La terapia con agonistas de opioides ( OAT ) es un tratamiento en el que se administran agonistas de opioides recetados a pacientes que viven con un trastorno por consumo de opioides (OUD). [1] En el caso del tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) , la metadona se utiliza para tratar la dependencia de heroína u otros opioides , y se administra de forma continua. [2]
Los beneficios de este tratamiento incluyen una experiencia de abstinencia más manejable , mejora cognitiva y menor transmisión del VIH . [3] La duración de la OAT varía de un individuo a otro según su fisiología , entorno ambiental y calidad de vida . [3]
El término medicamento para el trastorno por consumo de opioides ( MOUD ) se utiliza para describir medicamentos que incluyen metadona y buprenorfina , que se utilizan para tratar a pacientes con OUD. [4] [5]
Otros términos que aparecen en la literatura profesional y popular incluyen terapia de reemplazo de opioides , tratamiento asistido por medicamentos (MAT) y medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD).
Un opioide se considera un ligando , que es un ion o una molécula . Un ligando opioide viaja al cerebro y se adhiere a un receptor de opioides , que inicia los efectos de los opioides. [3] El sistema mesolímbico , que es el sistema biológico que modera el sentimiento de recompensa generado por la dopamina , es el principal sistema afectado por los opioides. [6] Los opioides estimulan el sistema mesolímbico para liberar una gran cantidad de dopamina en el cerebro, lo que aumenta los efectos de los opioides: euforia y entumecimiento. [6] La diferencia entre un opioide y un agonista de opioide es que los opioides inducen efectos más intensos y permanecen en el cerebro por un corto período de tiempo. [3] Por el contrario, un agonista de opioides induce efectos mínimos y permanece en el cerebro durante mucho tiempo, lo que evita que el usuario de opioides sienta los efectos de los opioides naturales o sintéticos. [3] Sin embargo, los receptores opioides todavía se utilizan cuando se adhiere un agonista opioide, lo que previene los efectos de la abstinencia de opioides y puede ayudar a prevenir la recaída. [3] Los dos agonistas opioides más comunes son la metadona y la buprenorfina . [3]
La metadona es un agonista opioide que se une a los mismos receptores del cerebro que la heroína y otros opioides. Introducida como analgésico en los EE. UU. en 1947, la metadona se ha utilizado en el tratamiento de mantenimiento, también conocido como tratamiento de sustitución o terapia de reemplazo de medicamentos, desde 1964. [7] [8] Los tratamientos con metadona generalmente duran varios años, aunque pueden durar por décadas. [8] Una dosis de metadona a menudo minimiza los efectos de la abstinencia durante aproximadamente 24 horas y la dosis óptima más baja es de 60 mg. [8] La metadona funciona a través del antagonismo competitivo ; Mientras el agonista prescrito esté en el cuerpo del usuario de opioides, el uso de opioides ilícitos (heroína ilícita o fentanilo) no producirá los efectos de los opioides ilícitos. [8] La metadona tiene un efecto más lento que los opioides ilícitos y produce menos efectos que los opioides ilícitos. [8] Los efectos secundarios de la metadona pueden incluir "estreñimiento, aumento de peso, reducción de la libido y menstruaciones irregulares". [8] (pág. 467)
El mantenimiento con metadona reduce el deseo de consumir otros opioides y reduce el riesgo de sobredosis mortal por drogas ilícitas, ya que se conoce la pureza y potencia de la metadona, mientras que las sustancias obtenidas en la calle varían significativamente en cuanto a potencia y pureza. [2] [9]
La dosificación terapéutica depende de las necesidades individuales del paciente, con un rango de dosificación generalmente entre 20 y 200 mg. Las dosis no son seguras para personas que nunca han recibido opioides y la administración de metadona se aumenta gradualmente hasta alcanzar una dosis terapéutica bajo supervisión médica para reducir el riesgo de sobredosis. [10] [11] La cantidad de metadona oral que necesitará un paciente depende de la cantidad y la potencia de los opioides que consumió antes de iniciar el tratamiento, con una evaluación a mediados de la década de 2000 (antes de la introducción generalizada del fentanilo en la heroína callejera). suministros en los EE. UU.) y encontró que 1 gramo de heroína callejera equivale aproximadamente a entre 50 y 80 mg de metadona. [12] La metadona se toma por vía oral como una mezcla de 1 mg/1 ml suministrada como un líquido rojo o transparente, o como una mezcla que contiene 10 mg de metadona en 1 ml de líquido (color verde) o 20 mg en 1 ml de líquido (color marrón). color). Este último se utiliza a menudo cuando una persona toma una gran cantidad de metadona y rara vez se permite su consumo sin supervisión. Dado que las formulaciones no son tan viscosas como la mezcla de 1 mg/1 ml, son más propensas a un mal uso porque son más fáciles de inyectar y debido al alto riesgo de sobredosis si se desvían a una persona que no está acostumbrada a una dosis tan grande. La metadona también viene en comprimidos dispersables de 40 mg llamados "disquetes", así como en pastillas de 5 y 10 mg que tienen forma redonda o de "ataúd". Estas pastillas sólo se administran en entornos hospitalarios. La metadona también se puede administrar mediante inyección intravenosa o intramuscular , así como en ampollas que vienen en varias concentraciones, desde 10 mg hasta 50 mg. Este método se utiliza a menudo para personas que tienen una "fijación con aguja" y que de otro modo volverían a consumir heroína por vía intravenosa. [12]
Con la aparición de otros medicamentos para el tratamiento de la adicción a opioides, como la buprenorfina y la naltrexona de acción prolongada , la TMM ya no es el tratamiento de adicción con asistencia médica dominante. [13]
El mantenimiento con metadona se ha denominado "un primer paso hacia la rehabilitación social" porque aumenta la retención de los pacientes en tratamiento, los libera de la necesidad de encontrar, comprar y utilizar múltiples dosis diarias de opioides callejeros y ofrece una alternativa médica legal. [14] La metadona es uno de los tratamientos más investigados para el trastorno por consumo de opioides y cuenta con un importante apoyo de investigación para su eficacia. [15] [16] [17]
El mantenimiento con metadona generalmente requiere que los pacientes visiten diariamente la clínica de dispensación o dosificación, de acuerdo con las leyes estatales sobre sustancias controladas. La metadona, cuando se administra en dosis constantes de miligramos diarios, estabilizará a los pacientes para que se sientan "drogados" y no requerirán opioides callejeros adicionales. La mayoría de las clínicas trabajarán con los pacientes para alcanzar un nivel de dosificación que elimine todos los antojos de otros opiáceos sin sentir demasiado "euforia" para que puedan funcionar correctamente durante el día. [7]
En Estados Unidos, a los pacientes que asisten regularmente a clínicas de metadona y se abstienen del uso de opioides callejeros u otras sustancias controladas se les puede permitir llevarse a casa dosis conocidas como privilegios, aunque esto queda a discreción del personal médico de la clínica. Dependiendo de la ley estatal, algunas clínicas permitirán el uso de drogas como el cannabis y aún permitirán llevar dosis a casa. [12] Algunos estados permiten que las clínicas de metadona cierren los domingos y proporcionen medicamentos para llevar a casa el día anterior. Las clínicas que ofrecen privilegios de llevar a casa generalmente lo harán ofreciendo lentamente más días de llevar a casa durante un período de tiempo, siempre y cuando se cumplan sus estándares de pruebas de drogas limpias. En algunos estados, estos privilegios para llevar a casa pueden funcionar para que las personas reciban dosis para llevar a casa que les durarían entre 2 y 4 semanas como máximo. Otra forma en que se permiten las comidas para llevar a casa es si la clínica asigna al paciente un horario de dosis dividida en el que toma parte de su dosis por la mañana y se lleva a casa una dosis para tomar más tarde durante el día. Por lo general, esto se administra a personas que toman dosis más altas o para ayudar a prolongar la eficacia a lo largo del día. Los estados pueden exigir pruebas de drogas en grupos clínicos de abuso de drogas y/o fuera de las reuniones de Narcóticos Anónimos . En otros países, se permite la dispensación de mantenimiento con metadona en farmacias o mediante prescripción de médicos generales en lugar de clínicas especializadas. [18]
En el Reino Unido, los pacientes en tratamiento con metadona que desean viajar al extranjero están sujetos a ciertos requisitos legales relacionados con la exportación e importación de metadona. Se deben proporcionar al prescriptor los detalles del viaje, después de lo cual se encargará de que se le proporcione una licencia de exportación del Ministerio del Interior. Esta licencia sólo se requiere si la cantidad total que se exporta supera los 500 mg. La concesión de la licencia no permite la importación de metadona a ninguna jurisdicción extranjera. Para la importación, el paciente debe comunicarse con la embajada de su país de destino y solicitar permiso para importar metadona a sus costas, aunque no todos los países permiten la importación de medicamentos controlados. La licencia también permite la reimportación de la metadona restante al Reino Unido. Es normal que a los pacientes que viajan al extranjero se les recete metadona en forma de tabletas, ya que las tabletas son más fáciles de transportar. Para los pacientes que esperan estar en el extranjero por un período prolongado de tiempo, se pueden hacer arreglos de "cortesía" en una clínica local que se encarga de la prescripción de los medicamentos necesarios. [12] Si viaja por todo Estados Unidos, las clínicas estatales o municipales pueden ofrecer dosis "para llevar a casa" durante el período en que los pacientes estarán ausentes. Dependiendo de la duración del viaje o de las reglas de la clínica, pueden optar por recibir su dosis de "cortesía" en otra clínica que esté más cerca de donde viajan.
La buprenorfina fue aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 2002. [8] La dosis óptima más baja de buprenorfina es 8 mg. [8] La buprenorfina tiene menos síntomas de abstinencia al suspenderla, menor riesgo de sobredosis y menor potencial de abuso; por lo tanto, es más eficaz para el tratamiento no supervisado que la metadona. [8] Los usuarios de opioides pueden tomar menos dosis por semana que la metadona. [8] Los efectos secundarios de la buprenorfina pueden incluir estreñimiento y trastornos del sueño. [8]
Los fabricantes de naltrexona la han comercializado como superior porque no es un opioide. Este argumento ha llevado a los funcionarios de la justicia penal a preferir el medicamento y ha desencadenado una investigación del Congreso sobre mala comercialización. [19] Ningún estudio ha encontrado que la naltrexona sea superior a la metadona o la buprenorfina, y una revisión del mundo real de los registros de pacientes sugiere que la metadona y la buprenorfina son superiores para reducir el riesgo de sobredosis o la necesidad de tratamiento de dependencia aguda de drogas. [20]
Cuando el cuerpo sufre abstinencia, los receptores de opioides en el cerebro no se llenan con una cantidad adecuada de opioides, lo que significa que no se sienten las sensaciones de euforia asociadas con los opioides. [6] La abstinencia sólo ocurre cuando el cuerpo se ha acostumbrado a tener opioides en los receptores, lo que cambia la estructura y el funcionamiento del cerebro. [6] Por lo tanto, sin opioides, el cerebro funciona de manera diferente en comparación con el cerebro antes de que el usuario comenzara a volverse dependiente de los opioides. [6] Las personas que tienen dependencia de opioides son las únicas que experimentan síntomas de abstinencia. [6]
Los opioides se recetan comúnmente para aliviar los síntomas del dolor crónico . Sin embargo, el mal uso de este analgésico afecta a millones de personas en todo el mundo cada año. Según la OMS , aproximadamente 115.000 personas murieron por sobredosis de opioides en 2017. [21] La adicción está muy extendida entre los consumidores y normalmente puede manifestarse a través de síntomas como antojos intensos, rechazo de actividades que antes disfrutaban y dificultad para cumplir con las responsabilidades debido al consumo de opioides. [22] La OAT es un tratamiento sugerido para el uso indebido de opioides porque comúnmente minimiza la probabilidad de experimentar síntomas psicológicos y fisiológicos asociados con la abstinencia (es decir, diarrea, dolor corporal, vómitos, insomnio profundo, sudoración, ansiedad y depresión) y alivia la intensidad de la mayoría de los síntomas de abstinencia. [23]
Existen numerosas variables psicológicas que tienen la capacidad de influir en la eficacia de la terapia con agonistas opioides (OAT), como se explica en la revisión narrativa de 2017 de Daniel Michael Doleys. [23] Cuatro de estas variables incluyen la probabilidad de abstinencia de opioides, factores de condicionamiento y aprendizaje, factores específicos del paciente y variables sociales.
Un segundo factor psicológico que puede influir en la eficacia de la OAT es el condicionamiento y el aprendizaje. [23] La actividad y el funcionamiento de los opioides están influenciados por numerosos principios de condicionamiento y aprendizaje, como señales y asociaciones ambientales . [23]
Los factores específicos del paciente, como el estado de ánimo y el estado psicológico y neurocognitivo general, también tienen la capacidad de influir en la eficacia de la OAT. [23] Ciertas características del paciente, como la intolerancia a la angustia , pueden resultar en un mayor uso indebido de opioides para obtener alivio del dolor crónico. [23] El entorno social en el que vive y utiliza el usuario de opioides también puede alterar la eficacia del tratamiento. [23] Un entorno psicosocial positivo estable ayuda a la eficacia de la OAT, mientras que un entorno psicosocial negativo puede dificultar los efectos de la OAT para el usuario de opioides. [23] La OAT es más efectiva si el usuario de opioides cumple con el tratamiento y es consistente. Las oportunidades de asesoramiento también son muy útiles con respecto a los esfuerzos de rehabilitación de la OAT.
La adicción está muy estigmatizada , incluso en el ámbito médico. [24] Ser estigmatizado se correlaciona con una disminución en la salud física y mental de un individuo. Por tanto, la estigmatización es un factor prohibitivo para los adictos que intentan buscar tratamiento. [24] Aunque se ha demostrado que la terapia con agonistas opioides (OAT) es un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opioides, muy pocos médicos estadounidenses han adquirido la educación y la certificación necesarias para proporcionar el tratamiento. [24] La mayoría de los centros de tratamiento, como los centros de rehabilitación o de sobriedad, no ofrecen OAT ni aceptan pacientes que ya estén recibiendo terapia con agonistas opioides. [24]
Debido a los riesgos asociados con el uso de drogas intravenosas, como infecciones y enfermedades transmitidas por la sangre, el acceso a la atención posaguda es fundamental. [24] Si bien los pacientes que no usan drogas intravenosas pueden recibir atención posaguda en el hogar, "los centros de atención médica y las compañías de infusión pueden no permitir que las personas con antecedentes de [uso de drogas inyectables] reciban terapia con antibióticos intravenosos en el hogar debido a la preocupación de que una El catéter intravenoso permanente podría usarse para inyectar drogas ilícitas". [24] (p. 17) Además, los programas estadounidenses de cuidados post-agudos rara vez aceptan pacientes que reciben OAT. [24]
En los Estados Unidos , la protección contra la discriminación bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) es más vaga para los adictos que para quienes viven con otras discapacidades. [24] Los consumidores activos de drogas no están protegidos por la ADA. Sólo las personas que están en recuperación y que no consumen drogas activamente califican para protección. [24] Sin embargo, se considera que las personas que reciben OAT tienen una discapacidad y posteriormente están protegidas por la ley estadounidense. [24]
Los defensores identifican la burocracia burocrática que rodea la prescripción y administración de agonistas opioides como posibles obstáculos a una atención médica justa y accesible. [24] Las posibles soluciones incluyen incentivos federales o el requisito de que los médicos estén capacitados para recetar agonistas. Otra solución es la enmienda de la Ley sobre Abuso de Drogas de 2000, que eliminaría por completo el requisito de una certificación especial. [24]
Rahul Gupta , director de la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas de la Casa Blanca , identificó el estigma entre los médicos como una barrera que enfrentan los pacientes con OUD. [25]
De manera similar, en Canadá, las investigaciones han demostrado que el acceso a la OAT sigue siendo bajo. [26] A pesar de las crecientes tasas de sobredosis de opioides, solo a 1 de cada 18 personas se les ofreció una receta para OAT dentro de una semana del alta del departamento de emergencias o del hospital después de una sobredosis de opioides. [26] Las personas mayores, las personas con enfermedades mentales y las personas que viven en áreas socioeconómicas más bajas tenían menos probabilidades de comenzar a tomar OAT después de una sobredosis. [26] A pesar de los beneficios de la OAT para reducir la morbilidad y la mortalidad, las tasas de inicio de OAT siguen siendo bajas y revelan las oportunidades perdidas para iniciar el tratamiento.
Dosis más altas de metadona pueden causar depresión respiratoria y/o euforia en algunos pacientes. [27]
El mantenimiento con metadona también se conoce como terapia de reemplazo de medicamentos o terapia de reemplazo de opiáceos (TRO) y ha sido objeto de mucha controversia desde sus inicios. [28] [13] Los oponentes señalan que la prescripción de metadona reemplaza la dependencia de un opioide por otro, que el mantenimiento con metadona no previene el uso adicional de heroína u otros opioides además de la metadona, y que el efecto de estabilización o "bloqueo" de la euforia puede ser anulado con el uso de otros opioides o con benzodiazepinas. [29]
En Inglaterra y Gales, los trabajadores antidrogas de la justicia penal empleados por el ' Programa de Intervenciones contra las Drogas ' tienen su base en la mayoría de las salas de arresto del país. Los consumidores de heroína y crack se identifican mediante análisis de orina obligatorios o mediante barridos de celdas y conversaciones cara a cara con los detenidos. El consumo de drogas identificado a menudo provocará una remisión a los servicios locales de drogas, cuya respuesta de primera línea a la dependencia de heroína probablemente implique la prescripción de sustitutos ( buprenorfina o metadona ).
Esta línea de trabajo se originó entre mediados y finales de la década de 1990, cuando estudios a gran escala identificaron niveles significativos de consumo de heroína y crack en poblaciones de detenidos. En un estudio a gran escala sobre el uso indebido de drogas en poblaciones arrestadas, se identificaron 466 "reincidentes en el uso indebido de drogas". De ellos, el 80% declaró una "necesidad insatisfecha de tratamiento". [30]
Al mismo tiempo, el Estudio Nacional de Investigación de Resultados de Tratamiento (NTORS) encontró altos niveles de delitos relacionados con el dinero en poblaciones de personas que buscaban tratamiento comunitario por problemas de drogas. En un informe de NTORS, las investigaciones encontraron que cada £1 gastada en tratamiento de drogas podría generar entre £9,50 y £18 de ahorro en costos sociales, atribuibles principalmente a reducciones en los niveles de delitos de quienes buscan tratamiento. [31]
Estos estudios, junto con otros, [32] [33] [34] fueron realizados por Tony Blair cuando todavía era secretario del Interior en la sombra, ya que la política conservadora respecto al uso indebido de drogas estaba relativamente poco desarrollada. Blair difundió un comunicado de prensa en 1994 titulado "Drogas: la necesidad de actuar", afirmando que el uso indebido de drogas causaba 20.000 millones de libras esterlinas en delitos relacionados con el dinero cada año. Este informe fue desestimado por el Secretario de Estado conservador del Departamento del Interior calificándolo de "cuatro páginas de tonterías contra el Gobierno, con tres miserables párrafos al final".
Después de ganar las elecciones generales del Reino Unido de 1997, la primera estrategia intergubernamental sobre drogas de Blair estableció como prioridad el desarrollo a nivel nacional de una estrategia integrada contra las drogas y el crimen. Los trabajadores antidrogas estuvieron en salas de custodia policial en todo el país y atendieron a 50.000 personas en 2001. [35] El trabajo de estos equipos se formalizó luego en 2003, se les otorgó un mandato ampliado (trabajar con prisioneros después de su liberación, por ejemplo), y se rebautizó como Intervenciones contra Drogas. Programa (DIP).
El eslogan fundacional del DIP fue "fuera del delito, hacia el tratamiento", lo que refleja la filosofía de reducción del delito detrás del tratamiento de drogas de la justicia penal y el mantenimiento continuo con metadona (o buprenorfina) en ese momento. En su Estrategia sobre Drogas de 2010, la coalición Conservador/Liberal Demócrata declaró su intención continua de apoyar al DIP.