El síndrome del conducto de Müller persistente ( SMPM ) es la presencia de derivados del conducto de Müller ( trompas de Falopio , útero y/o la parte superior de la vagina ) [1] en lo que se consideraría un animal macho genéticamente y físicamente normal según los estándares humanos típicos. [2] En los humanos, el SMPM generalmente se debe a un trastorno congénito autosómico recesivo [3] y algunos lo consideran una forma de pseudohermafroditismo debido a la presencia de derivados de Müller. [1] [4] El SMPM también puede presentarse en animales no humanos. [5] [6]
Las características típicas incluyen testículos no descendidos ( criptorquidia ) y la presencia de un útero pequeño y subdesarrollado en un bebé o adulto XY. Esta afección suele ser causada por una deficiencia del efecto de la hormona antimülleriana (AMH) fetal debido a mutaciones del gen de la AMH o del receptor de la hormona antimülleriana , pero también puede ser el resultado de la insensibilidad a la AMH del órgano diana. [1]
Los primeros signos visibles del síndrome premenstrual después del nacimiento son la criptorquidia (testículos no descendidos), ya sea unilateral o bilateral, [7] así como las hernias inguinales . Los adultos que no han sido conscientes de esta afección pueden presentar hematuria , que es cuando aparece sangre en la orina debido a desequilibrios hormonales. El síndrome premenstrual tipo I también se conoce como hernia uteri inguinalis , que presenta un testículo descendido que también ha tirado de la trompa de Falopio, y a veces del útero, a través del canal inguinal. [8] Los testículos descendidos, la trompa de Falopio y el útero caen todos en el mismo canal inguinal, lo que causa una hernia inguinal. [8] Cuando las afecciones mencionadas anteriormente ocurren juntas, se denomina ectopia testicular transversa . [8]
Al microscopio, algunas muestras tomadas para biopsias mostraron resultados en los que el tejido testicular se encontraba en una etapa de inmadurez y presentaba displasia. [9]
Las mutaciones en el gen AMH (PMDS tipo 1) o en el gen AMHR2 (PMDS tipo 2) son las principales causas del PMDS. [10] La AMH, o a veces denominada sustancia inhibidora de Müller (MIS), es secretada por las células de Sertoli durante toda la vida de un individuo. [8] Es esencial durante el período fetal, ya que funciona para hacer retroceder los conductos de Müller. Sin embargo, la AMH también funciona en el último trimestre del embarazo, después del nacimiento e incluso durante la edad adulta en cantidades mínimas. [8] Las células de Sertoli en los hombres secretan AMH , a través de la presencia de un cromosoma Y. [8]
El papel del gen AMH en el desarrollo reproductivo es la producción de una proteína que contribuye a la diferenciación sexual masculina . Durante el desarrollo de los fetos masculinos, la proteína AMH es secretada por las células dentro de los testículos. Las AMH se unen a los receptores de AMH tipo 2, que están presentes en las células de la superficie del conducto de Müller. La unión de la AMH a sus receptores en el conducto de Müller induce la apoptosis de las células del conducto de Müller, por lo tanto, la regresión del conducto de Müller en los varones. [11] Sin embargo, para las mujeres que originalmente no producen proteínas AMH durante el desarrollo fetal, el conducto de Müller finalmente se convierte en el útero y las trompas de Falopio de manera normal. [11] Con la mutación del gen AMH (PMDS tipo 1), la AMH no se produce, se produce en cantidades deficientes, es defectuosa o se secreta en el período crítico incorrecto para la diferenciación masculina. [11]
El gen AMHR2 contiene las instrucciones para generar los receptores a los que se une la AMH. Si hay una mutación en el gen AMHR2, la respuesta a la unión de las moléculas de AMH al receptor no puede ser recíproca de forma adecuada. Otras posibilidades incluyen la ausencia de los receptores, de modo que las moléculas de AMH no pueden inducir la diferenciación. La mutación en el AMHR2 es fundamental para la diferenciación sexual masculina adecuada. La causa genética mutacional del PMDS es una deleción de 27 pares de bases del gen del receptor antimülleriano tipo 2. La deleción de 27 pares de bases que se produce en el PMDS está en el exón 10 de un alelo. [9] Con la mutación del gen AMHR2 (PMDS tipo 2), el AMHR2 no se produce, se produce en cantidades deficientes, es defectuoso o los conductos müllerianos manifiestan una resistencia a la AMH. [11]
El síndrome premenstrual se hereda de forma autosómica recesiva. [10] Los individuos masculinos heredan copias mutadas de los cromosomas X de los genes maternos y paternos, lo que implica que los padres son portadores y no muestran síntomas. Las mujeres que heredan dos genes mutados no muestran síntomas de síndrome premenstrual, aunque siguen siendo portadoras. Los varones se ven afectados genotípicamente con el cariotipo (46, XY) y fenotípicamente con el cariotipo . [12]
El síndrome del conducto de Müller persistente (SPM), también conocido como síndrome del oviducto persistente, es un trastorno congénito relacionado con el desarrollo sexual masculino. El SPM suele afectar a individuos varones fenotípicamente normales con el cariotipo (46, XY) y es una forma de pseudohermafroditismo. [10] [11]
La afección se presenta en los varones y consiste en órganos reproductores y gónadas que funcionan normalmente, pero también órganos reproductores femeninos como el útero y las trompas de Falopio. El feto tiene dos conjuntos de conductos que dan lugar a órganos reproductores accesorios: los conductos mesonéfricos (de Wolff) y los conductos paramesonéfricos (de Müller) . Por lo general, el conducto de Wolff da lugar a los órganos reproductores masculinos (específicamente el testículo, el epidídimo y el conducto deferente) mientras que el de Müller da lugar a los femeninos (las trompas de Falopio, el útero y la vagina), mientras que el otro conducto retrocede. En el síndrome premenstrual, una anomalía en la vía de señalización de la hormona antimülleriana hace que el conducto de Müller, redundante en los varones, persista y dé lugar a órganos reproductores femeninos desarrollados de manera diversa. [ cita requerida ]
El PMDS tiene varias causas relacionadas con la AMH o anomalías en los receptores. Por ejemplo, la AMH no se ha sintetizado, no se ha liberado o se ha secretado en el momento equivocado. [13] Normalmente, tanto el conducto de Müller como el de Wolff están presentes durante la 7.ª semana de gestación. Aproximadamente al final de la 7.ª y al principio de la 8.ª semana de gestación, se produce la secreción de AMH por parte de las células de Sertoli, lo que provoca la diferenciación sexual masculina durante el desarrollo fetal. [11] Las moléculas de AMH se unen a AMHRII (receptor de hormona antimülleriana tipo II) y provocan la regresión del conducto de Müller. Las células de Leydig secretan testosterona para ayudar al proceso de diferenciación masculina induciendo estructuras como el epidídimo , el conducto deferente y las vesículas seminales . Sin embargo, en los individuos con PMDS, el conducto de Müller persiste en lugar de retroceder, ya sea por la secreción de AMH (PMDS tipo I) o por los receptores de AMH (PMDS tipo II). [14] El síndrome premenstrual se detecta generalmente por casualidad durante una cirugía de hernia inguinal o cuando se buscan causas de infertilidad masculina en adultos. [12]
Otro método para confirmar el síndrome premenstrual son las pruebas genéticas . [3] No suelen ser las más utilizadas debido al tiempo de procesamiento y el coste. Con pruebas de imagen como la ecografía y la resonancia magnética , la enfermedad se puede confirmar de forma eficaz. Las pruebas genéticas pueden identificar a los portadores del gen mutado, identificar las posibilidades y los riesgos de los miembros de la familia y asesorar a las que están intentando quedarse embarazadas. [3] Se ofrece asesoramiento genético y otras pruebas genéticas para confirmar las posibilidades y los riesgos de que la descendencia de un individuo obtenga el par de genes mutados. También es posible realizar más investigaciones sobre el árbol genealógico y la herencia. [ cita requerida ]
Una prueba ELISA es una forma de inmunoensayo , una técnica que utiliza un anticuerpo o antígeno para identificar la presencia de sustancias particulares. En el caso del síndrome premenstrual, las pruebas ELISA se pueden utilizar para determinar los niveles de AMH en el suero del individuo masculino , pero esto solo es eficaz antes de que el individuo alcance la pubertad, ya que normalmente aumenta durante este período. [8] Los pacientes con síndrome premenstrual presentan niveles bajos de AMH en el suero y niveles bajos de testosterona. [8]
El síndrome del conducto de Müller persistente no causa ninguna complicación física y no supone ningún peligro para el recién nacido. Las cirugías en recién nacidos tienen una alta tasa de fracaso y el tejido uterino tiende a ser sano. [15] [16] La norma de atención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es retrasar la cirugía hasta que el niño tenga la edad suficiente para participar en el consentimiento informado; realizar cirugías genitales intersexuales en recién nacidos se considera una violación de los derechos humanos , incluso por la OMS. [17] [18]
La principal forma de tratamiento es la laparotomía , un tipo de cirugía moderna y mínimamente invasiva. La laparotomía coloca correctamente los testículos dentro del escroto ( orquidopexia ) y elimina las estructuras müllerianas, el útero y las trompas de Falopio. [10] Ocasionalmente, son insalvables si se encuentran en la parte alta del retroperitoneo . Durante esta cirugía, generalmente se extirpa el útero y se intenta disecar el tejido mülleriano del conducto deferente y el epidídimo para mejorar las posibilidades de fertilidad. Si la persona tiene identidad de género masculina y no se pueden recuperar los testículos, generalmente será necesario el reemplazo de testosterona en la pubertad si el individuo afectado decide buscar atención médica. Recientemente, se ofrece a los pacientes la histerectomía laparoscópica como una solución para mejorar las posibilidades de fertilidad y prevenir la aparición de la formación de tejido neoplásico . [4] Tener una edad objetivo para la cirugía reduce los riesgos de dañar el conducto deferente. El conducto deferente se encuentra muy próximo a las estructuras müllerianas y a veces se aloja en la pared uterina. [12] [10]
Los pacientes con PMDS tienen la posibilidad de sufrir infertilidad en el futuro si no se opera de inmediato. Cuando los varones afectados son adultos, quienes no son conscientes de la condición pueden notar la presencia de sangre en su semen (hematospermia). [19] Las estructuras müllerianas y la criptorquidia también pueden convertirse en cáncer, aunque esto es increíblemente raro. Si el PMDS se detecta durante la edad adulta, o si las estructuras müllerianas tuvieron que dejarse atrás debido a los riesgos de la cirugía, se pueden realizar biopsias de las estructuras müllerianas restantes. En la observación patológica, los tejidos endometriales parecen atrofiados y las trompas de Falopio han comenzado a congestionarse mostrando signos de fibrosis. [19]
El síndrome premenstrual (PMDS) es una enfermedad congénita relativamente rara. Según los datos actuales, aproximadamente el 45% de los casos conocidos son causados por mutaciones en el gen AMH, que es una mutación en el cromosoma 19 (PMDS tipo I). [12] Aproximadamente, el 40% son mutaciones AMHR2, en el gen del receptor de AMH tipo 2, que se encuentra en el cromosoma 12 (PMDS tipo 2). [12] El 15% restante, que no se conoce, se denomina PMDS idiopático . [12]
Especialmente antes del siglo XXI, estas afecciones eran difíciles de diagnosticar debido a la falta de capacidades modernas de diagnóstico por imágenes. Por este motivo, la población de mayor edad o aquellos en países más pobres se enteraban más tarde. El síndrome premenstrual por lo general se pasaba por alto porque se asumía que los síntomas externos, como la criptorquidia y las hernias inguinales, eran la única complicación.
Un caso reportado en 2013, involucra a un hombre de 50 años con antecedentes de niveles bajos de testosterona, colesterol alto y ausencia congénita de su testículo derecho. [13] Las imágenes revelaron que el paciente tenía tres masas quísticas, con estructuras similares al útero y los ovarios, por lo tanto PMDS. [13] Durante la operación, los cirujanos encontraron degeneración maligna de los restos müllerianos que ocurre si el PMDS pasa desapercibido durante un largo período de tiempo. [13] La causa de las complicaciones presentadas en el paciente masculino se debió a la criptorquidia bilateral no identificada desde el nacimiento, ya que los médicos en ese momento asumieron que la complicación era solo la "ausencia congénita de su testículo derecho". [13] Pasar por alto los síntomas de PDMS puede causar efectos negativos permanentes como infertilidad y futuras neoplasias malignas, como lo demuestra este paciente masculino. [13] La degeneración maligna de las estructuras müllerianas es evidencia de apoyo para la causa de la infertilidad del paciente masculino.