Camran Nezhat , FACOG , FACS es un cirujano laparoscópico estadounidense , subespecialista en endocrinología reproductiva e infertilidad que ha estado enseñando y practicando medicina y cirugía como profesor clínico adjunto de cirugía y obstetricia y ginecología en el Centro Médico de la Universidad de Stanford en Palo Alto, California desde 1993. [1] Nezhat también es presidente de la Asociación de la Facultad Clínica Adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, [2] y profesor clínico de obstetricia y ginecología en la Universidad de California, San Francisco. [3]
Nezhat es un pionero y un médico líder en el campo de la cirugía laparoscópica , también conocida como cirugía mínimamente invasiva , endoscópica , por el orificio de la cerradura y de curita. Nezhat es más conocido por la innovación quirúrgica conocida como videolaparoscopia u "operar fuera del monitor", un método ahora ampliamente aceptado pero que, hasta hace poco, se consideraba una desviación controvertida y cuestionable de la laparotomía clásica o la cirugía abierta. [4] [5]
Nezhat nació en Shahreza , Irán, una pequeña ciudad rural en la parte central del país. Después de tomar un examen de ingreso a la universidad, la puntuación de Nezhat lo calificó para la aceptación en la Facultad de Medicina de la Universidad de Teherán, ubicada en la ciudad capital de Teherán. Asistió de 1965 a 1972, y recibió su título de médico en 1972. [6] [7] Después de cumplir con un requisito de reclutamiento militar, Nezhat asistió y completó su programa de residencia en obstetricia y ginecología en la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo, de 1974 a 1978. [6] Completó una beca en endocrinología reproductiva e infertilidad en Augusta, Georgia, con los Dres. Robert Greenblatt y Don Gambrell. Después de cumplir con esta beca de 1978 a 1980, [8] Nezhat comenzó su propia práctica privada en Atlanta, Georgia, con privilegios hospitalarios en el Northside Hospital. Obtuvo la certificación de la Junta Estadounidense de Obstetricia y Ginecología en 1982. Nezhat tiene licencias médicas en el estado de Georgia y California. [8]
Nezhat introdujo varias innovaciones que al principio se consideraron desviaciones inaceptables de las técnicas quirúrgicas clásicas. [4] La primera desviación de los métodos quirúrgicos tradicionales ocurrió aproximadamente a mediados de la década de 1970, cuando Nezhat comenzó a experimentar en el laboratorio con "operar fuera del monitor", una frase que se refiere al método de realizar cirugía endoscópica (denominada laparoscopio cuando se utiliza para cirugías abdominales) mientras se mira un monitor de televisión/video en posición vertical, operando a partir de las imágenes de video, en lugar de mirar directamente al paciente. [9] Antes de la innovación de Nezhat, los cirujanos realizaban la laparoscopia mientras miraban directamente a través del ocular del endoscopio, un método que limitaba su capacidad para realizar operaciones porque dejaba solo una mano libre, limitaba su campo de visión y les exigía encorvarse y moverse en posiciones incómodas.
Con estas limitaciones físicas, a los cirujanos les resultó difícil creer que las técnicas laparoscópicas operatorias pudieran reemplazar a la cirugía clásica y, inicialmente, muchos en la comunidad médica consideraron que toda la noción era una idea insostenible, irreal y peligrosa. [10] [11] La idea de usar el endoscopio como un dispositivo operatorio también iba en contra de al menos 200 años de tradición médica, que había establecido el endoscopio, desde su debut moderno de endoscopia aproximadamente en 1806 por Philip Bozzini, [12] como una herramienta predominantemente diagnóstica; las aplicaciones operatorias en ginecología se limitaban a intervenciones simples, como la lisis de adherencias (eliminación de tejido cicatricial), biopsias, drenaje de quistes, cauterización de neoplasias y ligaduras de trompas. [13] [14] [15] [16] [17] Cuando Nezhat comenzó a usar su nueva técnica videolaparoscópica de operar fuera del monitor en posición vertical, pudo lograr procedimientos operatorios más avanzados por primera vez. [4] [17] [18] La realización de estas cirugías avanzadas por vía laparoscópica fue el segundo cambio conceptual poco ortodoxo que introdujo Nezhat. Otras innovaciones de Nezhat que se consideraron controvertidas incluyeron la introducción de nuevos procedimientos quirúrgicos y nueva instrumentación quirúrgica diseñada específicamente para su uso en laparoscopia. Debido a que estos nuevos conceptos quirúrgicos iban en contra de las normas establecidas de la cirugía clásica y se creía que eran peligrosos, Nezhat cayó bajo un intenso escrutinio y crítica de aquellos dentro de los establecimientos médicos convencionales, y más tarde de los periódicos nacionales (ver la sección "Controversias" a continuación). [19] [20] Durante aproximadamente los siguientes 25 años, Nezhat se convirtió en una de las figuras más visibles y controvertidas en el movimiento mínimamente invasivo debido a su defensa vocal de estas nuevas técnicas y por continuar ampliando los límites al realizar procedimientos más avanzados por vía laparoscópica. Incluso a fines de la década de 2000, hubo muchos oponentes a estas técnicas que continuaron poniendo en tela de juicio la seguridad y la necesidad de la videolaparoscopia, especialmente cuando se usaba para técnicas laparoscópicas más avanzadas. [21] Sin embargo, aproximadamente a mediados de la década de 1990 se puede establecer que la mayoría de las dudas iniciales sobre la videolaparoscopia habían disminuido porque para entonces las escuelas de medicina académicas más importantes del país en los EE. UU., como la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, [6] habían adoptado este cambio y comenzaron a enseñarlo como parte del plan de estudios estándar de la escuela de medicina. A principios de la década de 2000, muchas sociedades médicas, como la Asociación Estadounidense de Laparoscopistas Ginecológicos , [22]La Sociedad de Cirujanos Laparoendoscópicos y la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses también comenzaron a ofrecer becas en videolaparoscopia operatoria avanzada.
Todavía existen varias contraindicaciones para la videolaparoscopia quirúrgica avanzada, como en la medicina de urgencias. Sin embargo, con estas y algunas otras excepciones, hoy el debate se ha resuelto a favor de la videolaparoscopia quirúrgica avanzada para la mayoría de las situaciones quirúrgicas. La comunidad médica convencional ha reconocido que operar fuera del monitor en la videolaparoscopia es el estándar de oro [13] [23] [24] [25] [26] en varias disciplinas, como la cirugía ginecológica, gastrointestinal [13] , torácica, vascular, urológica y general. Por esta razón, los cirujanos laparoendoscopistas han citado a Nezhat como el padre de la laparoscopia quirúrgica moderna, por introducir importantes avances tecnológicos y conceptuales que ayudaron a la medicina a avanzar hacia la cirugía mínimamente invasiva. [4] [27] [28] [29] [30] [31] [32]
La razón por la que la comunidad médica considera ahora la videolaparoscopia quirúrgica avanzada tan importante es que proporciona una alternativa a la cirugía clásica (laparotomía), que requiere una gran incisión, de entre 30 y 35 cm, que expone a los pacientes a complicaciones graves que ponen en peligro la vida. Estas grandes incisiones se mantienen abiertas mediante pinzas metálicas, llamadas retractores (ver imagen), que crean aún más traumatismo en el tejido. Aunque estos métodos abiertos son cómodos para el cirujano, son muy debilitantes y dolorosos para el paciente, ya que provocan más adherencias (tejido cicatricial), mayor pérdida de sangre, lo que requiere transfusiones de sangre de gran volumen y estancias hospitalarias más prolongadas, con una estancia hospitalaria de entre 1 y 3 semanas, incluido un posible tiempo en la UCI, consideradas como resultados normales. Otra complicación grave son las hernias incisionales crónicas, una afección en la que la incisión no cicatriza, lo que hace que supure continuamente y se abra, incluso durante años después de la cirugía. Sin embargo, la diferencia más importante fue que, en comparación con la videolaparoscopia, la laparotomía planteó complicaciones más graves, permanentes y potencialmente mortales, incluida una mayor incidencia de muerte. [25] [33] [34 ] [35] [36 ] [37] [38] [39] [ 40] [41] [42]
A finales de la década de 1970, con la excepción de unos pocos virtuosos quirúrgicos, como Raoul Palmer , [43] Patrick Steptoe , [44] y Kurt Semm , [45] los cirujanos ginecológicos solo podían usar el laparoscopio para realizar unos pocos procedimientos quirúrgicos simples, como la aspiración de quistes, la lisis de adherencias, la cauterización de neoplasias, biopsias y ligaduras de trompas. [16] [18] Esto significaba que otros procedimientos quirúrgicos ginecológicos más complicados, como el tratamiento de la endometriosis en etapa avanzada (etapa IV), histerectomías, histerectomías radicales para el cáncer, disecciones de ganglios paraaórticos, reaanastomosis tubárica (cirugía reconstructiva de las trompas de Falopio), extirpación completa de quistes ováricos y miomectomías (extirpación completa de fibromas), solo podían realizarse mediante laparotomía. Algunas de estas afecciones, como la endometriosis, los miomas y los quistes, pueden ser enfermedades crónicas que requieren múltiples intervenciones quirúrgicas. Esto significaba que, antes de la cirugía mínimamente invasiva , muchas mujeres se sometían a múltiples laparotomías solo por patologías leves. En estos casos, se consideraba que la intervención quirúrgica de una laparotomía era más dañina que la enfermedad en sí. [46] [47] Antes del advenimiento de la videolaparoscopia, otro tipo de cirugías (de otras disciplinas), como la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), las resecciones y reanastomosis de intestino, vejiga y uréter, etc., también eran posibles solo mediante laparotomía.
Esta división entre la antigua y la nueva técnica dio lugar a un intenso debate filosófico en el seno de la comunidad médica, que provocó un antagonismo entre los cirujanos clásicos y los laparoscópicos. Los opositores a la cirugía mínimamente invasiva acusaron a los laparoscopistas de ocultar sus tasas de complicaciones y de promover métodos peligrosos para buscar fama y ganancias económicas. Los defensores acusaron a los cirujanos clásicos de promover procedimientos quirúrgicos obsoletos que eran peligrosos para los pacientes, porque no querían dedicar tiempo y dinero a aprender las nuevas técnicas. A finales de los años 1990 y principios de los años 2000, esta lucha interna se volvió especialmente intensa y culminó en acusaciones aún más graves contra los laparoscopistas, incluido Nezhat, que había llegado a representar a uno de los líderes más visibles del movimiento mínimamente invasivo. [48]
Dos demandas en particular también desencadenaron una cobertura mediática nacional sobre Nezhat y la cirugía mínimamente invasiva. A partir de abril de 2000 aproximadamente, se publicaron una serie de artículos periodísticos sobre Nezhat y sus dos hermanos cirujanos, Farr y Ceana, en los que se describían todas las acusaciones formuladas en estas demandas. [19] [49] [50] En un caso, presentado por la ex paciente, Debra Manov, los registros judiciales en línea muestran que la paciente retiró su demanda por mala praxis médica con perjuicio el 21 de julio de 1998, después de no poder encontrar un experto médico que corroborara sus afirmaciones. [50] El juez dictaminó que las reclamaciones carecían de fundamento y/o eran frívolas y desestimó todo el caso de Manov. El juez impuso una multa contra el abogado de Manov por presentar una demanda frívola. [51]
Otra ex paciente, Mary (Stacey) Mullen, y su abogado, Jim Neal, afirmaron que la cirugía de Nezhat le causó daño permanente en el intestino. Mullen y Neal (y más tarde el nuevo abogado de Mullen, Byrne) también acusaron a Nezhat de agresión y de estar involucrada en delitos RICO ( Organizaciones corruptas e influenciadas por el crimen organizado ). El juez consideró que estas y otras acusaciones carecían de fundamento y eran frívolas. Jim Neal fue descalificado del caso de Mullen por un juez de Georgia en 1995 por "comportamiento poco ético". Después de que un juez federal desestimara el intento de Neal de utilizar cargos de crimen organizado contra los Nezhat, Neal fue acusado de desacato al tribunal. [50] [51] [52]
No se conoce el resultado final de algunas partes de la demanda de Mullen, ya que algunos de los registros judiciales están sellados. Sin embargo, lo que muestran los registros judiciales en línea es que Mullen retiró su demanda el 24 de mayo de 2002. Más tarde aparecieron informes de prensa que describían el caso como "resuelto", lo que sugería que se había alcanzado un acuerdo extrajudicial. [53]
Para estos dos casos, el abogado demandante, Jim Neal, contrató a dos médicos afiliados a Stanford, el Dr. Thomas Margolis y el Dr. Nicola Spirtos, como sus expertos médicos. Spirtos y Margolis, dos cirujanos ginecológicos que eran socios en una clínica de Palo Alto llamada Women's Cancer Center (ahora cerrada), también acusaron a Nezhat de varios delitos, incluyendo el de realizar cirugías experimentales peligrosas con el laparoscopio. [53] Sugirieron que Stanford no investigó a fondo a Nezhat porque su estatus de alto perfil -la prensa se refería a él como un cirujano famoso- se traducía supuestamente en millones de dólares para sus resultados finales. En defensa de Nezhat, los funcionarios de Stanford dijeron que investigaron cada afirmación y las encontraron infundadas, y describieron a Spirtos y Margolis como "competidores celosos". [54] En este sentido, los funcionarios de Stanford y los partidarios de Nezhat mencionaron que la práctica clínica privada de Spirtos estaba un piso más abajo de la de Nezhat. [52] Spirtos también perdió una elección en Stanford ante Nezhat, para el puesto de subdirector del departamento de obstetricia y ginecología. [1] [52]
Los defensores de la cirugía Nezhat dijeron que estas cirugías no eran experimentales. El Dr. Robert R. Franklin, profesor clínico del departamento de obstetricia y ginecología del Baylor College of Medicine de Houston, dijo que "en mi opinión, la cirugía realizada a Mary (Stacey) Mullen fue un procedimiento necesario y no requeriría ningún formulario de consentimiento especial para una cirugía experimental". [52]
La controversia continuó cuando se informó que Spirtos había demandado a Stanford en 1991 por difamación, alegando varias cosas, entre ellas que había sido discriminado después de afiliarse al Centro de Cáncer de la Mujer y que Stanford había tomado represalias contra él por hablar en contra de Nezhat. [55] El juez del Tribunal Superior del Condado de Santa Clara consideró que esta demanda carecía de fundamento y la desestimó (título del caso Spirtos MD -Vs-Stanford University, número de caso 1-01-CV-796939). El juez consideró que el caso era frívolo y el tribunal otorgó a Stanford 12.000 dólares en honorarios de abogados, pagaderos por Spirtos y su abogado. [19] [56]
El 21 de febrero de 2001, la investigación de Nezhat también cayó bajo sospecha después de que una revista médica decidiera retractarse de dos de sus artículos, ambos escritos en coautoría con su hermano, el Dr. Farr Nezhat, y un cirujano colorrectal, el Dr. Earl Pennington. [57] Se descubrió que los datos recopilados para estos dos artículos tenían fallas. Los oponentes afirmaron que estos errores fueron intencionales y constituían un fraude de investigación. Los defensores dijeron que "las ligeras discrepancias en los datos de los pacientes no tuvieron ningún impacto en las conclusiones del artículo". [58] [59] Se informó que la decisión de la revista de retractarse de los artículos estuvo motivada por el miedo a las demandas judiciales porque había recibido docenas de quejas del abogado, Jim Neal, desde aproximadamente 1993. [59]
En respuesta a estas crecientes preocupaciones sobre el trabajo de Nezhat, en noviembre de 2000 Stanford creó un comité de alto nivel, con el ex juez de la Corte Suprema de California Edward A. Panelli como investigador principal. Los otros miembros del comité eran un experto en ética médica de la UC Davis y un decano jubilado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard. El 21 de diciembre de 2001, después de que salieran aún más artículos periodísticos sobre Nezhat, Phil Pizzo, que había sido nombrado decano de la facultad de medicina de Stanford en abril de 2001, anunció que había decidido suspender a Nezhat y a sus dos hermanos hasta que pudiera realizar más investigaciones sobre el asunto. [60]
En agosto de 2002, este comité ad hoc publicó sus conclusiones. Determinó que todas las acusaciones carecían de fundamento y de fundamento, y concluyó que ninguno de los tres hermanos Nezhat había cometido ninguna falta. Los Nezhat fueron readmitidos en Stanford en agosto de 2002. [61] En cuanto a la acusación de fraude en la investigación, el comité informó que había descubierto que se habían cometido errores en los dos artículos retractados, pero en ninguno de los otros cientos de publicaciones de los Nezhat que fueron revisadas. El comité y Stanford exculparon a los Nezhat de cualquier irregularidad, determinando que los errores eran menores, involuntarios y no habían tenido ningún impacto en las conclusiones del artículo. [61] Dos juntas médicas estatales, de California y Georgia, iniciaron su propia investigación sobre Nezhat y también lo declararon inocente de cualquier falta. [52] [62]
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