La estimulación percutánea del nervio tibial ( PTNS , por sus siglas en inglés), también conocida como estimulación del nervio tibial posterior, es la forma menos invasiva de neuromodulación que se utiliza para tratar la vejiga hiperactiva (VH) y los síntomas asociados de urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia. Estos síntomas urinarios también pueden presentarse con cistitis intersticial y después de una prostatectomía radical . Fuera de los Estados Unidos, la PTNS también se utiliza para tratar la incontinencia fecal .
La neuromodulación se puede utilizar como terapia primaria. El tratamiento de la vejiga hiperactiva y la incontinencia fecal puede comenzar con terapias farmacológicas antes de administrar la neuromodulación. A diferencia de la variedad de medicamentos disponibles para la vejiga hiperactiva, la neuromodulación es más eficaz y produce muchos menos efectos secundarios. [1] Casi el 80 % de los pacientes interrumpen el uso (media de 4,8 meses) de medicamentos durante el primer año [2] y hasta un 17 % de las interrupciones se deben a efectos secundarios adversos. [3] La neuromodulación está surgiendo como una modalidad eficaz para tratar a los pacientes que no tienen éxito con los métodos conservadores y su eficacia demostrada ha sido el tema de múltiples publicaciones. [4] [5]
La PTNS parece ser eficaz para mejorar la cantidad de veces que una persona con síndrome de vejiga hiperactiva necesita orinar, aunque el mecanismo para ello no está claro. [6] Parece funcionar tan bien como la medicación, pero con menos efectos secundarios. [7] [8]
Una metarevisión que consideró principalmente estudios de baja calidad encontró evidencia tentativa de un beneficio para la PTNS en la incontinencia fecal . [9] Sin embargo, un estudio de alta calidad más reciente no identificó un beneficio. [10]
El paciente se sienta cómodamente con la pierna que se va a tratar elevada. Se inserta un electrodo de aguja fina en la parte inferior interna de la pierna, ligeramente en dirección cefálica/rostral al maléolo medial. Como el objetivo es enviar estimulación a través del nervio tibial, es importante que el electrodo de aguja esté cerca (pero no sobre) el nervio tibial . Se coloca un electrodo de superficie (almohadilla de conexión a tierra) sobre la parte medial del calcáneo de la misma pierna. Luego, el electrodo de aguja se conecta a un generador de pulso externo que envía un pulso eléctrico ajustable que viaja al plexo sacro a través del nervio tibial. Entre otras funciones, el plexo del nervio sacro regula la función de la vejiga y el suelo pélvico . [ cita requerida ]
Con la colocación correcta del electrodo de aguja y el nivel de impulso eléctrico, a menudo se produce una flexión o abanico involuntario de los dedos del pie, o una extensión de todo el pie. Sin embargo, para algunos pacientes, la colocación y estimulación correctas pueden producir solo una sensación leve en la zona del tobillo o en la planta del pie.
El protocolo de tratamiento requiere tratamientos una vez a la semana durante 12 semanas, de 30 minutos por sesión. Muchos pacientes comienzan a ver mejoras al sexto tratamiento. Los pacientes que responden al tratamiento pueden requerir tratamientos ocasionales (aproximadamente una vez cada tres semanas o según sea necesario [11] ) para mantener las mejoras.
La PTNS es un procedimiento de bajo riesgo. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con PTNS son temporales y menores, y se deben a la colocación del electrodo de aguja. Entre ellos se incluyen sangrado leve, dolor leve e inflamación de la piel. [12]
La metodología fue inventada por primera vez por Marshall Stoller en el Centro Médico UCSF , San Francisco, y primero se conoció como protocolo SANS (estimulador del nervio aferente Stoller).
En 2000, Stoller informó que 98 pacientes fueron tratados con el dispositivo SANS con una tasa de éxito aproximada del 80% en el tratamiento del síndrome de incontinencia de urgencia, incluidas la urgencia y la frecuencia. [13] En un estudio multicéntrico corroborativo de Govier, et al., el 71% de los pacientes lograron el éxito. [12] Además, en un estudio de Shafik, et al., el 78% de los pacientes lograron una mejora a largo plazo en la incontinencia fecal cuando fueron tratados con PTNS. [14]
Las autorizaciones reglamentarias se basaron en estos datos. En 2000, un dispositivo PTNS recibió la autorización de la FDA para urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia; en 2010, la autorización se actualizó para incluir la vejiga hiperactiva (VH). En 2005, un dispositivo PTNS recibió la marca CE para urgencia urinaria, frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia e incontinencia fecal.
Desde 2005, Uroplasty comercializa el sistema de neuromodulación Urgent PC. En 2015, Medtronic adquirió Advanced Uro-Solutions para su terapia PTNS y comenzó a comercializar el sistema NURO PTNM en 2016. [15]
A partir del 1 de enero de 2011, el procedimiento PTNS se facturará bajo el nuevo código CPT 64566, [16] con el descriptor "Neuroestimulación tibial posterior, electrodo de aguja percutáneo, tratamiento único, incluye programación". [17]
En octubre de 2010, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) publicó la Guía de procedimientos intervencionistas NICE 362 [18] que respalda el uso de la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) como tratamiento de rutina para el síndrome de vejiga hiperactiva. Los puntos destacados de la guía NICE incluyen: La evidencia muestra que la PTNS es eficaz para reducir los síntomas a corto y mediano plazo.
No existen grandes preocupaciones en materia de seguridad.
Se puede ofrecer de forma rutinaria como una opción de tratamiento para personas con vejiga hiperactiva, siempre que los médicos estén seguros de que los pacientes comprenden lo que implica y aceptan el tratamiento y que se controlen los resultados del procedimiento.
Actualmente se está revisando una guía NICE para la incontinencia fecal.
Estudios recientes han demostrado la eficacia de la estimulación transcutánea del nervio tibial con el uso de electrodos externos. Los electrodos se aplican cerca del tobillo, donde se encuentra el nervio tibial/sural. Se cree que la estimulación eléctrica puede penetrar la piel y proporcionar estimulación del nervio tibial de la misma manera, pero sin la necesidad de un electrodo de aguja. [ cita requerida ]
Se cree que se necesitan más estudios sobre posibles tratamientos alternativos, como la estimulación transcutánea domiciliaria. [19] Sin embargo, ha demostrado ser un tratamiento viable y exitoso para muchos. [ cita requerida ]