La ventilación no invasiva ( VNI ) es el uso de soporte respiratorio administrado a través de una mascarilla, una mascarilla nasal o un casco. Se suministra aire, normalmente con oxígeno añadido, a través de la mascarilla bajo presión positiva; generalmente la cantidad de presión se alterna dependiendo de si alguien inhala o exhala. Se denomina "no invasivo" porque se administra con una máscara que se ajusta firmemente a la cara o alrededor de la cabeza, pero sin necesidad de intubación traqueal (un tubo que pasa por la boca hasta la tráquea). Si bien existen similitudes con respecto a la interfaz, la VNI no es lo mismo que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que aplica un único nivel de presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio; [1] La CPAP no administra ventilación, pero ocasionalmente se usa en afecciones que también se tratan con VNI. [2]
La ventilación no invasiva se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda causada por una serie de afecciones médicas, entre las que destaca la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Numerosos estudios han demostrado que el uso adecuado de la VNI reduce la necesidad de ventilación invasiva y sus complicaciones. Además, puede utilizarse a largo plazo en personas que no pueden respirar de forma independiente como resultado de una enfermedad crónica.
La VNI para la insuficiencia respiratoria aguda se utiliza particularmente para las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada y otras afecciones agudas. [3] La VNI se puede utilizar de forma aguda y a largo plazo. En algunas personas que han presentado insuficiencia respiratoria aguda, existe la necesidad continua de utilizar la VNI a largo plazo en casa. [2]
Se ha sugerido la ventilación no invasiva en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), donde puede surgir escasez de equipos e instalaciones de ventilación invasiva. [4] El riesgo de que las máscaras mal ajustadas emitan aerosoles puede requerir equipo de protección completo para los cuidadores. [5]
La indicación más común de ventilación aguda no invasiva es la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . La decisión de iniciar la VNI, normalmente en el servicio de urgencias, depende de la respuesta inicial a la medicación ( broncodilatadores administrados por nebulizador ) y de los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial . Si después del tratamiento médico los pulmones siguen siendo incapaces de eliminar el dióxido de carbono del torrente sanguíneo ( acidosis respiratoria ), puede estar indicada la VNI. Muchas personas con EPOC tienen niveles de CO 2 crónicamente elevados con compensación metabólica, pero la VNI sólo está indicada si el CO 2 aumenta de forma aguda hasta el punto de que aumentan los niveles de acidez de la sangre (pH <7,35). [6] No existe un nivel de acidez por encima del cual no se pueda iniciar la VNI, pero una acidosis más grave conlleva un mayor riesgo de que la VNI por sí sola no sea efectiva y que en su lugar se requiera ventilación mecánica . [6]
Las bronquiectasias pueden provocar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (AHRF) y la VNI se puede utilizar de manera similar a la EPOC. [2] Este es particularmente el caso cuando la causa subyacente es la fibrosis quística . [2] La fibrosis quística también causa altos volúmenes de esputo (flema) que pueden requerir asistencia de fisioterapia especializada y, a veces, la inserción de una minitraqueotomía para eliminarlo. [2]
En personas con deformidad de la pared torácica o enfermedad neuromuscular, se puede iniciar la VNI si el nivel de CO 2 está elevado incluso si aún no ha causado acidosis. [2] En las enfermedades neuromusculares, se utiliza una medición de la respiración conocida como capacidad vital para determinar la necesidad de soporte respiratorio. [2]
El síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) puede causar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. Cuando este es el caso, los criterios para iniciar la VNI aguda son similares a los de la EPOC (pH disminuido, CO 2 elevado ), aunque existen algunos escenarios en los que se puede iniciar la VNI en personas hospitalizadas a pesar de tener un pH normal; estos incluyen personas con somnolencia diurna, trastornos respiratorios durante el sueño y/o evidencia de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho . [2]
En el edema pulmonar cardiogénico agudo causado por insuficiencia cardíaca descompensada, la calidad de la evidencia es deficiente, pero los estudios han demostrado un riesgo reducido de muerte y una menor necesidad de intubación traqueal tanto para VNI como para CPAP . [6] [7] Tanto la CPAP como la VNI se pueden utilizar en el entorno de atención prehospitalaria . [6]
El asma aguda grave puede causar AHRF, cuando se la etiqueta como "asma casi fatal". [8] Existe evidencia limitada sobre si la VNI es efectiva en esta situación, que conlleva un alto riesgo de requerir ventilación mecánica. Por lo tanto, las directrices profesionales no ofrecen una recomendación clara, [6] [8] y se sugiere que la VNI sólo se utilice en una unidad de cuidados intensivos donde se pueda controlar inmediatamente un mayor deterioro, [8] o no se utilice en absoluto. [2] Algunas personas con asma crónica desarrollan una enfermedad de las vías respiratorias fijas que se asemeja a la EPOC, y en ese entorno se puede utilizar la VNI. [2] [6]
Se puede desarrollar insuficiencia respiratoria después de una cirugía mayor. La VNI se puede utilizar en este entorno durante el período de recuperación. [6] En aquellos que han sido sometidos a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos y se considera que tienen un alto riesgo de recurrencia, se puede utilizar la VNI para prevenirlo. Sin embargo, si se desarrolla insuficiencia respiratoria, se recomienda reiniciar la ventilación mecánica en lugar de la VNI para tratarla. [6] En aquellos que fueron ventilados por insuficiencia respiratoria hipercápnica, se puede utilizar la VNI para facilitar el proceso de destete. [6]
El uso crónico de VNI ("VNI casera") puede estar indicado para la EPOC grave. [9] Una revisión de 2021 demostró que el uso crónico de ventilación no invasiva mejora la hipercapnia diurna. Además, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, la supervivencia parece mejorar y podría haber un beneficio a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud. [10]
La VNI domiciliaria también puede estar indicada en personas con enfermedades neuromusculares y deformidades de la pared torácica. [2]
Las personas con síndrome de hipoventilación por obesidad a menudo requieren VNI inicialmente bajo su cuidado, pero muchas pueden cambiar a CPAP. [2] Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan que la VNI se proporcione al alta con una evaluación adicional del estudio del sueño como paciente ambulatorio. [11] Con respecto al inicio del tratamiento con presión positiva, las pautas de la ATS recomiendan que en personas que están siendo investigadas por posible apnea obstructiva del sueño (AOS, una condición relacionada), la medición del dióxido de carbono arterial (en alta probabilidad) o el bicarbonato venoso (en casos moderados) probabilidad) se realiza para identificar el SHO y determinar una indicación de tratamiento. En aquellos con AOS y SHO graves, se recomienda el tratamiento inicial con CPAP, aunque la calidad de la investigación que respalda esto en comparación con la VNI es deficiente. [11] En el 30% de las personas con SHO que no tienen AOS grave, la VNI puede ser más efectiva, pero también requiere más costos y recursos. [11] En aquellos que tienen AOS y SHO, la mala respuesta a la CPAP a pesar de una buena adherencia puede ser una indicación para cambiar a la VNI. [12]
Las personas con enfermedad de la neurona motora (EMN) pueden necesitar VNI domiciliaria durante el curso de su enfermedad. Las directrices del Reino Unido estipulan que la evaluación de la función respiratoria es parte del tratamiento multidisciplinario de la EMN. [13]
En la literatura médica se han utilizado varios términos para describir la VNI. El nombre más formal "ventilación con presión positiva no invasiva" (NPPV o NIPPV) se ha utilizado para distinguirla del uso del ahora muy raro ventilador de presión negativa (" pulmón de hierro "). La marca BiPAP/BIPAP (para presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias) también ha gozado de cierto grado de popularidad, después de una de las primeras máquinas VNI producidas por Respironics , pero ahora se desaconseja su uso. [14]
La ventilación no invasiva se ha utilizado desde la década de 1940 para diversas indicaciones, pero su uso actual para problemas respiratorios crónicos surgió en la década de 1980 para personas con debilidad crónica de los músculos respiratorios, y en la década de 1990 en unidades de cuidados intensivos y otros entornos de cuidados intensivos para pacientes agudos. insuficiencia respiratoria. [14] [15]
Desde el año 2000, la VNI aguda se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, particularmente en personas con EPOC, incluso en salas generales en lugar de en unidades de cuidados intensivos. En el Reino Unido, un informe de 2017 del NCEPOD encontró que había problemas generalizados en la prestación de atención de alta calidad a los pacientes. [dieciséis]
