Los procedimientos de endodoncia regenerativa [1] se definen como procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar estructuras dañadas como la dentina, las estructuras radiculares y las células del complejo pulpa-dentinaria. [2] Esta nueva modalidad de tratamiento tiene como objetivo promover la función normal de la pulpa. Se ha convertido en una alternativa para curar la periodontitis apical. La endodoncia regenerativa es la extensión de la terapia de conducto . La terapia de conducto convencional limpia y llena la cámara pulpar con material biológicamente inerte después de la destrucción de la pulpa debido a caries dental , deformidad congénita o traumatismo. En cambio, la endodoncia regenerativa busca reemplazar el tejido vivo en la cámara pulpar. El objetivo final de los procedimientos de endodoncia regenerativa es regenerar los tejidos y el funcionamiento normal del complejo dentina-pulpa.
Antes de que se introdujera esta modalidad de tratamiento, los procedimientos de apexificación que utilizaban la colocación inmediata de un agregado de trióxido mineral [3], un tapón apical o un tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [4] se usaban tradicionalmente para tratar los dientes permanentes inmaduros. Aunque estos tratamientos a menudo resuelven los signos y síntomas de la patología, brindan poco o ningún beneficio para el desarrollo continuo de las raíces. En el procedimiento de apexificación se impide un mayor crecimiento de las raíces, la nocicepción pulpar normal y la defensa inmune.
Para reemplazar el tejido vivo, se estimulan las células existentes del cuerpo para que vuelvan a crecer el tejido nativo del área o se insertan sustancias bioactivas en la cámara pulpar. Estos incluyen terapia con células madre , factores de crecimiento , morfógenos, estructuras tisulares y sistemas de administración biológicamente activos. [5]
Estrechamente relacionados con el campo de la endodoncia regenerativa, se encuentran los procedimientos clínicos de apexificación y apexogénesis. Cuando la pulpa dental de un diente adulto en desarrollo muere, la formación de raíces se detiene dejando el ápice del diente abierto . Intentar completar el tratamiento de conducto en un diente con un ápice abierto es técnicamente difícil y el pronóstico a largo plazo para el diente es malo.
La apexogénesis (que se puede utilizar cuando la pulpa está lesionada pero no necrótica) deja el tercio apical de la pulpa dental en el diente, lo que permite que la raíz complete su formación. La apexificación estimula las células en el área periapical del diente para formar una sustancia similar a la dentina sobre el ápice . Ambos mejoran el pronóstico a largo plazo de un diente en formación sobre el tratamiento de conducto únicamente. [6]
La pulpa necrótica y el ápice abierto pueden revitalizarse con fibrina rica en plaquetas . [7]
La endodoncia regenerativa se fundó gracias al trabajo fundamental del Dr. Ostby a principios de los años 1960. Planteó la hipótesis de que la presencia de un coágulo de sangre dentro del conducto radicular promueve la curación de la pulpa y, por lo tanto, mantiene la vitalidad de la pulpa. Esto puede ser bastante similar al papel que desempeñan los coágulos de sangre en otros lugares de la lesión durante el proceso de curación. Para probar esta hipótesis, los dientes maduros diagnosticados con enfermedad pulpar recibieron desbridamiento del espacio pulpar seguido de un agrandamiento del agujero apical. Se colocó un apósito con medicamento y se provocó sangrado intracanal. La obturación de Kloroperka se coloca coronal al coágulo de sangre formado. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el papel del coágulo sanguíneo apical en la curación de la periodontitis apical y la reparación pulpar.
Los pacientes fueron seguidos durante un período de 17 días a 3,5 años y luego se extrajeron los dientes tratados. El tejido recién formado se examinó histológicamente. La resolución de los síntomas de inflamación relacionados con el agrandamiento del agujero y la sobreinstrumentación se observó en tan solo 17 días. En todos los dientes se demostró la resolución de la periodontitis apical y los signos y síntomas de inflamación y evidencia radiográfica de desarrollo radicular continuo y estrechamiento apical.
En cuanto a la histología, se observó [8] [9] crecimiento interno de tejido conectivo en el espacio del canal. Se identificaron diferentes niveles de tejido mineralizado a lo largo de las paredes del canal. Se encontró tejido mineralizado incrustado en el tejido recién formado. La pulpa dental es rica en fibroblastos y este resultado fue prometedor. Se requirieron odontoblastos [10] para ayudar en la curación pulpar, pero en este estudio pionero faltaban estas células. Por otro lado, en el tejido se encontraron tipos de células no deseadas, como los cementoblastos. A pesar de las deficiencias, este estudio ha establecido una base sólida en el campo de la endodoncia regenerativa.
La expansión del campo de la endodoncia regenerativa también dependió de las contribuciones de importantes estudios en trauma dental. Se ha comprobado que la vitalidad de la pulpa dental en dientes inmaduros se conserva y está libre de signos y síntomas de enfermedad a pesar de haber sufrido lesiones traumáticas como avulsión e intrusión. El éxito clínico es el resultado del restablecimiento del suministro de sangre al tejido pulpar dental isquémico pero no infectado. Luego debe seguirse la reinervación de los axones sensoriales y es probable que los axones se recluten desde la región apical.
En 2011 se encontró una importante demostración en el campo de la endodoncia regenerativa. Los investigadores descubrieron que la entrada de sangre en la zona apical hacia los canales desinfectados coincidía con una transferencia clínicamente significativa de células madre mesenquimales [11] al sistema de conductos radiculares. Se ha establecido que estos procedimientos eran en realidad procedimientos basados en células madre.
El trauma [12] [13] ha sido reconocido como la causa más común de necrosis pulpar en dientes permanentes inmaduros. Hasta el 35 por ciento de los niños entre 7 y 15 años sufren lesiones dentales traumáticas cuando el desarrollo radicular de los dientes permanentes aún está incompleto. Entonces es probable que la mitad de los dientes sean diagnosticados con necrosis pulpar con mayor incidencia en dientes que sufren lesiones graves como avulsiones [13] y lesiones combinadas. La vaina epitelial de la raíz de Hertwig (HERS) podría dañarse potencialmente cuando la dentición joven en desarrollo sufre un traumatismo. Se ha demostrado que HERS es esencial para la formación y maduración de raíces al dirigir la proliferación y diferenciación de células madre multipotentes.
La presencia de dens evaginatus o dens invaginatus fue la segunda etiología más común de necrosis pulpar en dientes inmaduros. Dens evaginatus [14] [15] es más común entre estas 2 anomalías dentales. Se observa en el examen clínico y radiográfico como una cúspide adicional, que normalmente se proyecta hacia la tabla oclusal de un premolar mandibular. Se ha informado que la incidencia de dens evaginatus afecta hasta al 6% de la población, con mayor incidencia en ciertos grupos étnicos. Dens invaginatus es una anomalía dental rara en la que hay un pliegue de esmalte en la dentina.
La presencia de dens evaginatus [16] puede provocar una rápida necrosis pulpar cuando hay un traumatismo continuo por oclusión. Tanto en el dens evaginatus como en el dens invaginatus, la exposición directa de la pulpa al entorno bucal eventualmente provocará inflamación e infección de la pulpa.
La odontogénesis es un proceso múltiple y largo de organogénesis posnatal. Un diente necesita un suplemento 3 años después de la erupción para completar la formación de la raíz y marcar el final del desarrollo del diente.
La pérdida temprana de dientes permanentes jóvenes e inmaduros puede ser perjudicial y provocar pérdida de función e interferencia de la fonética. El desarrollo óseo maxilar y mandibular puede verse alterado, especialmente cuando el paciente aún está en crecimiento. La salud psicosocial de los pacientes jóvenes puede verse gravemente afectada. Los implantes pueden interferir con el crecimiento orofacial normal y, por lo tanto, están contraindicados en pacientes que aún están en desarrollo craneoesquelético.
Los procedimientos de apexificación [17] se utilizaban tradicionalmente para tratar dientes con patología pulpar para resolver los signos y síntomas de la patología pulpar. Se realizó tratamiento a largo plazo con hidróxido de calcio [4] o colocación de agregado de trióxido mineral [3] tapón apical. Sin embargo, estos tratamientos proporcionan poco o ningún beneficio para el desarrollo radicular continuo, [18] dejando una pared dentinaria delgada y frágil. Esto puede aumentar la susceptibilidad del diente a fracturas y disminuir la tasa de supervivencia del diente.
Por lo tanto, es importante que los dentistas se esfuercen por todos los medios para conservar la dentición natural, con suerte más allá de la etapa de maduración. Se deben tener en cuenta las terapias pulpares tanto vitales como no vitales para conservar los dientes naturales el mayor tiempo posible.
Una regeneración tisular exitosa depende de una fuente adecuada de células madre progenitoras, factores de crecimiento y andamios para controlar el desarrollo del tejido específico. [19]
El primer componente para la ingeniería de tejidos es una fuente apropiada de células progenitoras/madre mediante el uso de células que sean capaces de diferenciarse en el componente tisular deseado. El uso de células madre autólogas postnatales, especialmente células madre mesenquimales, es óptimo en aplicaciones de endodoncia regenerativa. Estas células madre mesenquimales se encuentran en la pulpa dental [20] [21] (DPSC), la papila apical [22] [23] (SCAP) e incluso en el tejido periapical inflamado [24] (iPAPC) recolectado durante los procedimientos quirúrgicos de endodoncia. Algunas otras fuentes potenciales de células madre posnatales en el entorno bucal son las células progenitoras del germen dental (TGPC), las células madre del folículo dental (DFSC), las células madre de las glándulas salivales (SGSC), las células madre de los dientes deciduos exfoliados humanos (SHED), las células periodontales células madre de ligamentos (BMSC), células madre epiteliales orales (OESC), células madre mesenquimales derivadas de la encía (GMSC) y células madre periósticas (PSC).
El segundo componente de la ingeniería de tejidos se centra en los factores de crecimiento u otros mediadores inductores de tejidos. Por definición, las células madre son capaces de diferenciarse en varios fenotipos celulares según su linaje y la exposición a estímulos ambientales, por ejemplo, factores de crecimiento, matriz extracelular, hipoxia u otras condiciones. [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] Por lo tanto, el medio ambiente es un factor importante en la regulación de la diferenciación de tejidos. El procedimiento clínico de lacerar la papila apical y posteriormente administrar una alta concentración local de células madre en el espacio del conducto radicular puede no ser adecuado para dirigir su diferenciación en células del complejo pulpa-dentinaria. En cambio, los factores de crecimiento deberían considerarse como complementos importantes. Es importante recordar este concepto clave al interpretar los estudios histológicos después de procedimientos regenerativos, donde la falta de control de los factores de crecimiento endógenos puede resultar en signos histológicos de reparación del tejido en lugar de regeneración. Esta cuestión es importante para los procedimientos regenerativos, ya que las proteínas no colágenas contenidas en la dentina incluyen varios factores de crecimiento cruciales, como el TGF-β. [31]
El tercer componente de la ingeniería de tejidos es un andamio. Los andamios desempeñan un papel importante en la regulación de la diferenciación de las células madre mediante la liberación local de factores de crecimiento o mediante la cascada de señalización que se desencadena cuando las células madre se unen a la matriz extracelular y entre sí. [32] [30] [33] [34] Los andamios pueden ser endógenos, como colágeno, dentina, etc., o sustancias sintéticas, como hidrogeles, agregados de trióxido mineral u otros compuestos. [35] [36] Este es un principio esencial en la interpretación de estudios clínicos regenerativos. Por ejemplo, la instrumentación de cilindros de dentina seguida de irrigación con NaOCl al 5,25 % y un lavado extenso da como resultado una superficie de dentina que promueve la diferenciación de las células en células de tipo clástico que reabsorben la dentina. Por el contrario, si los cilindros de dentina se irrigan con EDTA al 17%, ya sea solo o después de un tratamiento con NaOCl, se produce una superficie de dentina que promueve la diferenciación celular en células que expresan un marcador apropiado para un fenotipo mineralizante, como la sialoproteína dentinaria. Por lo tanto, la selección de irrigantes así como su secuencia pueden desempeñar papeles esenciales en el acondicionamiento de la dentina en una superficie capaz de soportar la diferenciación de un fenotipo celular deseado.
El concepto de localización celular en la regeneración de pulpa dental y dentina se propuso por primera vez en 2010. En la regeneración de tejidos, la localización celular consta de dos procesos celulares distintos: reclutamiento y diferenciación celular. El reclutamiento es la migración celular direccional hacia lesiones o defectos tisulares, mientras que la diferenciación es el proceso de transformación de células madre/progenitoras en células progresivamente maduras y de síntesis de matriz. Las células madre/progenitoras son capaces de diferenciarse en odontoblastos, fibroblastos pulpares y otras células nicho en la regeneración de la pulpa dental y la dentina. Para garantizar el éxito de la regeneración de la pulpa dental y la dentina en el adulto, los factores de crecimiento endógenos y/o administrados exógenamente deben inducir el brote de fibrillas neurales y células endoteliales junto con otras células residentes en los vasos sanguíneos. [37]
Existe cierta controversia sobre los términos "regeneración" versus "revascularización". [38] El término revascularización surgió de la literatura sobre traumatología y de la observación de que la pulpa en dientes con isquemia transitoria o permanente podría tener un restablecimiento de su suministro de sangre en casos particulares. Estas literaturas proporcionaron el conocimiento fundamental de los factores esenciales para que se produzca la revascularización, en particular la evidencia de que los dientes con raíces inmaduras y ápices abiertos tenían tasas elevadas de revascularización y desarrollo radicular continuo. Sin embargo, estos hallazgos no incluyen el uso intencional de principios de ingeniería de tejidos a pesar de su influencia significativa en el desarrollo de los procedimientos endodónticos regenerativos contemporáneos. Por el contrario, los procedimientos de endodoncia regenerativa contemporáneos consideran la presencia de una fuente enriquecida de células madre dentro de los tejidos apicales, su entrega en los sistemas de conductos radiculares y la liberación y uso intencional de factores de crecimiento locales incrustados en la dentina. Por lo tanto, la endodoncia regenerativa contemporánea se origina en la literatura sobre traumatología y se embarca en el campo de la ingeniería de tejidos.
La regeneración indica un objetivo general de reproducir la histología y función del tejido original. Hasta la fecha, la ingeniería de tejidos parece ofrecer la mayor oportunidad de regeneración. Dado que se liberan altas concentraciones de células madre en el espacio del conducto radicular cuando se lacera la papila apical en el diente permanente inmaduro, [39] este procedimiento clínico logra un elemento importante de la tríada de la ingeniería de tejidos. Las investigaciones en curso han evaluado combinaciones de células madre, factores de crecimiento y andamios que dan como resultado la regeneración histológica de los tejidos pulpares. [40] [41] [42] Por el contrario, el concepto de revascularización se centra únicamente en la entrega de sangre al espacio del conducto radicular para permitir que el espacio pulpar se llene con tejido vital como medio para impulsar la cicatrización de la herida. [43] Por lo tanto, centrarse en la “revascularización” ignoraría el papel potencial de los factores de crecimiento y los armazones en la recapitulación histológica del complejo pulpa-dentinaria. Aunque la angiogénesis y el establecimiento de un suministro de sangre funcional es una característica clave en el mantenimiento y maduración de un tejido en regeneración, en algunos de los casos publicados se han informado respuestas positivas a las pruebas de sensibilidad pulpar como el frío o la EPT. [44] Esto indica que un espacio que previamente estaba vacante (conducto radicular desbridado) puede llenarse con un tejido inervado sostenido por vascularidad. En conjunto, los conceptos centrales de la ingeniería de tejidos distinguen un paradigma de tratamiento regenerativo de una filosofía de revascularización. [19]
La principal preocupación en la endodoncia regenerativa es promover la curación de los tejidos enfermos, la prevención de la recaída o recurrencia de la enfermedad y el bienestar del paciente (centrado en el paciente). Por tanto, el principal objetivo terapéutico de los procedimientos de endodoncia regenerativa es promover la curación, la supervivencia y la función del diente. Un estudio demostró que los procedimientos de endodoncia regenerativa tuvieron mejores resultados clínicos en comparación con los procedimientos de apexificación, tanto con agregado de trióxido mineral e hidróxido de calcio como en aspectos de ausencia de dolor, hinchazón y tractos sinusales. [45] [46]
El objetivo terapéutico secundario de los procedimientos de endodoncia regenerativa es el desarrollo continuo de la raíz. Un estudio ha demostrado que los dientes tratados con revascularización mostraron un aumento porcentual significativamente mayor en la longitud de la raíz en comparación con los dientes tratados con agregado de trióxido mineral o apexificación con hidróxido de calcio. Los procedimientos regenerativos promovieron una disminución del diámetro apical (cierre apical). El desarrollo radicular permite aumentar la resistencia a la fractura y mejorar la tasa de supervivencia de los dientes. [46]
El objetivo terapéutico terciario de los procedimientos de endodoncia regenerativa es el retorno de la vitalidad pulpar. Los procedimientos de endodoncia regenerativa sugieren que las terminaciones nerviosas libres del extremo de la raíz son guiadas hacia el canal mediante señales químicas específicas. No obstante, la presencia de terminaciones nerviosas sugiere la presencia de un tejido vital que es inmunocompetente debido a la íntima asociación de la inervación con los vasos sanguíneos y el sistema inmunológico. También sugiere la recuperación de la sensación que es importante para la detección de lesiones reales o potenciales en el órgano del diente. [46]
Los procedimientos de endodoncia regenerativa son una nueva opción de tratamiento que debe compararse objetivamente con los procedimientos de tratamiento de endodoncia más tradicionales y establecidos desde hace más tiempo para dientes inmaduros, conocidos como procedimientos de apexificación.
El objetivo principal de cualquier tratamiento de endodoncia es la resolución de la infección y de los signos y síntomas de inflamación que conducen a la periodontitis apical. Los procedimientos de endodoncia regenerativa dependen de una desinfección química potente y eficiente, a la que luego sigue la reparación y el crecimiento del diente que promueve el desarrollo continuo de la raíz y el restablecimiento de las funciones nerviosas del diente. [47]
Sin embargo, la necrosis pulpar en dientes inmaduros a menudo resulta en un desarrollo radicular incompleto. Estos dientes suelen tener paredes de conducto radicular delgadas que son susceptibles de fracturarse después del tratamiento. Por lo tanto, la limpieza y la forma completas, así como la obturación de estos dientes, son difíciles o, a veces, imposibles, debido al alto riesgo de fractura durante el procedimiento [48]. El resultado clínico de la endodoncia regenerativa se puede observar dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento, como ausencia de dolor, suavidad -hinchazón del tejido o tracto sinusal. Los resultados radiológicos, como la resolución de la radiolucidez apical, a menudo se observan a los 6 meses (AAE). Varios estudios sobre endodoncia regenerativa han demostrado la resolución de la radiolucidez periapical a los 6 meses de seguimiento. [49]
La endodoncia regenerativa tiene 3 pasos críticos: desinfección adecuada del sistema de conductos radiculares, inducción del sangrado mediante sobreinstrumentación para crear un andamio para las células madre y sellado coronal del coágulo sanguíneo con un material biocompatible, como un agregado de trióxido mineral.
El procedimiento se aplica en dos visitas de la siguiente manera: [50]
Durante la primera visita, después de la inyección de anestesia local; el aislamiento del diente se realiza con un dique de goma y el acceso se realiza con un instrumento cortante, que es una fresa redonda para retirar la pulpa muerta. Luego se realiza irrigación del conducto con solución de hipoclorito de sodio y suero fisiológico, que luego se seca y se coloca medicamento intracanal (como pasta triple antibiótica) en el conducto. El diente se sella temporalmente durante 1 a 4 semanas.
Durante la segunda visita, que es después de 3 semanas, se accedió al diente en busca de signos y síntomas. Por lo tanto, el diente asintomático pasa al siguiente paso del tratamiento de endodoncia regenerativo. El sangrado se indujo sobreinstrumentando más allá de la raíz con un instrumento delgado (conocido como lima) para formar un coágulo de sangre. Luego, se coloca una barrera de colágeno absorbible sobre el coágulo de sangre seguida de un agregado de trióxido mineral y cemento de ionómero de vidrio. Luego se llama al paciente después de 7 días para asegurar el fraguado del material de obturación de agregado de trióxido mineral y el reemplazo del cemento de ionómero de vidrio con resina compuesta.
Las imágenes radiográficas, antes y después del procedimiento, se utilizan para evaluar el resultado del tratamiento. Está previsto que los pacientes realicen un seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses después de finalizar la terapia. Se accede al diente por diferentes aspectos como dolor, hinchazón, tracto sinusal, movilidad, decoloración del diente y relación de oclusión. En el seguimiento de 12 meses, se toman imágenes CBCT para analizar el desarrollo de la raíz, en específico para acceder a la desaparición de la radiolucidez apical, aumento de la longitud de la raíz o disminución del agujero apical, o ambos. [51]
Clínicamente el tratamiento de endodoncia regenerativa se realiza en dientes con pulpas necróticas y ápices inmaduros. [52] Para promover la regeneración pulpar en los conductos radiculares infectados, se requiere una mayor eficiencia de la desinfección. Los agentes desinfectantes para procedimientos regenerativos incluyen apósitos de hipoclorito de sodio, antibióticos o hidróxido de calcio. [53] Aunque el hipoclorito de sodio tiene un efecto antimicrobiano, tiene efectos perjudiciales para las células madre al final del diente, lo que puede dificultar la supervivencia y la diferenciación de estas células. Por lo tanto, se recomienda utilizar hipoclorito de sodio en una concentración más baja para lograr el efecto óptimo de la actividad antimicrobiana y la diferenciación de las células madre. Además, el agregado de trióxido mineral se utiliza como barrera coronal contra el coágulo sanguíneo debido a su biocompatibilidad y su capacidad para promover la diferenciación celular y la producción de tejido duro sin reacciones tisulares adversas.
Existen algunos beneficios de la endodoncia regenerativa como: revitalización del diente, desarrollo continuo de la raíz y, potencialmente, aumento de la resistencia a las fracturas.
El tratamiento de endodoncia regenerativa ayuda a la verdadera regeneración pulpar y al restablecimiento del complejo pulpa-dentinario, lo que conduce a la revitalización del diente. Puede ser una opción de tratamiento alternativa en el manejo de la reabsorción radicular, especialmente cuando el pronóstico se considera malo debido a una reabsorción grave.[1]
El King's College de Londres publicó en enero de 2017 sobre la regeneración de la dentina con una esponja de colágeno rellena de glucógeno sintasa quinasa ( GSK-3 ). [54]
