Covered California es el mercado de seguros de salud del estado de California, Estados Unidos, creado en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). El mercado permite a las personas y pequeñas empresas elegibles comprar cobertura de seguro de salud privado a tarifas subsidiadas por el gobierno federal. Es administrado por una agencia independiente del gobierno de California .
California fue el primer estado de los EE. UU. en establecer un mercado de seguros de salud. [1] [2] El Mercado de Beneficios de Salud de California se creó en septiembre de 2010 cuando el entonces gobernador Arnold Schwarzenegger firmó el Proyecto de Ley 1602 de la Asamblea (la "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de California"), [3] por el presidente de la Asamblea John Perez, y el Proyecto de Ley 900 del Senado, [4] por la senadora estatal Elaine Alquist, convirtiéndose en ley. [5] Organizaciones como la Asociación de Contribuyentes de California , la Cámara de Comercio de California y Anthem Blue Cross se habían opuesto a los proyectos de ley en su totalidad o en parte, pero Schwarzenegger había hecho de Obamacare en California una prioridad. [6]
El programa se denominó "Covered California" en octubre de 2012. [7] Los esfuerzos para educar a los posibles inscritos sobre Covered California comenzaron en 2013, incluyendo $37 millones en subvenciones a 48 organizaciones. [8] La inscripción comenzó el 1 de octubre de 2013; [9] durante el primer mes de funcionamiento, 35.364 personas se inscribieron en planes de salud ofrecidos a través de Covered California, más de las que se inscribieron a través del sitio web del intercambio federal ( HealthCare.gov ) en el mismo período. [10] A partir de noviembre de 2013, más de 360.000 personas habían completado sus solicitudes. [11]
Al cierre del primer período de inscripción abierta en abril de 2014, el número de personas inscritas en Covered California era de aproximadamente 1,4 millones; además, otros 1,1 millones se habían inscrito en Medi-Cal (el programa Medicaid de California , que se amplió como parte de la ACA) a través del portal web de Covered California. [12] [13] En el segundo período de inscripción abierta que comenzó en noviembre de 2014, el objetivo de Covered California era inscribir a 500.000 personas más. [14] La Asociación Médica de California y otras organizaciones profesionales se comprometieron a trabajar con Covered California para promover las inscripciones. [14] Además, el Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos y los grupos de derechos de los inmigrantes intentaron asegurar a los posibles solicitantes que cualquier información personal revelada a Covered California no se compartiría con el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de los Estados Unidos . [15]
Al finalizar el segundo período regular de inscripción abierta en febrero de 2015, había 474.000 posibles nuevos inscritos. [16] Se anunció que se celebraría un período de inscripción especial entre febrero de 2015 y abril de 2015 para reducir las multas fiscales en 2015 para 600.000 californianos que debían pagar una multa fiscal en 2014 porque no tenían seguro. [16]
Hay cuatro opciones. [17] Cada una determinará cuánto pagará el consumidor.
Dado que Covered California forma parte de la Ley de Atención Médica Asequible, existen algunos beneficios de salud esenciales que las compañías de seguros deben ofrecer a los consumidores. Esta es una lista de algunos servicios: [18]
Esto no es obligatorio en el plan de salud. Todos los planes de seguro médico de Covered California brindan atención dental pediátrica. Los adultos tienen la opción de elegir servicios de atención dental complementarios en su plan. [19]
Esto no es obligatorio en el plan de salud. Covered California ofrece atención oftalmológica para niños, pero no para adultos. Sin embargo, Covered California trabajará con ciertas compañías para ofrecer atención oftalmológica directamente a los adultos. [19]
Covered California está gobernada por una junta compuesta por cinco miembros: el Secretario de la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California o su designado como miembro con derecho a voto, ex officio ; dos miembros designados por el Gobernador ; un miembro designado por el Comité de Reglas del Senado ; y un miembro designado por el Presidente de la Asamblea . [20] Todos los miembros de la junta cumplen mandatos de cuatro años. [20]
El primer y actual director ejecutivo permanente es Peter V. Lee. La junta actual incluye al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de California, Dr. Mark Ghaly, presidente, y a Paul Fearer, Jerry Fleming, la Dra. Sandra Hernández y Art Torres. [21]
El personal consta de 1.230 puestos autorizados en el año fiscal 2014-15. [22] Covered California no recibe financiación de los impuestos estatales; a enero de 2014, había recibido $1.1 mil millones en fondos federales, pero necesitaba ser autosuficiente para enero de 2015. [23] Los gastos estimados para personal en el año fiscal 2014-15 fueron de $108 millones. [22] Se proyecta que en el año fiscal 2015, Covered California tendrá un déficit multimillonario. [24]
El año fiscal 2015-2016 fue el último año en que Covered California utilizó fondos federales. El gobierno extendió la financiación para ese año y otorgó aproximadamente $100 millones. Después de ese año, Covered California redujo gradualmente los gastos para ahorrar sus fondos. En 2015, propuso un presupuesto de $332,9 millones, dejando $194 millones en fondos de reserva. [25] El presupuesto real adoptado fue de aproximadamente $335 millones. En 2016, el presupuesto propuesto fue de $308 millones, que fue $28 millones menos que el año anterior. [26] El presupuesto real adoptado fue de $320,9 millones. Para el año fiscal 2017-2018, el presupuesto propuesto es de $313,9 millones. [27]
Covered California es única entre los mercados de seguros de salud de la ACA en el sentido de que utiliza activamente su poder de negociación de "compra activa" para negociar primas más bajas, estandarizar los diseños de los beneficios y exigir mejoras en la calidad y la equidad. Esto contrasta con muchos otros mercados de seguros estatales que no tienen la capacidad de "contratación selectiva", que deben ofrecer todos los productos calificados que ofrecen las aseguradoras. Algo que es particularmente importante para los consumidores es que los beneficios estandarizados reducen la complejidad y la confusión de los consumidores, permiten comparaciones entre productos similares y fomentan la competencia de precios directa para reducir las primas. [28]
A partir de 2024, 12 compañías de seguros participan en el intercambio individual y familiar: [29]
En 2015, la tasa de personas sin seguro en California era del 8,1 por ciento, una disminución del 9,1 por ciento con respecto a la tasa anterior a la implementación de la Ley de Atención Médica Asequible. De los 5,4 millones de californianos que obtuvieron cobertura de seguro médico durante este período, 1,4 millones recibieron cobertura a través de Covered California y 4,1 millones recibieron cobertura gracias a la expansión de Medi-Cal. [30] La cantidad de personas cubiertas a través del intercambio no ha aumentado significativamente con respecto a los 1,4 millones que se inscribieron durante el primer período de inscripción abierta de Covered California en 2014. Durante los períodos de inscripción abierta posteriores, a medida que algunas personas eligieron planes a través del intercambio, otras se volvieron elegibles para la cobertura de Medi-Cal o recibieron cobertura a través de un empleador. [30] Un análisis de 2014 estimó que "entre 1,1 y 1,3 millones de personas estarán inscritas en Covered California con subsidios en cualquier momento" debido a la tasa de abandono . [31]
A partir de 2017, 11 compañías de seguros ofrecen planes a través de Covered California, sin embargo, dependiendo del condado en el que viva una persona, la cantidad de aseguradoras puede variar de dos a siete. [32] Un estudio de 2015 de la California Healthcare Foundation encontró que la cantidad de hospitales en una red de seguros no afectó significativamente la calidad de la atención que recibían los pacientes. [33] Un estudio en la revista Health Affairs indicó que, si bien las redes hospitalarias vendidas en el mercado son más limitadas que sus contrapartes comerciales, el acceso geográfico es similar y la calidad de la atención puede incluso ser mejor. [34] Sin embargo, la falta de opciones de proveedores de atención médica puede debilitar la influencia de las compañías de seguros al negociar precios, lo que lleva a primas más altas. [30]