La facturación médica es una práctica de pago dentro del sistema de atención médica de los Estados Unidos . El proceso implica la presentación y el procesamiento sistemáticos de reclamos de atención médica para reembolso . Una vez que se brindan los servicios, el proveedor de atención médica crea un registro detallado de la visita del paciente, incluidos los diagnósticos, los procedimientos realizados y los medicamentos recetados. Esta información se traduce en códigos estandarizados utilizando el sistema de codificación adecuado, como los códigos ICD-10-CM o Current Procedural Terminology ; esta parte del proceso se conoce como codificación médica . Estos registros codificados son enviados por facturación médica a la compañía de seguros de salud o al pagador, junto con la información demográfica y del seguro del paciente. La mayoría de las compañías de seguros utilizan un proceso similar, ya sean empresas privadas o programas patrocinados por el gobierno. La compañía de seguros revisa el reclamo, verifica la necesidad médica y la elegibilidad de cobertura según el plan de seguro del paciente. Si se aprueba el reclamo, la compañía de seguros procesa el pago, ya sea directamente al proveedor de atención médica o como reembolso al paciente. Es posible que el proveedor de atención médica deba realizar un seguimiento y apelar los reclamos.
El proceso de facturación médica requiere precisión, conocimiento de las pautas de codificación médica y familiaridad con las pólizas de seguro para garantizar el reembolso oportuno y preciso de los servicios de atención médica prestados. Se alienta a los facturadores médicos, [¿ por quién? ] pero no se les exige por ley, a que se certifiquen mediante la realización de un examen como el examen CMRS , el examen RHIA , el examen CPB [1] y otros. Las escuelas de certificación tienen como objetivo proporcionar una base teórica para los estudiantes que ingresan al campo de la facturación médica. Algunos colegios comunitarios en los Estados Unidos ofrecen certificados, o incluso títulos asociados, en el campo. Aquellos que buscan avanzar pueden recibir capacitación cruzada en codificación médica, transcripción o auditoría, y pueden obtener una licenciatura o un título de posgrado en ciencia y tecnología de la información médica.
No es necesario tener una certificación para aprender facturación, aunque puede ayudar con las perspectivas de empleo, y las prácticas de facturación varían de un estado a otro.
Durante varias décadas, la facturación médica se hacía casi en su totalidad en papel. Sin embargo, con la llegada del software de gestión de consultorios médicos , también conocido como sistemas de información sanitaria, se ha hecho posible gestionar de forma eficiente grandes cantidades de reclamaciones. Han surgido muchas empresas de software para proporcionar software de facturación médica a este segmento particularmente lucrativo del mercado. Varias empresas también ofrecen soluciones de portal completas a través de sus interfaces web, lo que anula el coste de los paquetes de software con licencia individual. Debido a los requisitos que cambian rápidamente por parte de las compañías de seguros de salud de EE. UU., varios aspectos de la facturación médica y la gestión de consultorios médicos han creado la necesidad de una formación especializada. El personal de los consultorios médicos puede obtener la certificación a través de varias instituciones que pueden proporcionar una variedad de educación especializada y, en algunos casos, otorgar una credencial de certificación para reflejar el estado profesional.
La facturación médica implica un pagador, que puede ser una compañía de seguros o el paciente. Las facturas de facturación se producen por los servicios médicos prestados a los pacientes. Todo el procedimiento se conoce como el ciclo de facturación , a veces denominado Gestión del ciclo de ingresos (RCM). Esto implica la recaudación de los ingresos de una clínica y comienza con el diseño del modelo de trabajo de RCM. Esto puede llevar desde varios días hasta varios meses para completarse, y requiere varias interacciones antes de llegar a una resolución [ aclaración necesaria ] . La relación entre el proveedor de atención médica y la compañía de seguros es la de un proveedor con un subcontratista: los proveedores de atención médica tienen contratos con las compañías de seguros para proporcionar servicios de atención médica. La interacción comienza con la visita al consultorio: un médico o su personal normalmente creará o actualizará el historial médico del paciente .
Después de que el médico ve al paciente, se asignan los códigos de diagnóstico y procedimiento . Estos códigos ayudan a la compañía de seguros a determinar la cobertura y la necesidad médica de los servicios. Una vez que se determinan los códigos de procedimiento y diagnóstico, el facturador médico transmitirá la reclamación a la compañía de seguros (pagador). Esto generalmente se hace electrónicamente formateando la reclamación como un archivo ANSI 837 y utilizando el intercambio electrónico de datos para enviar el archivo de reclamación al pagador directamente o a través de un centro de intercambio de información. Históricamente, las reclamaciones se enviaban utilizando un formulario en papel, en el caso de servicios profesionales (no hospitalarios), Centros de Servicios de Medicare y Medicaid . Algunas reclamaciones médicas se envían a los pagadores utilizando formularios en papel que se ingresan manualmente o se ingresan mediante un software de reconocimiento automático o OCR .
La compañía de seguros (pagador) procesa las reclamaciones, generalmente por examinadores de reclamaciones médicas o ajustadores de reclamaciones médicas . Para reclamaciones más grandes , la compañía de seguros hace que los directores médicos revisen las reclamaciones y evalúen su validez para el pago utilizando rúbricas (procedimiento) para la elegibilidad del paciente, las credenciales del proveedor y la necesidad médica. Las reclamaciones aprobadas se reembolsan por un cierto porcentaje de los servicios facturados. Estas tarifas se negocian previamente entre el proveedor de atención médica y la compañía de seguros. Las reclamaciones fallidas se deniegan o rechazan y se envía un aviso al proveedor. Lo más común es que las reclamaciones denegadas o rechazadas se devuelvan a los proveedores en forma de Explicación de beneficios (EOB) o Aviso de remesa electrónica . Se implementan ciertas técnicas de gestión de utilización [ aclaración necesaria ] para determinar la cobertura de beneficios del paciente para los servicios médicos prestados.
Si se rechaza una reclamación, el proveedor concilia la reclamación devuelta con la original, realiza las rectificaciones necesarias y vuelve a presentar la reclamación. Este intercambio de reclamaciones y denegaciones puede repetirse varias veces hasta que se pague la reclamación en su totalidad o el proveedor ceda y acepte un reembolso incompleto.
Existe una diferencia entre un reclamo "denegado" y uno "rechazado", aunque los términos suelen intercambiarse:
Según la ley HIPAA de 1996 , los consultorios que interactúan con los pacientes deben enviar la mayoría de las facturas de los servicios por medios electrónicos. Antes de prestar el servicio y facturar a un paciente, el proveedor de atención médica puede utilizar un software para comprobar la elegibilidad del paciente para los servicios previstos con la compañía de seguros del paciente. Este proceso utiliza los mismos estándares y tecnologías que una transmisión de reclamaciones electrónicas con pequeños cambios en el formato de transmisión; este formato se conoce específicamente como transacción X12-270 de consulta de elegibilidad y beneficios de atención médica. [3] El pagador devuelve una respuesta a una solicitud de elegibilidad a través de una conexión electrónica directa o, más comúnmente, a través de su sitio web. Esto se denomina transacción X12-271 de "respuesta de elegibilidad y beneficios de atención médica". La mayoría del software de gestión de consultorios/EM automatizará esta transmisión, ocultando el proceso al usuario. [4]
Esta primera transacción para una reclamación de servicios se conoce técnicamente como X12-837 o ANSI-837. Contiene una gran cantidad de datos sobre la interacción con el proveedor, así como información de referencia sobre la práctica y el paciente. Después de ese envío, el pagador responderá con un X12-997, simplemente reconociendo que se recibió el envío de la reclamación y que se aceptó para su posterior procesamiento. Cuando el pagador realmente adjudique la(s) reclamación(es), finalmente responderá con una transacción X12-835, que muestra los ítems de la reclamación que se pagarán o rechazarán; si se pagaron, el monto; y si se rechazaron, el motivo.
Para que el pago de una factura médica sea claro, el proveedor de atención médica o el facturador médico deben tener un conocimiento completo de los diferentes planes de seguro que ofrecen las compañías de seguros y las leyes y regulaciones que los rigen. Las grandes compañías de seguros pueden tener hasta 15 planes diferentes contratados con un proveedor. Cuando los proveedores aceptan el plan de una compañía de seguros, el acuerdo contractual incluye muchos detalles, incluidos los cuadros de honorarios que dictan lo que la compañía de seguros pagará al proveedor por los procedimientos cubiertos y otras reglas, como las pautas de presentación oportuna.
Los proveedores suelen cobrar más por los servicios de lo que ha sido negociado entre el médico y la compañía de seguros, por lo que el pago esperado de la compañía de seguros por los servicios se reduce. La cantidad que paga el seguro se conoce como "cantidad permitida". [5] Por ejemplo, aunque un psiquiatra puede cobrar $80,00 por una sesión de administración de medicamentos, el seguro puede permitir solo $50,00, por lo que se aplicaría una reducción de $30,00 (conocida como "cancelación del proveedor" o "ajuste contractual"). Después de que se haya realizado el pago, un proveedor normalmente recibirá una Explicación de Beneficios (EOB) o Aviso de Remesa Electrónica (ERA) junto con el pago de la compañía de seguros que describe estas transacciones.
El pago del seguro se reduce aún más si el paciente tiene un copago , un deducible o un coaseguro . Si el paciente del ejemplo anterior tenía un copago de $5,00, la compañía de seguros le pagaría al médico $45,00. El médico es entonces responsable de cobrarle al paciente el gasto de bolsillo . Si el paciente tenía un deducible de $500,00, la compañía de seguros no pagaría el monto contratado de $50,00. En cambio, el paciente tendría la responsabilidad de pagar este monto, y los cargos posteriores también serían responsabilidad del paciente, hasta que sus gastos totalizaran $500,00. En ese momento, se alcanza el deducible y el seguro emitiría el pago por los servicios futuros.
Un coaseguro es un porcentaje del monto permitido que el paciente debe pagar. Se aplica con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos y/o de diagnóstico. Usando el ejemplo anterior, un coaseguro del 20% haría que el paciente deba pagar $10.00 y la compañía de seguros $40.00.
En los últimos años se han tomado medidas para que el proceso de facturación sea más claro para los pacientes. La Healthcare Financial Management Association (HFMA) presentó un proyecto de "facturación adaptada al paciente" para ayudar a los proveedores de atención médica a crear facturas más informativas y sencillas para los pacientes. [6] Además, a medida que el movimiento Consumer-Driven Health gana impulso, los pagadores y proveedores están explorando nuevas formas de integrar a los pacientes en el proceso de facturación de una manera más clara y sencilla.
Algunos proveedores subcontratan la facturación médica a terceros, conocidos como empresas de facturación médica, que brindan servicios de facturación médica. Uno de los objetivos de estas entidades es reducir la cantidad de papeleo para el personal médico y aumentar la eficiencia, brindando al consultorio la capacidad de crecer. Los servicios de facturación que se pueden subcontratar incluyen la facturación regular, la verificación de seguros, la asistencia para cobros, la coordinación de derivaciones y el seguimiento de reembolsos. [7]
Las prácticas han logrado ahorros de costos a través de organizaciones de compras grupales (GPO). [8]
Si bien la facturación médica y la codificación médica están estrechamente relacionadas y suelen ir de la mano, cumplen funciones distintas en la industria de la atención médica. Los codificadores médicos son responsables de traducir los servicios, diagnósticos y procedimientos de atención médica en códigos estandarizados que se utilizan para fines de facturación. Estos códigos garantizan que los proveedores de atención médica reciban un reembolso preciso de las compañías de seguros. Por otro lado, la facturación médica implica el uso de estos códigos para crear y presentar reclamos a las compañías de seguros y a los pacientes. En esencia, los codificadores médicos sientan las bases al proporcionar los códigos necesarios, mientras que los facturadores médicos usan esos códigos para procesar los pagos y administrar las cuentas de los pacientes. Comprender ambas funciones es fundamental, ya que trabajan juntas para garantizar la estabilidad financiera de los proveedores de atención médica .