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Vigilancia activa del cáncer de próstata

La vigilancia activa es una opción de tratamiento para el cáncer de próstata localizado que se puede ofrecer a pacientes adecuados que también serían candidatos a terapias locales agresivas (cirugía y radioterapia), con la intención de intervenir si la enfermedad progresa. La vigilancia activa no debe confundirse con la espera vigilante , otra estrategia de observación para hombres que no serían candidatos a terapia curativa (cirugía, radiación) debido a una expectativa de vida limitada.

La vigilancia activa ofrece a los hombres con un cáncer de próstata que se cree que tiene un bajo riesgo de causar daño en ausencia de tratamiento, una oportunidad de retrasar o evitar el tratamiento agresivo y sus efectos secundarios asociados. [ cita requerida ] Si bien el cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los hombres estadounidenses, se estima de manera conservadora que aproximadamente 100,000 hombres por año en los Estados Unidos que serían elegibles para un tratamiento conservador a través de la vigilancia activa, se someten a tratamientos innecesarios. El manejo del cáncer de próstata localizado es controvertido y los hombres con enfermedad localizada diagnosticada hoy en día a menudo se someten a tratamientos con efectos secundarios significativos que no mejorarán los resultados generales de salud.

La Declaración de la Conferencia sobre el Estado de la Ciencia de los NIH de 2011 sobre el "Papel de la vigilancia activa en el tratamiento de hombres con cáncer de próstata localizado" señaló las numerosas preguntas sin respuesta sobre las estrategias de observación para el cáncer de próstata que requieren más investigación y aclaración. [1] Estas incluían:

La declaración de consenso destacó la necesidad de realizar estudios bien diseñados para abordar estas cuestiones como una prioridad importante de la investigación sanitaria. Mientras tanto, la vigilancia activa para el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo se ofrece ahora a cada vez más pacientes en los que se considera en general que el cáncer de próstata no causará daño al hombre durante su vida si el tratamiento se retrasa o se evita. Para estos hombres, se cree que la vigilancia ofrece un enfoque más específico para el tratamiento, evitando el tratamiento innecesario y su riesgo de efectos secundarios asociados, al tiempo que permite una intervención curativa para aquellos que experimentan una progresión de la enfermedad durante la observación.

Historia del cáncer de próstata en la era de los antígenos prostáticos específicos

La detección del cáncer de próstata basada en el antígeno prostático específico permitió una detección más temprana del cáncer de próstata (migración de estadio) y, por lo tanto, modificó el curso de la enfermedad en ausencia de tratamiento (evolución natural). La identificación de la incidencia y la prevalencia del cáncer de próstata aumentó con la realización generalizada de pruebas de antígeno prostático específico, al igual que el tiempo que los hombres viven con su enfermedad, en comparación con la era anterior al antígeno prostático específico. La migración de estadio que se produjo, con la aplicación de una intervención curativa en un estadio más temprano, sin duda condujo a una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, es discutible hasta qué punto esta reducción se debió a la detección basada en el antígeno prostático específico. [2] Además, dado que el cáncer de próstata progresa lentamente y se encuentra con mayor frecuencia en hombres mayores con riesgos competitivos de mortalidad, también es discutible hasta qué punto estos cambios en la evolución natural han resultado en beneficios y daños. [3]

Estudios observacionales

Se compararon los resultados de los hombres con cánceres moderadamente diferenciados (puntuación de Gleason 5-7) y pobremente diferenciados (puntuación de Gleason 8-10) tratados sin tratamiento (espera vigilante), en la era de detección del cáncer de próstata (1992-2002) y la era anterior a la detección del cáncer de próstata (antes de 1992). [4] La tasa de muerte por cáncer de próstata a los 10 años para hombres de 65 a 74 años con cánceres moderadamente diferenciados (puntuación de Gleason 5-7) diagnosticados con detección (en la era de detección del cáncer de próstata) y las eras anteriores a la detección del cáncer de próstata (sin detección) fueron del 2 al 6%, y del 15 al 23%, respectivamente. Para los hombres con cánceres pobremente diferenciados, las tasas de muerte por cáncer a 10 años en la era de detección del cáncer de próstata y anterior al PSA fueron del 25 al 38% y del 50 al 66%, respectivamente. En un estudio independiente de hombres de la era anterior a la detección del cáncer de próstata tratados con conducta expectante (56 % mayores de 70 años), la progresión a metástasis distante o muerte por cáncer de próstata fue del 13,9 % y 12,3 %, respectivamente, para una puntuación de Gleason de 6 o menos, pero considerablemente más alta, del 18,2 y 22,7 %, 30 % y 20 %, 44,4 % y 55,6 % para Gleason 3+4, 4+3 y 8-10, respectivamente. [5] Se ha estimado que la tasa de muerte a 15 años por cánceres de próstata detectados mediante detección sería del 0-2 % para hombres de 55 a 74 años con una puntuación de Gleason de 6 o menos tratados sin tratamiento. [6] Estos cánceres de próstata de bajo grado representan el 60-70 % de los cánceres detectados con detección basada en antígeno prostático específico. [7] [8]

Estudios aleatorizados

El grupo de control (sin tratamiento) de los ensayos aleatorizados que comparan la cirugía con la espera vigilante representa una oportunidad para evaluar la historia natural del cáncer de próstata. El Estudio-4 del Grupo Escandinavo de Cáncer de Próstata (SPGS-4) asignó al azar a 695 hombres (edad media de 65 años) a observación frente a prostatectomía radical ; el 5% fueron diagnosticados mediante detección basada en el PSA, 3 de 4 tenían enfermedad palpable y el nivel medio de PSA fue de 13 ng/ml en el momento del diagnóstico. [9] Reconociendo que estos hombres difieren de los diagnosticados hoy con detección del PSA, la incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata fue del 20,7% en el grupo sin tratamiento en general, y del 11% para los hombres con enfermedad de bajo riesgo (PSA por debajo de 10 ng/ml y puntuación de Gleason por debajo de 7) - similar a la incidencia acumulada de muerte por cáncer de próstata del 12,3% a los 30 años para los hombres con cánceres con puntuación de Gleason 6 tratados de forma conservadora en el estudio observacional sueco citado anteriormente. [5]

El ensayo de intervención versus observación del cáncer de próstata (PIVOT) asignó al azar a 731 hombres con diagnóstico de cáncer de próstata localizado a prostatectomía radical u observación (edad media de 67 años; PSA medio de 7,8 ng/ml). [10] En el grupo de observación, las metástasis óseas y la muerte por cáncer de próstata se produjeron en el 10,6% y el 8,4%, respectivamente, a lo largo de 12 años. [10] La muerte por cáncer de próstata se produjo en el 5,7% y el 17,4% de los hombres diagnosticados con una puntuación de Gleason inferior a 7 y de 7 o superior, respectivamente; y en el 6,2% y el 12,8% de los hombres con un PSA de 10 ng/ml o inferior y superior a 10 ng/ml, respectivamente. [10] Estratificado por grupos de riesgo de D'Amico (ver la Tabla de estratificación del riesgo de cáncer de próstata [11] [12] [13] [14] [15] a la derecha para obtener una explicación), la muerte por cáncer de próstata ocurrió en el 2,7 %, 10,8 % y 17,5 % de los hombres con enfermedad de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. [11]

Fundamento del tratamiento no curativo del cáncer de próstata

La detección y el tratamiento del cáncer de próstata basados ​​en el PSA en una etapa localizada pueden prevenir la muerte por cáncer de próstata en algunos hombres. [7] [10] Sin embargo, si la intervención curativa es la consecuencia posterior de cada detección de cáncer de próstata, una gran proporción de hombres se someterá a un tratamiento innecesario y experimentará un deterioro funcional en su calidad de vida debido a los efectos secundarios del tratamiento.

Resultados funcionales y calidad de vida después del tratamiento del cáncer de próstata localizado

A los 15 años del tratamiento (radioterapia o cirugía) del cáncer de próstata localizado diagnosticado en 1994-1995, las disminuciones en la función urinaria, sexual e intestinal eran comunes. [16] Estas disminuciones funcionales en la calidad de vida ocurren en un grado significativamente mayor entre aquellos que se someten a tratamiento para cáncer de próstata en comparación con una población de envejecimiento normativo sin diagnóstico de cáncer de próstata, y la angustia sintomática es más común entre los hombres con cáncer de próstata que son tratados en comparación con los que no lo son. [17] [18] En un estudio contemporáneo de la calidad de vida después del tratamiento (radioterapia y cirugía) para cáncer de próstata localizado, los autores informaron que una proporción sustancial de hombres no regresó a la función inicial en los dominios de la función intestinal, sexual y urinaria; que los cambios en los dominios de la calidad de vida eran específicos del tratamiento; y que la satisfacción con los resultados del paciente y la pareja estaba estrechamente asociada con los cambios en la calidad de vida después del tratamiento. [19]

Riesgos del tratamiento excesivo del cáncer de próstata

El sobrediagnóstico es la detección de un cáncer que de otro modo no se habría diagnosticado durante la vida del paciente si no se hubiera realizado la prueba de detección (p. ej., PSA y/o biopsia de próstata). El tratamiento de hombres que de otro modo no habrían sabido que tenían cáncer en ausencia de la prueba de PSA y la biopsia recibe un tratamiento excesivo. El sobretratamiento supone un coste para el sistema sanitario y un daño potencial para el paciente (disminución de la calidad de vida), sin ningún beneficio. Es más probable que se produzca un sobretratamiento cuando se detecta un cáncer de próstata de bajo grado , especialmente en un hombre mayor. Los datos de diversas fuentes sugieren que en el rango de PSA en el que muchos hombres se someten a una biopsia de próstata hoy en día (PSA 2-4 ng/ml), entre el 15 y el 25 % tendrá cáncer de próstata detectado, y entre el 80 y el 90 % será de bajo grado. [20] [21]

La tasa de sobretratamiento en los EE. UU. es similar a la tasa de sobrediagnóstico, ya que la mayoría de los hombres se someten a una intervención curativa después de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata. [22] Se ha informado de un rango de estimaciones de sobrediagnóstico de entre el 23 % y el 42 % según la incidencia en los EE. UU. [23] Dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico y las características de la enfermedad, la probabilidad de que un cáncer detectado en una prueba de detección haya sido sobrediagnosticado puede variar desde menos del 5 % hasta más del 75 %. [24]

Una consecuencia no deseada de las nuevas tecnologías es su uso entre aquellos con menos probabilidades de beneficiarse. Se ha observado una tendencia preocupante en los hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado tratados con cirugía robótica y formas más nuevas de radioterapia (IMRT). Un estudio de 2013 informó que el uso de tecnologías de tratamiento avanzadas había aumentado entre los hombres de la población de Medicare con menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento, a pesar de la creciente conciencia del alcance del tratamiento excesivo para enfermedades de bajo riesgo. [25] Incluso entre los ancianos, las tasas de tratamiento para el cáncer de próstata de bajo riesgo son altas; el 59%, el 36,6% y el 15,8% de los pacientes de 75 y 79 años, 80 y 84 años y mayores o iguales a 85 años fueron tratados inicialmente con radioterapia en un estudio que utilizó datos de Medicare. [26] Estos datos resaltan una desconexión importante entre la evidencia y la práctica dados los resultados de ensayos aleatorios que comparan el tratamiento con ningún tratamiento (ver Resultados comparativos de cirugía y observación para cáncer de próstata a continuación).

Resultados comparativos de la cirugía y la observación en el cáncer de próstata

El Estudio 4 del Grupo Escandinavo de Cáncer de Próstata (SPCG-4) citado anteriormente comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante en hombres (edad media de 65 años) con cáncer de próstata localizado diagnosticado en la era anterior a la detección del PSA. [9] Después de 15 años de seguimiento, los hombres que se sometieron a tratamiento quirúrgico tuvieron tasas significativamente más bajas de enfermedad metastásica distante y muerte por cáncer de próstata. [9] Este beneficio de la cirugía se observó solo entre los hombres menores de 65 años, pero no en aquellos de 65 años o más en quienes la cirugía no proporcionó un beneficio en términos de libertad de enfermedad metastásica o muerte por cáncer de próstata. [9]

El ensayo PIVOT (Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial) comparó la prostatectomía radical con la espera vigilante entre 731 hombres (edad media de 67 años) con cáncer de próstata localizado. [10] A los 12 años, un subconjunto de hombres con un PSA superior a 10 ng/ml y aquellos con enfermedad de riesgo intermedio a alto tuvieron una reducción en la muerte por cáncer de próstata con cirugía en comparación con la espera vigilante. [10]

Los resultados de la SPGS-4 y del PIVOT deberían orientar la práctica en el caso de los hombres mayores con enfermedades de bajo riesgo, especialmente aquellos con comorbilidades asociadas que probablemente no se beneficien de una intervención curativa. Para estos hombres, ningún tratamiento puede ser el tratamiento inicial más racional, considerando que es probable que el daño (disminución de la calidad de vida) supere cualquier beneficio (reducción de la mortalidad por cáncer de próstata).

Identificación de candidatos para la observación

La selección de pacientes para la vigilancia activa depende de las características del paciente y del tumor, así como de las preferencias personales del paciente. [27] Es importante tener en cuenta la edad, las comorbilidades y la expectativa de vida estimada del paciente, dado que el cáncer de próstata puede ser una enfermedad de progresión lenta que puede no tener tiempo de progresar en aquellos cuyos años de vida restantes son limitados. En este sentido, las herramientas para estimar la expectativa de vida pueden ser útiles para la toma de decisiones. [28] [29] [30] [31]

En términos de métricas tumorales, los estudios de historia natural demuestran claramente que la puntuación de Gleason es un predictor poderoso del riesgo de progresión y diseminación de la enfermedad. Por lo tanto, es esencial que el diagnóstico refleje un grado preciso. Para esto, las biopsias dirigidas guiadas por resonancia magnética pueden ser superiores a las biopsias sistemáticas guiadas por ecografía transrectal convencional; un estudio de los Institutos Nacionales de Salud que comparó los dos enfoques de biopsia demostró que los resultados de la biopsia dirigida llevaron a puntuaciones de Gleason mejoradas de la biopsia por ecografía transrectal en el 32% de los casos, lo que podría descartar la vigilancia activa para esos pacientes. [32] Además, la información complementaria sobre los factores de riesgo proporcionada tanto por el estadio como por el PSA en el momento del diagnóstico debe incluirse en la toma de una decisión de vigilancia activa (ver la tabla anterior). Finalmente, la preferencia de un paciente por vivir con cáncer o los efectos secundarios del tratamiento deben considerarse en la toma de decisiones. [33] [34] Los pacientes con características de enfermedad similares para quienes tanto la observación como la intervención curativa podrían ser razonables, pueden tener diferentes preferencias personales. Para algunas personas, la disposición a aceptar una disminución de la calidad de vida para librarse de un cáncer que tiene mínimas posibilidades de causar daño en un decenio o más puede parecer razonable; mientras que otras preferirían vivir con un cáncer y mantener su calidad de vida. La comprensión de las preferencias personales del paciente debería desempeñar un papel importante en la toma de decisiones compartida. [35]

La vigilancia activa como una opción de manejo para el cáncer de próstata localizado se ofrece a los candidatos apropiados a los que también se les podrían ofrecer terapias locales agresivas (cirugía y radioterapia) con la intención de intervenir si la enfermedad progresa. [36] [37] [38] La vigilancia activa no se recomienda para hombres con enfermedad de alto riesgo, o aquellos con patrón de Gleason primario 4 o 5, que tienen un riesgo sustancial de albergar enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico y de progresión a enfermedad metastásica en ausencia de tratamiento. [10] [39] Sin embargo, la vigilancia activa debe considerarse para aquellos con cáncer de próstata de riesgo muy bajo, bajo e intermedio (ver la tabla anterior) dependiendo del estado de salud general y la expectativa de vida, así como las preferencias personales. Las Pautas del Centro Nacional Integral del Cáncer recomiendan la vigilancia activa como la opción de manejo preferida para hombres con enfermedad de riesgo muy bajo y una expectativa de vida por debajo de los 20 años, y aquellos con enfermedad de riesgo bajo y una expectativa de vida por debajo de los 10 años; y una opción para aquellos con enfermedad de bajo riesgo y una expectativa de vida de 10 años o más, o enfermedad de riesgo intermedio y una expectativa de vida menor a 10 años. [14]

Definición de progresión y factores desencadenantes de la intervención en la vigilancia activa

La mayoría de los urólogos controlarán a un paciente en vigilancia con PSA y examen rectal digital al menos dos veces al año, y realizarán biopsias de próstata de vigilancia en intervalos de 1 a 2 años. [36] Sin embargo, definir la progresión de la enfermedad es problemático. La progresión en programas de vigilancia activa se ha definido en función de la cinética del PSA o la superación de un umbral de PSA dado, el aumento de la extensión del cáncer o la enfermedad de mayor grado en la biopsia de próstata, el cambio en el examen rectal digital y el paso a una intervención curativa. Sin embargo, los cambios del PSA y la superación de un valor umbral dado del PSA pueden no reflejar la progresión de la enfermedad. [40] [41] [42] Un cambio en el estadio o los hallazgos del examen rectal digital es inusual entre los pacientes con enfermedad de bajo riesgo. [43]

El futuro de la vigilancia activa

Las mejoras en la obtención de imágenes de próstata, el descubrimiento de biomarcadores y la elaboración de perfiles genéticos de los cánceres de próstata probablemente cambiarán el enfoque del tratamiento de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata localizado. Actualmente, la vigilancia activa está infrautilizada (en parte) debido a la doble preocupación de que un cáncer haya sido clasificado erróneamente en una biopsia de próstata y la incapacidad de definir biológicamente qué cánceres tienen un fenotipo agresivo. Por lo tanto, existe tanto un sobretratamiento de la enfermedad indolente como un subtratamiento de la enfermedad agresiva. En el futuro, es probable que los hombres con cáncer de próstata localizado recién diagnosticado hayan tenido una evaluación de la próstata mediante resonancia magnética, biopsias dirigidas de lesiones consideradas sospechosas y firmas de expresión genética que se centren en la elaboración de perfiles del cáncer en función de las vías moleculares asociadas con la agresividad. [44] [45] [46] [47] Junto con los biomarcadores séricos y urinarios, este nuevo paradigma puede mejorar nuestros sistemas de estratificación actuales que dependen en gran medida de la clasificación microscópica óptica. Este enfoque multidimensional puede mejorar la capacidad de seleccionar a los candidatos más apropiados para la vigilancia y nuestra capacidad de monitorear longitudinalmente lesiones específicas dentro de la próstata para detectar evidencia de progresión de la enfermedad. Varios centros están inscribiendo activamente a hombres en programas de vigilancia activa y han publicado resultados sobre esta estrategia de manejo para el cáncer de próstata. Estos incluyen el Programa de Vigilancia Activa en el Instituto Urológico James Buchanan Brady de las Instituciones Médicas Johns Hopkins , la Universidad de Toronto y la UCSF, todos los cuales comenzaron a principios de la década de 1990; el multiinstitucional, [48] Universidad de Miami, Prostate Cancer Research International Active Surveillance (PRIAS), Royal Marsden, Memorial Sloan Kettering.

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