La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular debido a la estenosis de la arteria carótida (estrechamiento de la arteria carótida interna ). En la endarterectomía , el cirujano abre la arteria y elimina la placa. La placa forma y espesa la capa interna de la arteria, o íntima , de ahí el nombre del procedimiento que simplemente significa extirpación de parte de las capas internas de la arteria.
Un procedimiento alternativo es la colocación de un stent carotideo , que también puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en algunos pacientes.
La endarterectomía carotídea se utiliza para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares causados por estenosis de la arteria carótida con el tiempo. La estenosis carotídea puede tener síntomas (es decir, ser sintomática) o ser detectada por un médico en ausencia de síntomas (asintomática), y la reducción del riesgo de la endarterectomía es mayor en los pacientes sintomáticos que en los asintomáticos.
La endarterectomía carotídea en sí misma puede causar accidentes cerebrovasculares, por lo que para que sea beneficiosa en la prevención de accidentes cerebrovasculares con el tiempo, los riesgos combinados de mortalidad a 30 días y riesgo de accidente cerebrovascular después de la cirugía deben ser < 3% para personas asintomáticas y ≤ 6% para personas sintomáticas. [1]
La endarterectomía carotídea no trata los síntomas de accidentes cerebrovasculares anteriores. Es controvertido si la endarterectomía carotídea puede mejorar la función cognitiva en algunos pacientes. [2]
Las personas sintomáticas han sufrido un derrame cerebral o un ataque isquémico transitorio .
En pacientes sintomáticos con una estenosis del 70 al 99%, por cada seis personas tratadas, se evitaría un accidente cerebrovascular grave a los dos años (es decir, el número necesario para tratar de seis). [3]
A diferencia de los pacientes asintomáticos, las personas sintomáticas con estenosis carotídea moderada (50-69%) todavía se benefician de la endarterectomía, aunque en menor grado, con un número necesario a tratar de 22 a los cinco años. Además, la comorbilidad afecta negativamente al resultado: las personas con múltiples problemas médicos tienen una tasa de mortalidad postoperatoria más alta y, por tanto, se benefician menos del procedimiento. Para obtener el máximo beneficio, las personas deben ser operadas poco después de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, preferiblemente dentro de las primeras 2 semanas. [3]
Las personas asintomáticas tienen estrechamiento de las arterias carótidas, pero no han experimentado un ataque isquémico transitorio o un derrame cerebral. El riesgo anual de sufrir un ictus en pacientes con enfermedad carotídea asintomática está entre el 1% y el 2%, aunque se considera que algunos pacientes tienen mayor riesgo, como aquellos con placas ulceradas. Esta baja tasa de accidente cerebrovascular significa que existe una menor reducción potencial del riesgo de accidente cerebrovascular mediante la endarterectomía en pacientes asintomáticos en comparación con pacientes sintomáticos. Sin embargo, para los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea grave (80-99%), la endarterectomía carotídea más el tratamiento con estatinas y terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de accidente cerebrovascular más que la medicación sola en los cinco años posteriores a la cirugía. [4]
La complicación más temida de la endarterectomía carotídea es el accidente cerebrovascular. Los riesgos de accidente cerebrovascular en el momento de la cirugía son mayores en los pacientes sintomáticos (3 a 5%) que en los asintomáticos (1 a 3%). [5]
El sangrado, la infección y la lesión de los nervios craneales también son riesgos en el momento de la cirugía. Después de la cirugía, una complicación temprana poco común es el síndrome de hiperperfusión cerebral , también conocido como síndrome de reperfusión, que se asocia con dolor de cabeza y presión arterial alta después de la cirugía.
Las complicaciones a largo plazo incluyen reestenosis del lecho de endarterectomía, aunque la importancia clínica de esto es controvertida en pacientes asintomáticos.
El procedimiento debe evitarse cuando:
Los criterios de alto riesgo para la endarterectomía carotídea incluyen los siguientes:
La colocación de stent en la arteria carótida es una alternativa a la endarterectomía carotídea en los casos en que la endarterectomía se considera demasiado arriesgada.
Se hace una incisión en el lado de la línea media del músculo esternocleidomastoideo . La incisión mide entre 5 y 10 cm (2,0 y 3,9 pulgadas) de largo. Las arterias carótidas interna, común y externa se identifican cuidadosamente, se controlan con asas vasculares y se pinzan. Se abre la luz de la arteria carótida interna y se elimina la sustancia de la placa de ateroma. La arteria se cierra usando sutura y un parche para aumentar el tamaño de la luz . Se logra la hemostasia y las capas suprayacentes se cierran con sutura. La piel se puede cerrar con sutura que puede ser visible o invisible (absorbible). Muchos cirujanos colocan una derivación temporal para asegurar el suministro de sangre al cerebro durante el procedimiento. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia general o local . Este último permite la monitorización directa del estado neurológico mediante contacto verbal intraoperatorio y prueba de la fuerza de agarre. Con anestesia general, se deben utilizar métodos indirectos para evaluar la perfusión cerebral. La electroencefalografía (EEG), el análisis Doppler transcraneal, la oximetría cerebral o la monitorización de la presión del muñón de la arteria carótida pueden guiar la colocación de una derivación, o se puede utilizar una derivación de forma rutinaria. En la actualidad no hay pruebas convincentes que muestren diferencias importantes en los resultados entre la anestesia local y la general, ni entre los métodos para determinar la necesidad de una derivación. [3]
El procedimiento de endarterectomía fue desarrollado y realizado por primera vez por el cirujano portugués Joao Cid dos Santos en 1946, cuando operó una arteria subsartorial ocluida, en la Universidad de Lisboa . En 1951, un cirujano argentino reparó una oclusión de la arteria carótida mediante un procedimiento de bypass. La primera endarterectomía fue realizada con éxito por Michael DeBakey alrededor de 1953, en el Hospital Metodista de Houston, TX, aunque la técnica no fue reportada en la literatura médica hasta 1975. [6] El primer caso registrado en la literatura médica fue en The Lanceta en 1954; [6] [7] el cirujano fue Felix Eastcott, cirujano consultor y subdirector de la unidad quirúrgica del St Mary's Hospital, Londres , Reino Unido. [8] El procedimiento de Eastcott no fue estrictamente una endarterectomía tal como la entendemos ahora; extirpó la parte enferma de la arteria y luego volvió a suturar los extremos sanos. [ cita necesaria ] Desde entonces, se ha acumulado evidencia de su eficacia en diferentes grupos de pacientes. En 2003 se realizaron casi 140.000 endarterectomías carotídeas en los EE. UU.; sin embargo, el número de procedimientos ha seguido disminuyendo con el tiempo. [9]