El entrenamiento en gestión de padres ( PMT ), también conocido como entrenamiento conductual para padres ( BPT ) o simplemente entrenamiento para padres , es una familia de programas de tratamiento que tiene como objetivo cambiar las conductas de los padres, enseñándoles a los padres métodos de refuerzo positivo para mejorar el comportamiento de los niños en edad preescolar y escolar. problemas (como agresión, hiperactividad, rabietas y dificultad para seguir instrucciones). [1]
El PMT es uno de los tratamientos disponibles más investigados para el comportamiento disruptivo, en particular el trastorno de oposición desafiante (ODD) y el trastorno de conducta (CD); [1] [2] [3] es eficaz para reducir el comportamiento disruptivo infantil [3] y mejorar la salud mental de los padres. [4] La PMT también se ha estudiado como tratamiento para conductas disruptivas en niños con otras afecciones. Las limitaciones de la investigación existente sobre PMT incluyen la falta de conocimiento sobre los mecanismos de cambio [5] y la ausencia de estudios de resultados a largo plazo. [4] La TPM puede ser más difícil de implementar cuando los padres no pueden participar plenamente debido a psicopatología, capacidad cognitiva limitada, alto conflicto con la pareja o incapacidad para asistir a sesiones semanales. [6]
La PMT fue desarrollada inicialmente en la década de 1960 por psicólogos infantiles que estudiaron cómo cambiar las conductas disruptivas de los niños interviniendo para cambiar las conductas de los padres. [7] El modelo se inspiró en los principios del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado . El tratamiento, que normalmente dura varios meses, se centra en que los padres aprendan a proporcionar refuerzo positivo, como elogios y recompensas, por las conductas apropiadas de los niños mientras establecen límites adecuados, utilizando métodos como quitar la atención de las conductas inapropiadas.
La mala crianza de los hijos, la supervisión parental inadecuada, la disciplina que no es consistente y el estado de salud mental de los padres, el estrés o el abuso de sustancias contribuyen a la aparición temprana de problemas de conducta; los costos resultantes para la sociedad son altos. [4] En el contexto de los países en desarrollo en particular, la desventaja socioeconómica familiar es un predictor importante de crianza abusiva que impacta los resultados de salud psicológica, conductual y física de los adolescentes. [8] Las prácticas parentales negativas y el comportamiento infantil negativo se contribuyen entre sí en un "ciclo coercitivo", en el que una persona comienza a utilizar un comportamiento negativo para controlar el comportamiento de la otra persona. Esa persona, a su vez, responde con un comportamiento negativo, y el intercambio negativo se intensifica hasta que el comportamiento negativo de una persona "gana" la batalla. [9] : 161 Por ejemplo, si un niño hace un berrinche para evitar hacer una tarea, el padre puede responder gritando que el niño debe hacerlo, a lo que el niño responde con un berrinche aún más fuerte, momento en el cual el padre puede ceder ante el niño para evitar mayores trastornos. De este modo se refuerzan las rabietas del niño; al hacer un berrinche, ha logrado el objetivo final de salir de la tarea. PMT busca romper patrones que refuerzan el comportamiento negativo enseñando a los padres a reforzar los comportamientos positivos. [1]
El contenido del PMT, así como la secuencia de habilidades dentro de la capacitación, varía según el enfoque que se utilice. En la mayoría de los PMT, se enseña a los padres a definir y registrar observaciones del comportamiento de sus hijos, tanto positivas como negativas; Esto puede implicar el uso de un gráfico de progreso . Este procedimiento de seguimiento proporciona información útil para que los padres y el terapeuta establezcan objetivos específicos para el tratamiento y midan el progreso del niño a lo largo del tiempo. [5] : 216 [9] : 166 Los padres aprenden a dar instrucciones específicas y concisas mediante el contacto visual mientras hablan con calma. [9] : 167
Proporcionar refuerzo positivo para las conductas infantiles apropiadas es un enfoque importante del PMT. Normalmente, los padres aprenden a recompensar el comportamiento apropiado a través de recompensas sociales (como elogios, sonrisas y abrazos), así como recompensas concretas (como pegatinas o puntos para una recompensa mayor como parte de un sistema de incentivos creado en colaboración con el niño). [5] : 216 Además, los padres aprenden a seleccionar comportamientos simples como enfoque inicial y premian cada uno de los pequeños pasos que su hijo logra hacia una meta mayor (este concepto se llama "aproximaciones sucesivas"). [5] : 216 [9] : 162
PMT también enseña a los padres a establecer límites de manera apropiada utilizando técnicas estructuradas en respuesta al comportamiento negativo de sus hijos. Las diferentes formas en que se enseña a los padres a responder al comportamiento positivo versus negativo de los niños a veces se denomina refuerzo diferencial. Para un comportamiento levemente molesto pero no peligroso, los padres practican ignorar el comportamiento. Después de un comportamiento no deseado, a los padres también se les presenta el uso adecuado de la técnica del tiempo fuera , en la que los padres quitan la atención (que sirve como forma de refuerzo) del niño durante un período de tiempo específico. [10] : 128 Los padres también aprenden a eliminar los privilegios de sus hijos, como la televisión o el tiempo de juego, de manera sistemática en respuesta a comportamientos no deseados. En todas estas estrategias, el terapeuta enfatiza que las consecuencias deben administrarse con calma, inmediata y consistentemente, y equilibrarse con el estímulo de conductas positivas. [9] : 168
Además del refuerzo positivo y el establecimiento de límites en el hogar, muchos programas PMT incorporan la colaboración con el maestro del niño para rastrear el comportamiento en la escuela y vincularlo con el programa de recompensa en el hogar. [5] : 216 [10] : 151 Otro elemento común de muchos programas PMT es preparar a los padres para manejar conductas problemáticas en situaciones que normalmente son difíciles para el niño, como estar en un lugar público. [10] : 151
La formación suele ser impartida por terapeutas (psicólogos o trabajadores sociales) a familias individuales o grupos de familias, y se lleva a cabo principalmente con los padres y no con el niño, aunque los niños pueden participar si el terapeuta y los padres lo consideran conveniente. [9] : 162 Un curso de formación típico consta de 12 sesiones semanales básicas, [5] : 215 con diferentes programas que van de 4 a 24 sesiones semanales. [4]
La PMT está infrautilizada y la capacitación de terapeutas y otros proveedores ha sido limitada; no se ha utilizado ampliamente fuera de entornos clínicos y de investigación. [11]
La teoría detrás del PMT ha sido "validada repetidamente" y muchos programas han cumplido los "criterios estándar de oro para intervenciones bien establecidas". [1] Todos los programas establecidos enseñan mejores habilidades de crianza y enfatizan que la relación entre padres e hijos es "bidireccional". [1]
Los programas de tratamiento específicos que pueden caracterizarse ampliamente como PMT incluyen la terapia de interacción entre padres e hijos (PCIT), [1] la capacitación para padres de Incredible Years (IYPT), [2] el programa de crianza positiva (Triple P), [1] y la capacitación en gestión de padres. – Modelo Oregón (PMTO). [12] PCIT, IYPT, Triple P y Ayudar al niño no conforme (HNC) se encuentran entre los PMT más utilizados; [1] según Menting et al (2013), el IYPT "se considera un 'modelo' para la prevención de la violencia". [2]
El costo por familia de los programas grupales de capacitación para padres para llevar a un niño promedio a un rango no clínico de alteración del comportamiento se estimó en 2013 en 2.500 dólares estadounidenses, lo que, según los autores de una revisión Cochrane, era "modesto en comparación con el costo a largo plazo". "costos sanitarios, sociales, educativos y jurídicos asociados a los problemas de conducta infantil". [4]
PMT es uno de los tratamientos más estudiados para las conductas disruptivas infantiles. [1] [4] [13] La PMT tendió a tener efectos mayores en los niños más pequeños que en los niños mayores, aunque las diferencias entre los grupos de edad no fueron estadísticamente significativas. [13] Se observa una mejora en la salud mental de los padres (depresión, estrés, irritabilidad, ansiedad y sensación de confianza) [4], así como en el comportamiento de los padres. [13] Las mejoras en el comportamiento de niños y padres se mantuvieron hasta un año después de la PMT, aunque los efectos fueron pequeños; Se han realizado muy pocos estudios sobre la durabilidad de los efectos del PMT. [13]
Las familias de entornos económicamente desfavorecidos tenían menos probabilidades de beneficiarse del PMT que sus contrapartes más favorecidas, pero esta diferencia se atenuaba si las familias de bajos ingresos recibían un tratamiento individual en lugar de grupal. [13] En general, los formatos grupales de administración de PMT fueron menos efectivos que los formatos individuales, [13] y la adición de terapia individual para el niño no mejoró los resultados. [13] La psicopatología de los padres, el abuso de sustancias y la depresión materna se asocian con resultados menos exitosos; [1] esto puede deberse a que "la capacidad de los padres para aprender y consolidar las habilidades que se les enseñan" se ve afectada, o es posible que los padres no puedan permanecer involucrados en el programa o trasladar las habilidades adquiridas al hogar. [1]
Furlong et al (2013) concluyeron que la PMT grupal es rentable para reducir los problemas de conducta y mejorar la salud y las habilidades de los padres, pero que no hay suficiente evidencia de que sea efectiva en las medidas de "problemas emocionales y educativos del niño". y capacidades cognitivas". [4]
Aunque la mayor parte de la investigación sobre PMT examina su impacto en el comportamiento disruptivo, también se ha estudiado como una intervención para otras condiciones.
El conflicto es alto en familias de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y los padres muestran "una paternidad más negativa e ineficaz (por ejemplo, asertiva de poder, punitiva, inconsistente) y una paternidad menos positiva o cálida, en comparación con los padres de niños sin TDAH". ". [6] PMT se enfoca en la paternidad disfuncional y los problemas relacionados con la escuela de los niños con TDAH, como la finalización del trabajo y los problemas con los compañeros. [6] Pfiffner y Haack (2014) dicen que la PMT está bien establecida como tratamiento para niños en edad escolar con TDAH, pero persisten dudas sobre cuáles son los mejores métodos para administrar la PMT. [6] Un metanálisis del tratamiento del TDAH en niños basado en evidencia respalda aún más esto, ya que los investigadores encontraron una amplia variabilidad en la forma en que se llevó a cabo la PMT en estudios anteriores. [14] Este análisis también señaló que los médicos involucrados en estos estudios a menudo modificaban la capacitación en función de las necesidades de la familia. Sin embargo, esta variación no creó diferencias significativas en la efectividad de la PMT entre los estudios. [14] Una revisión Cochrane de 2011 encontró cierta evidencia de que la PMT mejora el comportamiento general del niño y el estrés de los padres en el tratamiento del TDAH, pero tiene efectos limitados sobre el comportamiento específico del TDAH. [15] Los autores concluyeron que había una falta de datos para evaluar el rendimiento escolar y un riesgo de sesgo en los estudios debido a una metodología deficiente; La evidencia existente no era lo suficientemente sólida como para formar directrices clínicas claras con respecto a la PMT para el TDAH, o para decir si la PMT grupal o individual era más efectiva. [15]
Una revisión de 2009 de los resultados a largo plazo en niños con síndrome de Tourette (ST) dijo que, en aquellos niños con ST que tienen otras condiciones comórbidas , la PMT es efectiva para lidiar con conductas explosivas y controlar la ira. [dieciséis]
El Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. ha designado la "brecha entre los tratamientos basados en evidencia y los servicios comunitarios" como un área que necesita críticamente más investigación; [17] La TPM para conductas disruptivas en niños con trastornos del espectro autista es un área de investigación en curso. [18] [19]
Existe un gran apoyo para la PMT en la literatura de investigación, pero se han observado varias limitaciones de la investigación. Una preocupación común al implementar tratamientos basados en evidencia en contextos comunitarios (a diferencia de los de investigación) es que los efectos sólidos encontrados en los ensayos clínicos pueden no generalizarse a poblaciones y entornos comunitarios complejos. [3] Para abordar esta preocupación, un metanálisis de estudios de PMT codificados según criterios del "mundo real" no encontró diferencias significativas en la efectividad de la PMT cuando se administró a la clínica frente a las poblaciones remitidas por el estudio, en los servicios de rutina frente a los entornos de investigación. , o por terapeutas no especialistas versus terapeutas especializados (como aquellos con vínculos directos con los desarrolladores del programa). [3] En la década de 1990 se pidió una mayor atención al impacto de la diversidad cultural en los resultados de la PMT, especialmente dado que las prácticas parentales están profundamente arraigadas en la cultura; [5] : 224 [20] una revisión de 2013 dijo que el énfasis en las diferencias étnicas y culturales no estaba justificado en términos de eficacia. [21]
Otras limitaciones de la investigación existente es que los estudios tienden a centrarse en cambios estadísticamente significativos en lugar de cambios clínicamente significativos (por ejemplo, si el funcionamiento diario del niño realmente mejora); [22] no hay datos sobre la sostenibilidad a largo plazo de los efectos del tratamiento; [4] y se sabe poco sobre los procesos o mecanismos a través de los cuales la PMT mejora los resultados. [5] : 223
Los programas de capacitación distintos del PMT pueden estar mejor indicados para "padres con psicopatología significativa (como problemas de manejo de la ira, TDAH, depresión, abuso de sustancias), capacidad cognitiva limitada o aquellos en relaciones matrimoniales/de pareja altamente conflictivas", o aquellos padres poco probables o incapaz de asistir a las sesiones semanales. [6]
La capacitación en gestión de padres se desarrolló a principios de la década de 1960 en respuesta a una necesidad urgente en las clínicas de orientación infantil estadounidenses. La investigación realizada en una red nacional de estas clínicas reveló que los tratamientos que se utilizaban para los niños pequeños con conductas disruptivas, que constituían la mayoría de los niños atendidos en estos entornos, eran en gran medida ineficaces. Varios psicólogos infantiles, incluidos Robert Wahler, Constance Hanf, Martha E. Bernal y Gerald Patterson, [7] se inspiraron para desarrollar nuevos tratamientos basados en principios conductuales del condicionamiento operante y el análisis conductual aplicado . Entre 1965 y 1975, se estableció un modelo conductual de tratamiento de entrenamiento para padres, que enfatizaba enseñar a los padres a reforzar positivamente el comportamiento prosocial del niño (como elogiar a un niño por seguir instrucciones) mientras incentivaba negativamente el comportamiento antisocial (como quitar la atención de los padres después de que el niño tira una rabieta). [7] [9] : 169-170 Los primeros trabajos de Hanf y Patterson plantearon la hipótesis de que "enseñar a los padres los principios del refuerzo conductual daría como resultado un cambio eficaz y sostenible en el comportamiento infantil". [1] Los primeros estudios de este enfoque demostraron que el tratamiento fue eficaz a corto plazo para mejorar las habilidades de crianza y reducir las conductas disruptivas de los niños. [23] Patterson y sus colegas teorizaron que los contextos ambientales adversos conducen a alteraciones en las prácticas de los padres, que luego contribuyen a resultados negativos en los niños. [9] : 161
Tras el desarrollo inicial de la PMT, una segunda ola de investigación de 1975 a 1985 se centró en los efectos a largo plazo y la generalización del tratamiento a entornos distintos de la clínica (como el hogar o la escuela), efectos familiares más amplios (como una mejor crianza de los hijos con hermanos) y mejoras de comportamiento fuera de las áreas objetivo (como una mayor capacidad para hacer amigos). [23] Desde 1985, la literatura sobre PMT ha seguido expandiéndose, con investigadores explorando temas como la aplicación del tratamiento a problemas clínicos graves, el tratamiento de la resistencia del cliente al tratamiento, los programas de prevención y la implementación en poblaciones diversas. [9] : 170-174
La evidencia que respalda el PMT no siempre ha sido examinada rigurosamente; [4] las investigaciones futuras deberían examinar la eficacia de la PMT en las familias con mayor riesgo, abordar la psicopatología de los padres como un factor en los resultados, examinar si los beneficios de la PMT se mantienen a largo plazo, [1] y tener en cuenta mejor la variabilidad en los resultados. depende de prácticas en condiciones del "mundo real". [3]
