El accidente de radioterapia de la Clínica de Zaragoza de 1990 fue un accidente radiológico ocurrido del 10 al 20 de diciembre de 1990, en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza , en Aragón , España .
En el accidente, al menos 27 pacientes resultaron heridos , y 11 de ellos murieron debido a la sobreexposición, según la Agencia Internacional de Energía Atómica (OIEA). [1] Todos los heridos eran pacientes con cáncer que recibían radioterapia de haz externo . [2]
El 7 de diciembre de 1990 un técnico realizó el mantenimiento de un acelerador de electrones en la Clínica de Zaragoza. El 10 de diciembre volvió a estar en servicio tras las reparaciones.
Los pacientes afectados sufrieron inmediatamente quemaduras en la piel de la zona irradiada, así como inflamación de los órganos internos y de la médula ósea . El primer paciente sobreexpuesto murió el 16 de febrero de 1991, dos meses después de la irradiación. Las muertes aumentaron hasta que, el 25 de diciembre de 1991, falleció el último de un total de 25 pacientes. La OIEA estableció que 11 de las muertes se debieron a un mantenimiento defectuoso.
El 19 de diciembre de 1990, [3] estaba previsto que el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) realizara su revisión anual del dispositivo pero, por motivos burocráticos, esta revisión se retrasó. El CSN constató que la potencia del acelerador de electrones era demasiado alta. La unidad fue desactivada el 20 de diciembre de 1990 y reiniciada el 8 de marzo de 1991.
La unidad de radioterapia fue reparada sin seguir las instrucciones correctas. La unidad, que llevaba 14 años en servicio en el momento de la avería, sufrió una avería en el sistema de control del acelerador del haz de electrones ("desviador"). Las reparaciones aumentaron incorrectamente la potencia de salida, por lo que los pacientes que deberían haber recibido terapia a 7 MeV fueron tratados a 40 MeV. [4]
41°38′36″N 0°54′20″O / 41,6434°N 0,9055°W / 41,6434; -0.9055