La Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud , o Escala de Ictus de los NIH ( NIHSS ), es una herramienta utilizada por los proveedores de atención médica para cuantificar objetivamente el deterioro causado por un accidente cerebrovascular y ayudar a planificar la disposición de atención postaguda, aunque estaba destinada a evaluar las diferencias en las intervenciones en ensayos clínicos. La NIHSS fue diseñada para el Ensayo del Activador del Plasminógeno Tisular Recombinante (rt-PA) para Accidente Cerebrovascular Agudo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) y fue publicada por primera vez por el neurólogo Dr. Patrick Lyden y colegas en 2001. Antes de la NIHSS, a fines de la década de 1980, se utilizaban varias escalas de calificación del déficit de accidente cerebrovascular (por ejemplo, la escala de la Universidad de Cincinnati, la escala neurológica canadiense, la escala de coma de Edimburgo-2 y la escala de gravedad inicial de Oxbury).
La NIHSS se compone de 11 ítems, cada uno de los cuales califica una habilidad específica entre 0 y 4. Para cada ítem, una puntuación de 0 generalmente indica un funcionamiento normal en esa habilidad específica, mientras que una puntuación más alta es indicativa de algún nivel de deterioro. [1]
Las puntuaciones individuales de cada ítem se suman para calcular la puntuación total del NIHSS del paciente. La puntuación máxima posible es 42 y la mínima 0. [2] [3]
Al administrar la prueba NIHSS, es importante que el examinador no enseñe ni ayude con la tarea asignada. El examinador puede demostrar las órdenes a los pacientes que no pueden comprender las instrucciones verbales; sin embargo, la puntuación debe reflejar la propia capacidad del paciente. Es aceptable que el examinador ayude físicamente al paciente a ponerse en posición para comenzar la prueba, pero no debe proporcionar más asistencia mientras el paciente intenta completar la tarea.
En cada ítem, el examinador debe puntuar el primer esfuerzo del paciente, y los intentos repetidos no deben afectar la puntuación del paciente. Existe una excepción a esta regla en la evaluación del lenguaje (ítem 9), en la que se debe puntuar el mejor esfuerzo del paciente. [1]
Algunos de los ítems contienen "puntuaciones de coma predeterminadas". Estas puntuaciones se asignan automáticamente a los pacientes que obtuvieron una puntuación de 3 en el ítem 1a. Tenga en cuenta que la NIHSS puede fluctuar según el momento. [4]
La prueba del nivel de conciencia (LOC) se divide en tres secciones. La primera prueba del LOC evalúa la capacidad de respuesta del paciente. La segunda prueba del LOC se basa en la capacidad del paciente para responder a las preguntas que le presenta verbalmente el examinador. La última subsección del LOC se basa en la capacidad del paciente para seguir órdenes verbales para realizar tareas sencillas.
Aunque este ítem está dividido en tres partes, cada subsección se agrega a la puntuación final como si fuera su propio ítem. [3]
Las puntuaciones de este ítem las asigna un médico en función de los estímulos necesarios para despertar al paciente. El examinador debe evaluar primero si el paciente está completamente alerta a su entorno. Si el paciente no está completamente alerta, el examinador debe intentar un estímulo verbal para despertarlo. El fracaso de los estímulos verbales indica un intento de despertar al paciente mediante estímulos físicos repetidos. Si ninguno de estos estímulos logra provocar una respuesta, se puede considerar que el paciente no responde en absoluto. [3]
Notas
Se le pregunta verbalmente al paciente su edad y el nombre del mes actual. [3]
Notas
Se le indica al paciente que primero abra y cierre los ojos y luego agarre y suelte su mano. [3]
Notas
Evalúa la capacidad del paciente para seguir con la mirada un bolígrafo o un dedo de un lado a otro utilizando únicamente los ojos. Está diseñado para evaluar la capacidad motora de mirar hacia el hemisferio opuesto a la lesión. Este ítem se evalúa porque la desviación ocular conjugada (DCP) está presente en aproximadamente el 20 % de los casos de ACV. La DCP es más común en los ACV hemisféricos derechos y, por lo general, en las lesiones que afectan los ganglios basales y la corteza temporoparietal . El daño a estas áreas puede provocar una disminución de la atención espacial y un menor control de los movimientos oculares. [5]
Notas
Evalúe la visión del paciente en cada campo visual. Cada ojo se examina individualmente, cubriendo primero un ojo y luego el otro. Cada cuadrante superior e inferior se examina pidiendo al paciente que indique cuántos dedos presenta el investigador en cada cuadrante. El investigador debe indicar al paciente que mantenga el contacto visual durante toda la prueba y no permitir que el paciente vuelva a alinear el foco hacia cada estímulo. Con el primer ojo cubierto, coloque una cantidad aleatoria de dedos en cada cuadrante y pregunte al paciente cuántos dedos presenta. Repita esta prueba para el ojo opuesto. [3]
Notas
La parálisis facial es una parálisis parcial o total de partes de la cara. Normalmente, esta parálisis es más pronunciada en la mitad inferior de un lado de la cara. Sin embargo, dependiendo de la ubicación de la lesión, la parálisis puede estar presente en otras regiones faciales. Al inspeccionar la simetría de cada expresión facial, el examinador debe indicarle al paciente que muestre sus dientes (o encías). En segundo lugar, se le debe pedir al paciente que cierre los ojos con fuerza. Después de abrir los ojos, se le indica al paciente que levante las cejas. [6]
Notas
Con la palma hacia abajo, haga que el paciente extienda un brazo 90 grados hacia adelante si está sentado y 45 grados hacia adelante si está acostado. Si es necesario, ayude al paciente a ponerse en la posición correcta. Tan pronto como el brazo del paciente esté en posición, el investigador debe comenzar a contar verbalmente desde 10 mientras cuenta simultáneamente con los dedos a plena vista del paciente. Observe para detectar cualquier movimiento hacia abajo del brazo antes de que finalicen los 10 segundos. El movimiento hacia abajo que ocurre directamente después de que el investigador coloca el brazo del paciente en posición no debe considerarse movimiento hacia abajo. Repita esta prueba para el brazo opuesto. Este ítem debe calificarse para el brazo derecho e izquierdo individualmente, indicados como ítem 5a y 5b. [3]
Notas
Con el paciente en posición supina , se coloca una pierna 30 grados por encima de la horizontal. Tan pronto como la pierna del paciente esté en posición, el investigador debe comenzar a contar verbalmente desde 5 mientras cuenta simultáneamente con los dedos a plena vista del paciente. Observe cualquier movimiento hacia abajo de la pierna antes de que finalicen los 5 segundos. El movimiento hacia abajo que ocurre directamente después de que el investigador coloca la pierna del paciente en posición no debe considerarse un movimiento hacia abajo. Repita esta prueba para la pierna opuesta. Las puntuaciones de esta sección deben registrarse por separado como 6a y 6b para la pierna izquierda y derecha respectivamente. [3]
Notas
Esta prueba detecta la presencia de una lesión cerebelosa unilateral y permite distinguir entre debilidad general e incoordinación. Se le debe indicar al paciente que primero toque con su dedo el dedo del examinador y luego mueva ese dedo hacia su nariz; repita este movimiento 3 o 4 veces con cada mano. A continuación, se le debe indicar al paciente que mueva el talón hacia arriba y hacia abajo por la espinilla de la pierna opuesta. Esta prueba también se debe repetir con la otra pierna. [3]
Notas
La prueba sensorial se realiza mediante pinchazos en la porción proximal de las cuatro extremidades. Mientras se realizan los pinchazos, el investigador debe preguntar al paciente si siente los pinchazos y si los siente de manera diferente en un lado que en el otro. [3]
Notas
Este ítem mide las habilidades lingüísticas del paciente. Después de completar los ítems 1 a 8, es probable que el investigador haya obtenido una aproximación de las habilidades lingüísticas del paciente; sin embargo, es importante confirmar esta medición en este momento. La escala de accidentes cerebrovasculares incluye una imagen de una situación, una lista de oraciones simples, una figura de objetos aleatorios variados y una lista de palabras. Se le debe pedir al paciente que explique la situación representada en la primera figura.
A continuación, el paciente debe leer la lista de oraciones y nombrar cada uno de los objetos representados en la siguiente figura. La puntuación de este ítem debe basarse tanto en los resultados de la prueba realizada en este ítem como en las habilidades lingüísticas demostradas hasta este punto en la escala de ictus. [3]
Notas
La disartria es la falta de habilidades motoras necesarias para producir un habla comprensible. La disartria es estrictamente un problema motor y no está relacionado con la capacidad del paciente para comprender el habla. Los accidentes cerebrovasculares que causan disartria suelen afectar áreas como las regiones opercular anterior , prefrontal medial y premotora y cingulada anterior . Estas regiones cerebrales son vitales para coordinar el control motor de la lengua, la garganta, los labios y los pulmones. [7] Para realizar este elemento, se le pide al paciente que lea la lista de palabras proporcionada con la escala de accidentes cerebrovasculares mientras el examinador observa la articulación y la claridad del habla del paciente. [3]
Notas
El examinador puede haber obtenido suficiente información sobre este ítem en los ítems 1 a 10 para calificar correctamente al paciente. Sin embargo, si existe alguna ambigüedad, el examinador debe evaluar este ítem mediante una técnica denominada "doble estimulación simultánea".
La estimulación simultánea doble se realiza haciendo que el paciente cierre los ojos y pidiéndole que identifique el lado en el que el examinador los está tocando. Durante este tiempo, el examinador alterna entre tocar al paciente en el lado derecho y el izquierdo. A continuación, el examinador toca al paciente en ambos lados al mismo tiempo. Esto debe repetirse en la cara, los brazos y las piernas del paciente.
Para comprobar la extinción de la visión, el examinador debe levantar un dedo delante de cada ojo del paciente y pedirle que determine qué dedo se mueve o si ambos se mueven. A continuación, el examinador debe alternar entre mover cada dedo y mover ambos dedos al mismo tiempo. [3]
Notas
La NIHSS fue diseñada para ser una evaluación estandarizada y repetible de pacientes con ACV utilizada en grandes ensayos clínicos multicéntricos. [8] Los investigadores clínicos han aceptado ampliamente esta escala debido a su alta consistencia de puntuación, que se ha demostrado en escenarios interexaminadores y de prueba-reprueba. [9] El uso de la NIHSS en la investigación clínica generalmente implica obtener una puntuación NIHSS inicial lo antes posible después de la aparición de los síntomas del ACV [10] [11] Luego, la NIHSS se repite a intervalos regulares o después de cambios significativos en la condición del paciente. Este historial de puntuaciones se puede utilizar para monitorear la efectividad de los métodos de tratamiento y cuantificar la mejoría o el deterioro de un paciente. [12] [13] La NIHSS también se ha utilizado en un estudio observacional prospectivo para predecir los resultados a los 3 meses de pacientes con desnutrición durante las estadías en el hospital directamente después de un ACV. [14]
El NIHSS ha ganado popularidad como herramienta clínica utilizada en la planificación del tratamiento. El activador tisular del plasminógeno (tPA), un tipo de trombolisis , es una de las principales opciones para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos (el tipo de accidente cerebrovascular causado por coágulos de sangre que impiden el flujo sanguíneo dentro de una arteria cerebral ).
La eficacia y el riesgo del tPA están estrechamente relacionados con el retraso entre el inicio del ictus y la administración del tPA ("tiempo puerta-aguja"). Los estándares actuales recomiendan que el tPA se administre dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio, mientras que los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento se administra dentro de los 90 minutos posteriores al inicio. [15]
Desde que se estableció el NIHSS como un cuantificador rápido y consistente de la gravedad del accidente cerebrovascular, muchos médicos han considerado las puntuaciones del NIHSS como indicadores para el tratamiento con tPA. [16] Esta evaluación rápida de la gravedad del accidente cerebrovascular tiene como objetivo reducir el retraso del tratamiento con tPA. Si bien algunos ensayos clínicos han utilizado puntuaciones mínimas y máximas del NIHSS para determinar la elegibilidad para el tratamiento agudo como el tPA, [10] [11] las pautas como las de la Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares instan a que no se utilicen las puntuaciones del NIHSS como la única razón para declarar que un paciente no es elegible para el tratamiento con tPA. [17]
En un esfuerzo por producir una evaluación neurológica completa, se desarrolló el NIHSS después de una extensa investigación y múltiples iteraciones. El objetivo del NIHSS era medir con precisión la función neurológica holística mediante la evaluación individual de capacidades específicas. La puntuación total del NIHSS se basa en la suma de 4 factores. Estos factores son la función motora izquierda y derecha y la función cortical izquierda y derecha. El NIHSS evalúa cada una de estas funciones específicas mediante el elemento de la escala de accidentes cerebrovasculares que se enumera en el cuadro siguiente. [18]
La escala modificada de accidentes cerebrovasculares del NIH (mNIHSS) es una versión abreviada y validada de la mNIHSS. Se ha demostrado que es igual de precisa que la antigua y más larga NIHSS, si no más. Elimina las preguntas 1A, 4 y 7, lo que hace que la mNIHSS sea más corta y fácil de usar.
La escala mNIHSS predice qué pacientes corren un alto riesgo de hemorragia si se les administra activador tisular del plasminógeno (tPA) y qué pacientes tienen más probabilidades de tener buenos resultados clínicos. [19] Recientemente también se ha demostrado que la escala mNIHSS se puede tomar sin ver al paciente y solo utilizando registros médicos. Esto potencialmente mejora la atención en la sala de emergencias y el hospital, pero también facilita la investigación retrospectiva. [20]
La Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud ha sido validada repetidamente como una herramienta para evaluar la gravedad de los accidentes cerebrovasculares y como un excelente predictor de los resultados del paciente. [21] [22] [23] La gravedad de un accidente cerebrovascular está fuertemente correlacionada con el volumen del cerebro afectado por el accidente cerebrovascular; los accidentes cerebrovasculares que afectan porciones más grandes del cerebro tienden a tener efectos más perjudiciales. [24] Se ha descubierto que las puntuaciones NIHSS son predictores confiables del volumen cerebral dañado, y una puntuación NIHSS más baja indica un volumen de lesión más pequeño . [25]
El NIHSS otorga 7 de los 42 puntos posibles a las habilidades que requieren habilidades verbales; 2 puntos a las preguntas LOC, 2 puntos a las órdenes LOC y 3 puntos al ítem de Lenguaje. El NIHSS solo otorga 2 puntos por extinción y falta de atención. [26] Aproximadamente el 98% de los humanos tienen el procesamiento verbal en el hemisferio izquierdo, lo que indica que el NIHSS otorga más valor a los déficits en el hemisferio izquierdo . Esto da como resultado que las lesiones reciban una puntuación más alta (peor) cuando ocurren en el hemisferio izquierdo, en comparación con lesiones de igual tamaño en el hemisferio derecho. Debido a este énfasis, el NIHSS es un mejor predictor del volumen de la lesión en los accidentes cerebrovasculares que ocurren dentro del hemisferio cerebral izquierdo. [17]
Se ha demostrado que la NIHSS es un excelente predictor de los resultados de los pacientes. Una puntuación NIHSS inicial superior a 16 indica una alta probabilidad de muerte del paciente, mientras que una puntuación NIHSS inicial inferior a 6 indica una alta probabilidad de una buena recuperación. En promedio, un aumento de 1 punto en la puntuación NIHSS de un paciente reduce la probabilidad de un resultado excelente en un 17 %. [27] Sin embargo, la correlación entre la recuperación funcional y las puntuaciones NIHSS fue más débil cuando el accidente cerebrovascular se aisló en la corteza. [25]
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: fecha y año ( enlace ){{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )[1]