La campaña identifica más de 500 pruebas y procedimientos y alienta a los médicos y pacientes a analizarlos, investigarlos y posiblemente obtener una segunda opinión antes de proceder con ellos. [2] Para llevar a cabo la campaña, la Fundación ABIM pide a las sociedades de especialidades médicas que hagan entre cinco y diez recomendaciones para prevenir el uso excesivo de un tratamiento en su campo. Luego, la fundación publica esta información y las sociedades de especialidades médicas la difunden entre sus miembros.
La campaña ha recibido elogios y críticas, y algunas de sus ideas se han difundido en otros países. No incluye una evaluación de sus efectos en los costos, en los debates ni en los resultados médicos. [3] Algunos médicos han dicho que les falta tiempo para los debates recomendados. [2]
Historia
Christine K. Cassel de Choosing Wisely explica la campaña, 2 de agosto de 2012
En 2002, la Fundación ABIM publicó El profesionalismo médico en el nuevo milenio: una Carta del Médico . [1] [4] La carta establece que los médicos tienen la responsabilidad de promover la equidad en la salud cuando algunos recursos de salud son escasos . [1] Como una forma práctica de lograr la justicia distributiva , en 2010 el médico Howard Brody recomendó que las sociedades de especialidades médicas, al ser administradores de un campo, deberían publicar una lista de cinco cosas que les gustaría cambiar en su campo y darla a conocer a sus miembros. [1] [5] [6] En 2011, la National Physicians Alliance probó un proyecto en el que organizó la creación de algunas "listas de los 5 principales". [1] [7] [8] El análisis del proyecto de la National Physician's Alliance predijo que el campo de la salud podría haber ahorrado US$6.800 millones en 2009 si hubiera recortado el gasto en los 15 servicios de las listas de tres sociedades, [9] de un gasto total en salud de los EE. UU. ese año de US$2,5 billones. [10] US$5.800 millones de los ahorros se debieron a una recomendación: usar estatinas genéricas en lugar de las de marca. [9]
Continuando con este proyecto, se creó Choosing Wisely para organizar la creación de más "listas de cinco", más tarde de diez, [11] y su distribución a más médicos y pacientes. [1] [12] Las juntas ejecutivas de las sociedades, con o sin la participación de los miembros, identifican las prácticas que su campo puede abusar. [13] [1] Cada recomendación del programa debe tener el respaldo de guías clínicas, evidencia u opinión de expertos. [1]
Para participar en Choosing Wisely , cada sociedad desarrolló una lista de pruebas, tratamientos o servicios que esa especialidad suele abusar. [1] La sociedad comparte esta información con sus miembros, así como con organizaciones que pueden difundirla entre los grupos comunitarios locales, y en cada comunidad los pacientes y los médicos pueden considerar la información como deseen. [1] La Fundación ABIM otorgó subvenciones para ayudar a las sociedades a participar. [14]
En abril de 2018, había 552 recomendaciones que apuntaban a una variedad de procedimientos que se debían cuestionar o evitar sin una consideración especial. [15] Se pueden buscar en línea por palabras clave, como "dolor de espalda", pero las numerosas notas al pie de cada recomendación solo están en un pdf en la página del médico, sin enlaces a los documentos. [11]
Entre 2012 y 2023, más de 80 sociedades especializadas destacaron ejemplos. Si bien estos ejemplos ya no se mantienen ni están disponibles en el sitio web (www.choosingwisely.org), se alienta a las sociedades especializadas a publicar listas individuales. Muchas de estas listas están disponibles a través de https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-wisely.html.
Ejemplos
Algunos ejemplos de la información compartida en Choosing Wisely incluyen los siguientes:
Reconocer que los médicos están aumentando el uso de procedimientos de diagnóstico sin un aumento proporcional de los beneficios para los pacientes (mejores resultados). Considerar los efectos del uso excesivo de los servicios de diagnóstico. [16]
Los médicos abusan de los servicios de radiografía , lo que en muchos casos no mejora los resultados de los pacientes y los somete a una radiación ionizante innecesaria y a la posibilidad de que se les realicen más pruebas innecesarias. [17]
Antes de la semana 39 de embarazo, los médicos no deben realizar una cesárea ni inducir el parto a menos que sea médicamente necesario. [18]
Desafíos
La campaña Choosing Wisely identifica las siguientes dificultades para lograr sus objetivos:
En la comunicación con los pacientes, un desafío importante de la campaña es el problema inherente a la atención centrada en el paciente , que consiste en proporcionarles una base para comprender cómo tomar decisiones sobre su atención médica. [19] Muchas recomendaciones de la campaña requieren educación clínica para comprenderlas completamente. [19] Además, muchos pacientes tienden a seguir las recomendaciones de sus médicos sin cuestionarlas, incluso si tienen preguntas. [19]
El sistema médico de los Estados Unidos se basa en un modelo de pago por servicio , en el que los médicos reciben su salario en función del trabajo que realizan, por lo que se les paga por los procedimientos que realizan, pero no por las pruebas o los procedimientos que derivan a otros. [19] Este sistema crea incentivos para que los médicos proporcionen tratamientos adicionales, en lugar de ejercer una moderación basada en la evidencia. [19]
Los críticos tienden a considerar los esfuerzos por reducir los servicios médicos como un " racionamiento de la atención sanitaria en los Estados Unidos ". [19] Dado que los médicos no quieren que se los considere como si estuvieran negando la atención, dudan en cambiar el comportamiento establecido de cualquier manera que reduzca la cantidad de tratamiento que prescriben. [19] [20] [21] Los médicos dicen que a menudo se sienten presionados a participar en una medicina defensiva realizando pruebas adicionales para evitar demandas judiciales. [22]
Se han cuestionado los motivos de las sociedades profesionales con listas Choosing Wisely, ya que las sociedades evitan centrarse en la atención de bajo valor que genera ingresos para sus miembros y, en cambio, se centran en la práctica de otros profesionales de la salud. [23]
Recepción
El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP) formó inicialmente tres grupos de trabajo independientes para evaluar si participar; en 2012, los tres grupos de trabajo recomendaron no participar porque las recomendaciones no reconocen que los médicos de urgencias necesitan pruebas adicionales, ya que no conocen a los pacientes, no reconocen que los médicos de urgencias necesitan eliminar toda posibilidad de amenaza a la vida, conducirán a negativas de las aseguradoras a cubrir los elementos de las listas, dejarán que otras sociedades médicas les digan a los médicos de urgencias qué hacer y porque la campaña no aborda la reforma de responsabilidad civil para abordar las pruebas defensivas, y la campaña publicita los elementos como "pruebas innecesarias" a pesar de que los describe como pruebas que se deben discutir con cuidado. [24]
En 2012, The New York Times dijo que la campaña probablemente "alteraría los estándares de tratamiento en hospitales y consultorios médicos de todo el país" y uno de sus redactores de opinión dijo que muchas pruebas eran innecesarias. [25] CBS News dijo que "la evidencia está del lado de la iniciativa". [26] USA Today señaló que la campaña era "un esfuerzo coordinado poco común entre múltiples sociedades médicas". [27]
En 2012, The Economist, si bien expresó la necesidad de recomendaciones de atención médica basadas en evidencia, consideró que las recomendaciones de Choosing Wisely eran débiles porque no se podían hacer cumplir. [28] En un editorial publicado en el Southwest Journal of Pulmonary and Critical Care , Richard Robbin y Allen Thomas expresaron su preocupación por la posibilidad de que los aseguradores pudieran utilizar la campaña para limitar las opciones de médicos y pacientes. Sin embargo, declararon que las recomendaciones de Choosing Wisely eran un "bienvenido comienzo". [29]
También en 2012, Robert Goldberg, escribiendo para The American Spectator , criticó el programa diciendo que estaba "diseñado para sostener la lógica y la ideología que dieron forma a Obamacare" (la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ), que las listas eran "redundantes y altamente subjetivas", y que los participantes en el esfuerzo se beneficiarían codiciosamente a expensas de otros si la campaña tenía éxito. [30]
En febrero de 2013, la Fundación Robert Wood Johnson proporcionó 2,5 millones de dólares estadounidenses en financiación para la campaña, afirmando que la fundación quería "ayudar a aumentar el impacto tangible de la campaña Choosing Wisely ". [31]
Un editorial de 2013 en la revista de la Sociedad Holandesa de Cardiología revisó las recomendaciones y recomendó que la sociedad propusiera algo similar; el artículo criticó la naturaleza excesivamente didáctica de las recomendaciones, comparándolas con los Diez Mandamientos , y expresó preocupación sobre si abordaban adecuadamente las dificultades de evaluar los riesgos para cada paciente. [32] En 2013, los críticos en el Southwest Journal of Pulmonary & Critical Care dijeron: "la actual campaña Choosing Wisely tiene fallas fundamentales, no porque sea médicamente incorrecta, sino porque intenta reemplazar la elección y el buen juicio con un conjunto rígido de reglas que, sin duda, tendrán muchas excepciones. Con base en lo que hemos visto hasta ahora, sospechamos que Choosing Wisely tiene mucho más que ver con ahorrar dinero que con mejorar la atención al paciente. También predecimos que será utilizada por personas que no saben o son inescrupulosas para interferir aún más con la relación médico-paciente". [33]
En 2015, la campaña fue criticada por Bob Lanier, director ejecutivo de una sociedad de especialidades médicas y expresidente de la Fundación de la Asociación Médica de Texas, quien dijo que las recomendaciones fueron compiladas por los comités ejecutivos de las sociedades sin buena evidencia y sin seguir los estándares de práctica o investigación, conducirán a rechazos por parte de las aseguradoras a cubrir elementos en las listas, están sesgadas contra las pruebas de diagnóstico, son un esfuerzo de los partidarios de la atención médica de pagador único para reducir los costos para que la atención médica de pagador único sea asequible, alentarán estudios sesgados por autores financiados por aseguradoras y sistemas de prestación de servicios de salud, para reducir sus costos, y fueron influenciados por las subvenciones disponibles de la Fundación ABIM. [13]
En 2015, un artículo de Kurt Eichenwald en Newsweek describió una controversia en torno a la falta de transparencia de la Fundación ABIM sobre sus finanzas y funcionamiento. [34]
En 2016, la campaña se describió como un intento de alentar a los médicos y pacientes a reconocer la ilusión de control o "ilusión terapéutica" en las decisiones de utilizar tratamientos que tienen una base fuera de la medicina basada en evidencia . [35]
En 2017, los especialistas en adicciones de Canadá dijeron que la recomendación de esperar a la sobriedad antes de tratar la depresión era perjudicial e injustificada. [36]
Un estudio de 2017 informó que a muchos pacientes y médicos les resultó difícil utilizar las recomendaciones de Choosing Wisely, en particular cuando el paciente tenía síntomas y el médico recomendaba no realizarse una prueba. Las barreras "incluían la preocupación por la mala praxis, las solicitudes de servicios de los pacientes, la falta de tiempo para la toma de decisiones compartida y la cantidad de pruebas recomendadas por los especialistas". [2] El Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles colocó 100 de los 552 elementos de Choosing Wisely en sus registros médicos electrónicos. Estos dan advertencias a los médicos, pero solo después de que hayan terminado de hablar con los pacientes y hayan ordenado un procedimiento o medicamento, por lo que es demasiado tarde para tener la conversación recomendada. [14]
Impacto
La campaña Choosing Wisely no prevé la realización de investigaciones científicas sobre su propia eficacia, pero los centros académicos están haciendo planes para informar de forma independiente sobre el impacto de la campaña. [37] Los servicios a los que se dirigen las listas de Choosing Wisely tienen una amplia variación en cuanto al impacto que pueden tener en la atención y los costos de los pacientes. [38] Los médicos analizaron muchos servicios enumerados como de bajo valor por Choosing Wisely y otras fuentes, y descubrieron que el 25% o el 42% de los pacientes de Medicare recibieron al menos uno de estos servicios en un año promedio, según las definiciones. Los servicios representaron el 0,6% o el 2,7% de los costos de Medicare [39]
y no hubo un patrón significativo entre los tipos de médicos. [40]
La campaña ha sido citada como parte de un movimiento más amplio que incluye muchas campañas comparables. [41] La Red Alemana de Medicina Basada en la Evidencia consideró adaptar los conceptos del programa al sistema de salud alemán . [42] En abril de 2014, se lanzó Choosing Wisely Canada. [43] Choosing Wisely Canada está organizado por la Asociación Médica Canadiense y la Universidad de Toronto, y está presidido por la Dra. Wendy Levinson . Para 2015 y siguiendo el precedente de Choosing Wisely establecido en los Estados Unidos, los médicos de Australia, Canadá, Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Italia, Japón, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Suiza y Gales estaban explorando si y cómo traer ideas de Choosing Wisely a sus países. [44] Los médicos ingleses "están preocupados por cómo percibirán los pacientes la iniciativa". [14] En 2018, Noruega lanzó Gjør kloke valg ( lit. ' Tome decisiones inteligentes ' ) inspirado en el programa Choosing Wisely. [45] [46]
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Enlaces externos
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Publicaciones del Dr. Daniel Wolfson en el blog de la Fundación ABIM Desde marzo de 2012, esta persona ha publicado comentarios sobre Elegir sabiamente
Vivir bien con cáncer de mama eligiendo sabiamente: una conversación con Amy Berman, testimonio personal de una experta en atención geriátrica
