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Vuelo 267 de Trigana Air

El vuelo 267 de Trigana Air era un vuelo regular de pasajeros de Sentani a Oksibil , en la provincia oriental indonesia de Papúa . El 16 de agosto de 2015, el turbohélice ATR 42 que operaba el servicio se estrelló durante la aproximación en la región montañosa de Bintang de Oksibil, matando a los 49 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Con 54 muertos, es el accidente más mortal del ATR 42 y el accidente más mortal de la aerolínea desde su creación en 1991. [7]

El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia publicó su informe final sobre el accidente en diciembre de 2017. [8] La desviación de la guía de aproximación visual y las reglas de vuelo visual sin tener en cuenta el clima y el terreno, y la probable desactivación del sistema EGPWS contribuyeron directamente al accidente, agravado por las deficiencias en la cultura de seguridad de Trigana Air . [9]

Fondo

Aeronave

PK-YRN, la aeronave implicada en el accidente, en 2008

La aeronave involucrada, fabricada en 1988, era un ATR 42 -300 registrado como PK-YRN con número de serie 102 y estaba propulsado por dos motores Pratt & Whitney Canada PW120 . Las aeronaves operadas por Trigana Air estuvieron involucradas en catorce accidentes entre 1992 y 2016, once de los cuales resultaron en pérdida de casco . [10]

Pasajeros y tripulación

El avión transportaba 49 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. El manifiesto de pasajeros publicado por Trigana Air indicaba que todos los que iban a bordo eran indonesios. Había 44 adultos, 3 niños y 2 bebés entre los pasajeros. [4] Había dos pilotos; el capitán Hasanuddin [a] (de 60 años) se había unido a Trigana en 2000, tenía 25.200 horas de experiencia de vuelo total y 7.300 horas de experiencia volando ATR 42. El primer oficial Ariadin Falani (de 44 años) se había unido a Trigana en 2008 y tenía un total de 3.800 horas de experiencia de vuelo, de las cuales 2.600 fueron volando ATR 42. [11]

Entre los pasajeros había cuatro empleados de correos que se dirigían a Oksibil para distribuir la tarjeta Indonesia Sejahtera , un programa para los pobres que el presidente Joko Widodo desarrolló y promovió durante la campaña para las elecciones presidenciales de Indonesia de 2014. [ 12] Se informó que llevaban alrededor de 6.500 millones de rupias (470.000 dólares estadounidenses). [13] Tres funcionarios del gobierno local y dos miembros del Consejo de Representantes Regionales también estaban a bordo para asistir a las celebraciones en Oksibil por el 70 aniversario de la independencia de Indonesia. [14] [15]

Vuelo

Mapa que muestra el lugar del accidente en Papúa

El vuelo de Trigana Air despegó del aeropuerto de Sentani en Jayapura a las 14:22  WIT (UTC+9, 05:22  UTC ) y se esperaba que aterrizara en Oksibil alrededor de las 15:04. [8] : vii  Oksibil es una ciudad remota cerca de la frontera del país con Papúa Nueva Guinea . El aeropuerto de Oksibil no tenía un sistema de aterrizaje por instrumentos para guiar a las aeronaves a aterrizar porque está ubicado cerca de una montaña. [16]

Se perdió contacto con la aeronave alrededor de las 14:55. [17] La ​​tripulación no realizó ninguna llamada de socorro. [18] [19] [8] : 8  Se esperaba que la tripulación estableciera contacto con el personal de tierra en el aeropuerto de Oksibil alrededor de las 15:00; los intentos de los que estaban en el aeropuerto de comunicarse con la aeronave fueron infructuosos. [20] [21] En el momento del accidente, la aeronave se encontraba en la sección final de su ruta programada. [22]

Condiciones climáticas

Se publicaron declaraciones contradictorias sobre las condiciones meteorológicas. Inicialmente se citó el tiempo tormentoso como una posible causa del accidente; [23] [24] [25] [ verificación fallida ] sin embargo, más tarde se confirmó que el clima era bueno. [26] El Ministro de Transporte Ignasius Jonan declaró que el mal tiempo no fue la causa del accidente. Los datos de la oficina local de la Agencia Indonesia de Meteorología, Climatología y Geofísica mostraron que el clima en el momento del accidente era soleado. La tripulación de otra aeronave que aterrizó antes del accidente también informó que las condiciones en ese momento eran "buenas". [27] [28] El Ministerio de Transporte reconoció que el equipo del sistema de navegación aérea de Indonesia era muy antiguo, que databa de la década de 1950, especialmente en áreas remotas como Papúa. La mayoría de los aeropuertos de Papúa no tenían ayudas de navegación modernas en ese momento. Sin este equipo, los aeropuertos y la tripulación de vuelo deben confiar en las reglas de vuelo visual . [29]

Buscar

A las 15:30, la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia (BASARNAS) desplegó un avión de búsqueda para encontrar el ATR 42 desaparecido. La búsqueda se suspendió debido al clima brumoso y se reanudó, con varios aviones de búsqueda adicionales reforzados por un equipo de búsqueda a pie, el 17 de agosto. [30] [31] [32] Los residentes locales se pusieron en contacto con la policía e informaron de que vieron el avión estrellarse en la montaña Tangok en el distrito de Okbape de la regencia de Pegunungan Bintang . [21] Los investigadores aéreos detectaron los restos a unos 12 km (7 millas; 6 millas náuticas) de Oksibil. El Ministerio de Transporte de Indonesia confirmó que los restos se encontraban a una altura de 8.300 pies (2.530 m). Se descubrió que los 54 pasajeros y la tripulación habían muerto. [5] El terreno en sí nunca había sido explorado previamente por humanos, según los funcionarios de BASARNAS. [33] [34] [35]

Recuperación

BASARNAS envió 250 efectivos a Oksibil en respuesta al accidente. Debido a la poca densidad del aire a esta gran altitud, los rescatistas no pudieron utilizar el transporte aéreo para recuperar a las víctimas o los restos, por lo que fue necesario un rescate por tierra. [36] El terreno en sí fue descrito como "muy empinado" y se necesitaron alrededor de tres días para llegar a los restos a pie, o seis horas en vehículo. La Policía Nacional de Indonesia envió tres equipos de Identificación de Víctimas de Desastres (DVI) a la zona para identificar a las víctimas del accidente. Los cuerpos fueron transportados a un hospital militar en Jayapura. Sin embargo, el mal tiempo y la baja visibilidad obstaculizaron las tareas de búsqueda y rescate. Los sistemas meteorológicos alrededor de los restos eran "impredecibles", [37] según BASARNAS. La identificación de las víctimas utilizó ADN , muestras de dientes y análisis forenses de ADN de los familiares supervivientes. Las familias enviaron datos post mortem y ante mortem a la policía. [38]

El 18 de agosto de 2015 se habían encontrado todos los cadáveres, pero el mal tiempo impidió recuperar los cuerpos de las víctimas. Algunos de los cuerpos de las víctimas estaban intactos y presentaban quemaduras, mientras que otros estaban mutilados y eran difíciles de identificar. [39] Las fotografías tomadas en el lugar del accidente revelan que el avión había quedado muy fragmentado en pedazos más pequeños por la fuerza del impacto y no tenía posibilidad de sobrevivir. [40] Al anochecer del 19 de agosto, se habían sacado 17 cuerpos del lugar del accidente. [41] La caja negra de datos de vuelo fue finalmente encontrada el 20 de agosto y mostrada a los medios de comunicación. [42]

Investigación

El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC o KNKT) abrió una investigación sobre el accidente. De acuerdo con las normas internacionales, dado que el avión se construyó en Francia, su Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) participó, enviando tres investigadores. El fabricante de aeronaves ATR también colaboró ​​y envió cuatro asesores técnicos. [43] [44]

Se descubrió que el manifiesto de vuelo publicado por Trigana era erróneo, ya que se trataba de otro vuelo de Trigana. Como resultado, el presidente del aeropuerto de Sentani fue despedido por el Ministerio de Transporte. La policía también investigó a dieciséis trabajadores por su participación. [45] Dos miembros del personal de Trigana permanecieron detenidos. [ Necesita actualización ] Ignasius Jonan, Ministro de Transporte de Indonesia, criticó al personal del aeropuerto diciendo que la situación era un "gran desastre" y que era necesario solucionarla. [46]

La grabadora de datos de vuelo (FDR) tenía un historial de problemas de mantenimiento que se remontaba a más de un año y no estaba operativa en el momento del accidente. En su lugar, los investigadores reconstruyeron la trayectoria de vuelo prevista del vuelo 267 utilizando Google Earth y datos de la grabadora de voz de cabina (CVR) y su análisis de espectro. [8] : 18–19  El análisis de la CVR reveló que a las 14:55 hora local, la tripulación de vuelo del vuelo 267 declaró su intención de hacer una base izquierda directa. Inmediatamente después de eso, el vuelo 267 se desvió de la trayectoria de aproximación estándar. [8]

El vuelo 267 se desvió hacia la derecha. La zona del lado derecho del vuelo 267 estaba rodeada de terreno montañoso. Parte del terreno tenía una altura de hasta 8.000 pies. Además, el clima impredecible de Papúa pondría en peligro el vuelo fácilmente. Los pilotos habían informado de que a veces la niebla "surgió de la nada", lo que podía limitar la visibilidad del piloto. Aunque se informó de buenas condiciones meteorológicas en la zona, existía niebla localizada en las montañas. [ verificación fallida ] Según el NTSC, basándose en el análisis del CVR, el vuelo 267 descendió mientras estaba en las nubes, mientras que las montañas estaban cubiertas de niebla. [8] : 44  Como el avión volaba demasiado bajo para pasar por la cordillera, el NTSC concluyó que era plausible que la tripulación de vuelo no se diera cuenta de la proximidad del avión al terreno. [8]

El equipo de investigación analizó la motivación de la tripulación para desviarse de la aproximación estándar y observó que, en el vuelo anterior de la tripulación de Sentani a Oksibil más temprano el mismo día, hicieron exactamente lo mismo: incorporarse directamente a la base izquierda. [8] : 43–45  Los investigadores luego declararon que la tripulación puede haber estado demasiado confiada con su habilidad de vuelo. Debido a su éxito anterior al aterrizar un avión antes del accidente (volando por debajo de la altitud mínima segura), la tripulación puede haber creído que podrían realizar una maniobra similar sin consecuencias adversas. La tripulación había acumulado miles de horas de vuelo y estaba familiarizada con el aeropuerto.

El NTSC señaló que el EGPWS no sonó durante los momentos finales del vuelo, a pesar de que el vuelo 267 iba a chocar contra la montaña. Los investigadores descubrieron que el disyuntor responsable de la activación del EGPWS había sido accionado intencionalmente por la tripulación del vuelo 267. La dirección de Trigana Air declaró que algunos pilotos afirmaron que las advertencias a veces sonaban incorrectamente, lo que los llevó a creer que el EGPWS había funcionado mal. Por lo tanto, el EGPWS se desactivó accionando el disyuntor. La dirección había identificado que algunos pilotos, incluido el piloto del accidente, estaban accionando el disyuntor del EGPWS. [8] : 45 

Según el informe final, la investigación concluyó que el disyuntor de la fuente de alimentación del EGPWS se activó durante el vuelo del accidente y los dos vuelos anteriores, lo que explica la ausencia de la llamada de altitud durante las dos aproximaciones anteriores y la advertencia antes del impacto. Una investigación posterior reveló que el gráfico de aproximación publicado por Trigana Air que proporcionó al piloto tenía información incorrecta. El gráfico de aproximación indicaba que la altitud mínima segura era de 8.000 pies. El vuelo 267 impactó la montaña a 8.300 pies. El NTSC concluyó que el gráfico de aproximación era incorrecto, ineficaz y difícil de entender. La aerolínea también realizó un mal mantenimiento de la aeronave. [8]

El informe final concluyó que el accidente fue resultado de un impacto controlado contra el terreno causado por la decisión de la tripulación de desviarse de la trayectoria de vuelo prevista. La ausencia de advertencias del EGPWS agravó la situación. [8]

Secuelas

Luto

El avión se estrelló un día antes de que Indonesia celebrara su 70º aniversario; el presidente indonesio Joko Widodo instó a todos los indonesios a rezar y guardó un minuto de silencio para recordar a las víctimas. Se establecieron centros de crisis en Sentani y Yakarta . BASARNAS también estableció tres centros de crisis en Jayapura. El ministro de Transporte, Ignasius Jonan, comentó que Trigana Air "debe tratar a las familias afectadas lo mejor posible". Poco después del accidente, se exhibieron flores y pancartas de condolencias frente a la oficina central de Trigana Air. Las condolencias vinieron de varias aerolíneas, incluidas Sriwijaya Air , Aviastar y el personal principal de INACA. [47] [48]

Trigana Air declaró que pagaría una indemnización por haber asumido la responsabilidad del accidente, con un total de 1.250 millones de rupias en concepto de indemnización por cada persona fallecida en el accidente. Jasa Raharja, una compañía de seguros, también debía pagar una indemnización de 100 millones de rupias por cada persona, lo que elevaría el total a 1.350 millones de rupias. [49]

Infraestructura

El Consejo de Representantes del Pueblo de Indonesia instó al gobierno a modernizar el sistema de navegación aérea en todos los aeropuertos del país. [50] El gobierno indonesio declaró que trabajaría con AirNav Indonesia para modernizar la infraestructura en Papúa. [29] El gobierno tenía previsto modernizar doce aeropuertos pequeños, entre ellos el aeropuerto de Sumenep, el aeropuerto de Labuan Bajo y el aeropuerto de Oksibil. La primera fase es la modernización del sistema de información que transfiere datos de los Servicios de Información de Vuelo Aeronáutico (AFIS) a las torres de Control de Aeródromo de Área (ADC). La estación meteorológica local también emitiría informes meteorológicos actualizados con mayor frecuencia. El proceso de modernización de los procedimientos de seguridad iba a durar unos seis meses, y la modernización de las torres de ADC, aproximadamente un año. También se modernizarían algunas pistas de los aeropuertos. [51]

Andrew Herdman, director de la Asociación de Aerolíneas de Asia Pacífico, afirmó:

Se necesitan más recursos, pero, por supuesto, los gobiernos se enfrentan a muchas exigencias sobre sus recursos. Se necesita más inversión en infraestructura. Muchos de los aeropuertos de Indonesia están lidiando con una congestión que supera con creces su capacidad de diseño. Algunos de los aeropuertos más pequeños (y esta tragedia más reciente) se refería a un servicio de corta distancia entre dos aeropuertos remotos en un terreno inhóspito de Papúa; los aeropuertos en ese terreno necesitan modernizar las ayudas a la navegación y otras mejoras operativas. [52]

Regulador

El accidente volvió a poner de relieve la seguridad de la aviación en Indonesia. Arnold Barnet, un estadístico especializado en seguridad de la aviación en el Instituto Tecnológico de Massachusetts , dijo al New York Times en diciembre de 2014 que la tasa de mortalidad en accidentes aéreos en Indonesia durante los diez años anteriores fue de una por cada millón de pasajeros embarcados, en comparación con una muerte por cada 25 millones de pasajeros en las aerolíneas de los Estados Unidos. Según la CNN, el director ejecutivo de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA), Tony Tyler, dijo en marzo de 2015 que Indonesia había sufrido al menos un accidente importante que resultó en la pérdida de una aeronave cada año desde 2010; y que Indonesia estaba calificada "por debajo del promedio mundial" por el Programa Universal de Auditoría de Supervisión de la Seguridad (USOAP) de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). [52] La experta en aviación Mary Schiavo opinó que los accidentes anteriores de Trigana sugieren que se necesitaba una mejor capacitación de sus pilotos, ya que el vuelo controlado contra el terreno fue un factor en la mayoría de los accidentes aéreos fatales de la aerolínea. [52]

En la cultura popular

El accidente aparece en el octavo episodio de la temporada 20 de Mayday , también conocido como Investigación de accidente aéreo. El episodio se titula "Sin advertencia". [53]

Véase también

Referencias

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Lista de notas

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