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Terapia preventiva intermitente

La terapia preventiva intermitente o tratamiento preventivo intermitente ( IPT ) es una intervención de salud pública destinada a tratar y prevenir episodios de malaria en lactantes (IPTi), niños (IPTc), escolares (IPTsc) y mujeres embarazadas (IPTp). La intervención se basa en dos estrategias probadas de control de la malaria para eliminar los parásitos existentes (efecto del tratamiento observado en la administración masiva de medicamentos ) y prevenir nuevas infecciones ( profilaxis ). [ cita requerida ]

IPTi

La IPTi, que utiliza el fármaco antipalúdico sulfadoxina / pirimetamina (S/P), fue una de las primeras en emplearse en Ifakara (Tanzania) en 1999. [1] Los bebés recibieron S/P a los 3, 6 y 9 meses de edad en combinación con las vacunas infantiles de rutina (EPI). La IPTi redujo los ataques clínicos de malaria en un 59% (IC del 95%, 41%–72%) en Ifakara. Sorprendentemente, la protección persistió durante el segundo año de vida, mucho después de que la SP hubiera desaparecido de la circulación. [2] Un ensayo realizado en el norte de Tanzania en el que se utilizó el fármaco antipalúdico amodiaquina en lugar de S/P tuvo un éxito similar. [3] Seis ensayos posteriores mostraron resultados menos alentadores. [4] [5] [6] [7] [8]

El último y más grande estudio sobre IPTi hasta el momento fue un estudio de efectividad realizado en el sudeste de Tanzania. [9] Un área de estudio de aproximadamente 250 x 180 km2 con una población de alrededor de 900.000 personas se subdividió en 24 grupos similares. La mitad de los 23.400 bebés, aquellos que residían en 12 de los 24 grupos seleccionados al azar, fueron invitados en 2005 a recibir IPTi. Entre el 47 y el 76% de los bebés elegibles en cada uno de los 12 grupos seleccionados recibieron IPT-SP. En el año siguiente, 2006, se evaluó el efecto de IPTi sobre la malaria y la anemia en una muestra representativa de 600 bebés. Un análisis por intención de tratar, que incluye a todos los bebés elegibles, no mostró un beneficio estadísticamente significativo de IPTi-SP. La prevalencia de parasitemia fue del 31% en la intervención y del 38% en las áreas de comparación (p = 0,06). En un análisis "por protocolo", que sólo incluyó a los bebés que recibieron IPTi, se observó un beneficio significativo: la prevalencia de parásitos fue del 22%, 19 puntos porcentuales menor que la de los niños del grupo de control (p=0,01). Este ensayo demostró que el IPTi tiene un efecto protector a nivel individual, pero no es eficaz a nivel comunitario. El estudio había hecho un seguimiento de los niños durante dos años hasta 2007, pero no se han publicado los resultados de la vigilancia de 2007. [ cita requerida ]

IPTC

El tratamiento de niños con S/P y artesunato en Senegal, donde la malaria es altamente estacional, en forma repetida durante la temporada de malaria redujo los ataques de malaria en un 86% (IC del 95%: 80-90)9. [10] Un ensayo posterior en Mali mostró una eficacia protectora del 43% [IC del 95%: 29-54%]. [11]

Instituto Tecnológico de Petróleo (IPTSC)

El tratamiento de escolares en Kenia con S/P y amodiaquina mejoró significativamente la anemia (RR 0,52; IC del 95 % 0,29-0,93). [12]

IPTP

El IPTp consiste en la administración de una dosis curativa única de un fármaco antipalúdico eficaz al menos dos veces durante el embarazo, independientemente de si la mujer está infectada o no. El fármaco se administra bajo supervisión durante las visitas de atención prenatal (ANC). La sulfadoxina-pirimetamina es el fármaco recomendado actualmente por la OMS debido a su seguridad y eficacia en el embarazo. [13] Varios estudios han demostrado la alta eficacia del IPTp con SP, en comparación con placebo o profilaxis con CQ, en la infección placentaria, el bajo peso al nacer y/o la anemia materna grave. [14] [15] [16 ] [17 ] [18] [19] [20] [21] [ citas excesivas ] Hallazgos más recientes de Tanzania también sugieren que el IPTp con S/P ha llegado al final de su ciclo de vida. [22] Los autores encontraron que el "uso de agentes antipalúdicos parcialmente efectivos para el IPTp puede exacerbar las infecciones de malaria en el contexto de una resistencia generalizada a los medicamentos". En cuanto a los bebés, no existe un sustituto sencillo y fácilmente disponible de la S/P para la malaria en el embarazo. De hecho, el temor a los efectos teratogénicos agrega una capa de complejidad a la evolución de esta intervención. [ cita requerida ]

Controversia

Si bien algunos aspectos controvertidos, como el fármaco de elección, son comunes a todas las formas de terapia preventiva intermitente, la controversia se ha descrito con mayor detalle en el caso de IPTi (véase también la política a continuación). Las razones que hacen que la introducción a gran escala de IPTi sea sumamente controvertida incluyen: [23]

  1. Los seis estudios publicados después de los dos primeros estudios IPTi no confirmaron el mismo grado de protección contra la malaria (59%) ni el período prolongado de beneficio protector (hasta el segundo año de vida) observado en ese estudio inicial. Estudios posteriores indicaron que la protección duró alrededor de 35 días después de cada dosis de tratamiento, lo que se traduce en una eficacia protectora general en la infancia del 20 al 33%.
  2. Los efectos sobre la anemia y el ingreso hospitalario fueron inconsistentes entre los sitios de estudio.
  3. No se observaron indicios de reducción de la mortalidad. En más de 8.000 niños inscritos en estudios de IPTi, hubo 152 muertes en los grupos de placebo y 157 muertes en los grupos de sulfadoxina-pirimetamina: una eficacia protectora de -2% (IC del 95%: -22 a 21).
  4. Se temía que los beneficios que se demostraran en estos ensayos con IPTi-SP pudieran ser menores ahora que la resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina ha empeorado. Un ensayo reciente de S/P realizado en Tanzania tuvo que ser interrumpido antes de tiempo debido a la alta mortalidad en los niños que recibían S/P. [24]
  5. Hubo incertidumbre sobre la verdadera incidencia de efectos adversos graves, en particular las reacciones cutáneas que interrumpieron el uso de sulfadoxina pirimetamina como profilaxis.

Una preocupación teórica adicional es que el uso generalizado de medicamentos antipalúdicos para la profilaxis aumentará la ya considerable presión sobre los medicamentos y facilitará la aparición y propagación de la resistencia a los medicamentos. McGready resumió la IPTi como una intervención que utiliza el medicamento equivocado, probablemente en la dosis equivocada en el grupo de edad equivocado. [25]

Política

Las políticas de IPTi están bien documentadas e ilustran el funcionamiento de la política sanitaria internacional contemporánea. Los prometedores resultados de los dos primeros estudios de IPTi llevaron a la creación del Consorcio IPTi, cuyo cometido es determinar la eficacia, la seguridad, la relación de la eficacia con la sensibilidad a los fármacos, la relación coste-eficacia y la aceptabilidad de esta intervención. [26] El Consorcio IPTi recibió aproximadamente 28 millones de dólares de la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF). Un grupo asesor técnico de la OMS revisó la evidencia relevante para la introducción generalizada de IPTi disponible en 2008, y llegó a la conclusión de que la evidencia disponible no era suficiente para recomendar la introducción generalizada de IPTi-SP. Los funcionarios del programa de la BMGF, así como los científicos financiados por la BMGF, criticaron las conclusiones de la OMS. La crítica del BMGF a su vez desencadenó un memorando del jefe de la OMS en materia de malaria, el Dr. Akira Kochi, al director general de la OMS, que se filtró a The New York Times . [27]

El Dr. Kochi escribió que, si bien cada vez resultaba menos claro que la agencia de salud debía recomendar el IPTi, las objeciones de la agencia se encontraron con una oposición intensa y agresiva por parte de los científicos respaldados por Gates y de la fundación. La OMS, escribió, debe hacer frente a tales presiones y garantizar que la revisión de las evidencias sea rigurosamente independiente de los intereses creados.

A petición del Dr. Brandling-Bennett del BMGF y con financiación del BMGF, el Instituto de Medicina (IOM) convocó a un comité de expertos para evaluar la evidencia relativa al IPTi-SP y proporcionar orientación sobre el valor de la inversión continua en IPTi-SP. El comité fue presidido por Myron M. Levine, que ha sido financiado y está siendo financiado actualmente por el BMGF. El comité concluyó "... que una intervención con resultados de esta magnitud merece una mayor inversión como parte de una estrategia de salud pública para reducir la morbilidad por infecciones de malaria en lactantes". [28] El grupo de expertos técnicos de la OMS respondió al informe del IOM diciendo que "la OMS se compromete a revisar la información disponible cada año". El Dr. Kochi fue finalmente reemplazado por uno de los miembros del consorcio IPTi, el Dr. Robert Newman. En marzo de 2010, es decir, después de que el Dr. Kochi hubiera sido reemplazado, la OMS recomendó la coadministración del medicamento antipalúdico sulfadoxina pirimetamina con las vacunaciones infantiles de rutina ( DTP2, DTP3 e inmunización contra el sarampión) en África subsahariana. [29] La recomendación se aplica solo para áreas con alta transmisión de malaria y baja resistencia contra SP, ambas medidas no están libres de controversia y solo están disponibles para unos pocos puntos en África. Con la reciente caída de la transmisión de malaria en amplias extensiones de África [30] [31] y un aumento constante en la resistencia a SP [32] [33] pocos programas de control de la malaria se apresurarán a implementar esta intervención.

Referencias

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  2. ^ Schellenberg D, Menendez C, Aponte JJ, Kahigwa E, Tanner M, Mshinda H, et al. Tratamiento antipalúdico preventivo intermitente para lactantes de Tanzania: seguimiento hasta los 2 años de un ensayo aleatorizado y controlado con placebo. Lancet 2005;365(9469):1481-3
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Enlaces externos

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