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Colestasis intrahepática del embarazo

La colestasis intrahepática del embarazo ( ICP ), también conocida como colestasis obstétrica , colestasis del embarazo , ictericia del embarazo y prurigo gravídico , [1] es una afección médica en la que la colestasis ocurre durante el embarazo . [2] Por lo general, se presenta con picazón y puede provocar complicaciones tanto para la madre como para el feto. [2]

El picor es un síntoma común del embarazo que afecta a alrededor del 23 % de las mujeres. [3] La mayoría de las veces, el picor es una molestia menor causada por cambios en la piel, especialmente en la zona del abdomen. Sin embargo, hay casos en los que el picor puede ser un síntoma de ICP. Aunque normalmente se nota en las palmas de las manos y las plantas de los pies, el picor puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

El inicio suele ocurrir en el tercer trimestre , pero puede comenzar antes. [4]

Signos y síntomas

La mayoría de las mujeres que padecen esta afección presentan picazón sin sarpullido en el tercer trimestre (aunque puede presentarse a las siete semanas) . Por lo general, la picazón se localiza en las palmas de las manos y las plantas de los pies, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

Los signos distintivos de la PIC incluyen los siguientes síntomas: [5]

Más común:

Menos comunes:

No todas las personas que padecen de PIC presentan todos los síntomas mencionados anteriormente.

Mecanismo

Las causas de la colestasis intrahepática del embarazo aún no se comprenden completamente, pero se cree que son causadas por una combinación de genética, [6] [7] hormonas y medio ambiente. [8] Se cree que las hormonas , el medio ambiente y los factores genéticos contribuyen a la afección. [9]

Estrógenos

Se ha demostrado que los estrógenos, y particularmente los glucurónidos como el estradiol-17β-D-glucurónido, causan colestasis en estudios con animales, al reducir la captación de ácidos biliares por los hepatocitos . [11]

Progesterona

Se ha demostrado que el tratamiento con progesterona en el tercer trimestre del embarazo está asociado con el desarrollo de la CIE, y los niveles de metabolitos de progesterona, particularmente progesterona sulfatada , [12] son ​​más altos en pacientes con CIE que en mujeres no afectadas, lo que sugiere que la progesterona puede tener un papel más importante que el estrógeno en la CIE. [13]

Factores genéticos

La agrupación de casos de CIE en familias, la variación geográfica en las tasas de CIE y la recurrencia de la CIE en el 45-70% de los embarazos posteriores sugieren un componente genético de la enfermedad. [9] Se han encontrado mutaciones genéticas en la proteína de transporte hepatocelular ABCB4 (MDR3) , que controla la secreción de fosfatidilcolina en la bilis, en casos de CIE. [14]

También se han encontrado mutaciones genéticas que afectan a las moléculas de transporte de sales biliares hepáticas en pacientes con colestasis intrahepática familiar progresiva . Se ha descubierto que las madres de pacientes con esta enfermedad tienen una mayor incidencia de CIE, lo que sugiere que los portadores heterocigotos de estas mutaciones también están predispuestos a la CIE. [9]

Además de los cambios genéticos en las moléculas de transporte de sales biliares, se ha demostrado que los altos niveles de glucurónidos de estrógeno inhiben la bomba de exportación de sales biliares (BSEP) ABCB11 , [15] y los altos niveles de progesterona inhiben el transportador de fosfolípidos ABCB4 (MDR3). [16]

En consecuencia, tanto las mutaciones genéticas en las proteínas de los hepatocitos implicadas en la secreción de bilis como la inhibición de esas proteínas por altos niveles de metabolitos hormonales durante el embarazo pueden tener un papel en la patogénesis de la CIE. [8]

Factores ambientales

Una serie de características de la PIC sugieren que los factores ambientales también tienen un papel en la enfermedad:

Diagnóstico

La PIC se diagnostica mediante análisis de sangre, que incluyen una prueba de ácidos biliares séricos y una prueba de función hepática. Si bien la mayoría de las mujeres embarazadas experimentan algo de picazón de vez en cuando, la picazón sin sarpullido visible o los síntomas de picazón persistentes o extensos deben informarse a la matrona o al obstetra. Es importante señalar que, como el nivel de picazón no se correlaciona con los niveles de ácidos biliares (que se ha demostrado que son la causa más probable de muerte fetal en la PIC), la picazón en la PIC puede variar de leve a intensa. [ cita requerida ]

Para obtener un diagnóstico de ICP, se debe solicitar una prueba de función hepática y una prueba de ácidos biliares séricos. Aunque el nivel de ALT puede estar elevado, el 20% de las mujeres con ICP siempre tendrán un resultado normal en la prueba de función hepática. [20] Esto, más el prurito en las palmas y las plantas, podría considerarse como un diagnóstico potencial de ICP, pero solo con niveles elevados de ácidos biliares (sin embargo, las pruebas de función hepática no siempre están elevadas en pacientes con ICP). La prueba de ácidos biliares séricos en sangre para ICP es una medición cuantitativa de los ácidos biliares.

El médico que atiende a la paciente debe tener en cuenta otros problemas hepáticos que se producen durante el embarazo, como la preeclampsia , el síndrome HELLP y el hígado graso agudo del embarazo . Además, también deben tenerse en cuenta otras causas de hepatitis, como los virus de la hepatitis, el cáncer y determinados medicamentos.

Tratamiento

Muchos profesionales de la salud recetarán ácido ursodesoxicólico . El ensayo más reciente, PITCHES, [21] no mostró un efecto beneficioso general, pero algunos investigadores creen que aún puede ser útil ofrecer ácido ursodesoxicólico a las mujeres cuyos ácidos biliares sean > 40 μmol/litro. Si bien no existe cura para la PIC y no hay forma de garantizar un resultado exitoso, los estudios han demostrado un resultado fetal y materno ligeramente mejor con la administración de ácido ursodesoxicólico, mientras que la colestiramina parece aliviar solo la picazón. [11] [22]

No hay evidencia de que la administración oral de vitamina K hidrosoluble pueda ayudar a evitar el riesgo de hemorragia en el parto. Sin embargo, los expertos en PIC la recetarán si la mujer refiere heces pálidas, tiene PIC muy grave (ácidos biliares > 100 μmol/litro) o tiene un problema de coagulación conocido.

El parto a partir de las 34 semanas puede ser importante para reducir el riesgo de muerte fetal, ya que un estudio reciente identificó el nivel de ácidos biliares en el que aumenta el riesgo de muerte fetal. Esta investigación, publicada en The Lancet , también sugiere que alrededor del 90% de las mujeres con ICP podrían esperar hasta las 39 semanas de embarazo para que se les induzca el parto. Sin embargo, esto depende de pruebas periódicas de ácidos biliares con resultados rápidos. [23]

Riesgos si no se trata

Las consecuencias maternas incluyen las siguientes:

Las consecuencias fetales incluyen:

En la mayoría de los casos, la inducción se recomienda generalmente entre las 34 y 39 semanas. [23] [25] [26] [27] [28] [29]

En los Estados Unidos, algunos investigadores han sugerido que el riesgo de muerte fetal es menor si la inducción se produce a las 36 semanas. Si bien la investigación de Ovadia [23] sugiere algo diferente, es importante señalar que en los Estados Unidos las pruebas de ácidos biliares pueden tardar hasta siete días en procesarse, y esto significa que puede ser más prudente basar el parto en la investigación estadounidense. [30]

Véase también

Referencias

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