía de seguros le pagaría al médico $45,00. Luego, el médico es responsable de cobrar los gastos de bolsillo del paciente. Si el paciente tuviera un deducible de $500.00, la compañía de seguros no pagaría el monto contratado de $50.00. En cambio, esta cantidad sería responsabilidad del paciente y los cargos posteriores también serían responsabilidad del paciente, hasta que sus gastos totalizaran $500.00. En ese momento, se alcanza el deducible y el seguro emitiría el pago de servicios futuros.
Un coseguro es un porcentaje del monto permitido que el paciente debe pagar. Se aplica con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos y/o de diagnóstico. Usando el ejemplo anterior, un coseguro del 20 % haría que el paciente debiera $10,00 y la compañía de seguros debiera $40,00.
En los últimos años se han tomado medidas para que el proceso de facturación sea más claro para los pacientes. La Asociación de Gestión Financiera de Atención Médica (HFMA) dio a conocer un proyecto de "Facturación amigable para los pacientes" para ayudar a los proveedores de atención médica a crear facturas más informativas y sencillas para los pacientes. [6] Además, a medida que el movimiento de salud impulsada por el consumidor gana impulso, los pagadores y proveedores están explorando nuevas formas de integrar a los pacientes en el proceso de facturación de una manera más clara y sencilla.
Algunos proveedores subcontratan su facturación médica a terceros, conocidos como empresas de facturación médica, que brindan servicios de facturación médica. Uno de los objetivos de estas entidades es reducir la cantidad de papeleo para el personal médico y aumentar la eficiencia, brindando a la práctica la capacidad de crecer. Los servicios de facturación que se pueden subcontratar incluyen facturación periódica, verificación de seguros, asistencia en cobros, coordinación de referencias y seguimiento de reembolsos. [7]
Las prácticas han logrado ahorros de costos a través de organizaciones de compras grupales (GPO). [8]