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LASIK

LASIK o Lasik ( / ˈl eɪs ɪk / ; " queratomileusis in situ asistida por láser " ), comúnmente conocida como cirugía ocular con láser o corrección de la visión con láser , es un tipo de cirugía refractiva para la corrección de la miopía , la hipermetropía y el astigmatismo . [1] La cirugía LASIK es realizada por un oftalmólogo que utiliza un láser de femtosegundo o un microqueratomo para crear un colgajo corneal para exponer el estroma corneal y luego un láser excimer para remodelar el estroma corneal con el fin de mejorar la agudeza visual . [2] [3]

La LASIK es muy similar a otro procedimiento quirúrgico correctivo, la queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la LASEK . Todas ellas representan avances con respecto a la queratotomía radial en el tratamiento quirúrgico de los errores refractivos de la visión. Para las personas con miopía moderada a alta o córneas delgadas que no se pueden tratar con LASIK o PRK, la lente intraocular fáquica es una alternativa. [4] [5]

En 2018, aproximadamente 9,5 millones de estadounidenses se habían sometido a LASIK [1] [6] y, a nivel mundial, entre 1991 y 2016, se realizaron más de 40 millones de procedimientos. [7] [8] Sin embargo, el procedimiento parecía ser una opción en declive a partir de 2015. [9]

Proceso

La planificación y el análisis de las técnicas de remodelación corneal como LASIK han sido estandarizadas por el American National Standards Institute , un enfoque basado en el método Alpins de análisis del astigmatismo. [ cita requerida ]

El procedimiento implica crear un colgajo fino en el ojo, doblarlo para permitir la remodelación del tejido debajo con un láser y reposicionar el colgajo. [ cita requerida ]

Procedimientos preoperatorios

Examen y educación preoperatoria

En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado la cirugía LASIK para personas de 18 años o más, pero la Academia Estadounidense de Oftalmología recomienda que las personas esperen hasta los 21 años porque la visión necesita estabilizarse. [10] [11] Más importante aún, la prescripción ocular del paciente debe ser estable durante al menos un año antes de la cirugía. El paciente puede ser examinado con dilatación pupilar y educación antes del procedimiento. Antes de la cirugía, las córneas del paciente se examinan con un paquímetro para determinar su grosor y con un topógrafo, o máquina de topografía corneal, [3] para medir su contorno de superficie. Usando láseres de baja potencia , un topógrafo crea un mapa topográfico de la córnea. El procedimiento está contraindicado si el topógrafo encuentra dificultades como queratocono [3] El proceso preparatorio también detecta astigmatismo y otras irregularidades en la forma de la córnea. Usando esta información, el cirujano calcula la cantidad y la ubicación del tejido corneal que se debe eliminar. Se le prescribe al paciente un antibiótico que se administra por sí mismo de antemano para minimizar el riesgo de infección después del procedimiento y, en ocasiones, se le ofrece un sedante oral de acción corta como premedicación. Antes del procedimiento, se instilan gotas oftálmicas anestésicas. Los factores que pueden descartar la cirugía LASIK en algunos pacientes incluyen pupilas dilatadas, córneas delgadas y ojos extremadamente secos. [12]

Procedimiento operatorio

La LASIK cambia permanentemente la forma de la córnea, la cubierta transparente de la parte frontal del ojo, mediante un láser excimer . Se utiliza un microqueratomo mecánico (un dispositivo con cuchillas) o un querátomo láser ( láser de femtosegundo ) para cortar un colgajo en la córnea. Se deja una bisagra en un extremo de este colgajo. El colgajo se pliega hacia atrás revelando el estroma corneal , la sección media de la córnea. Los pulsos de un láser controlado por computadora (láser excimer) vaporizan una parte del estroma y se reemplaza el colgajo. [2]

La realización de la ablación láser en el estroma corneal más profundo proporciona una recuperación visual más rápida y menos dolor que la técnica anterior, la queratectomía fotorrefractiva (PRK). [13]

Cuidados postoperatorios

Por lo general, a los pacientes se les administra un tratamiento con antibióticos y gotas antiinflamatorias para los ojos, que se continúan durante las semanas posteriores a la cirugía. Se les indica a los pacientes que descansen y se les dan anteojos oscuros para proteger sus ojos de las luces brillantes y, ocasionalmente, anteojos protectores para evitar que se froten los ojos cuando duermen y para reducir la sequedad ocular. También se les pide que humedezcan los ojos con lágrimas sin conservantes y que sigan las instrucciones de las gotas recetadas. Ocasionalmente, después del procedimiento, se coloca una lente de contacto con vendaje para ayudar a la curación, que generalmente se retira después de 3 o 4 días. Los cirujanos deben informar adecuadamente a los pacientes sobre la importancia de un cuidado posoperatorio adecuado para minimizar el riesgo de complicaciones. [14]

Guiado por frente de onda

El LASIK guiado por frente de onda es una variante de la cirugía LASIK en la que, en lugar de aplicar una corrección simple de la hipermetropía, la miopía y el astigmatismo (solo aberraciones de orden inferior como en el LASIK tradicional), un oftalmólogo aplica una corrección que varía espacialmente, guiando el láser excimer controlado por computadora con mediciones de un sensor de frente de onda . El objetivo es lograr un ojo ópticamente más perfecto, aunque el resultado aún depende del éxito del médico en predecir los cambios que ocurren durante la curación y otros factores que pueden tener que ver con la regularidad/irregularidad de la córnea y el eje de cualquier astigmatismo residual. Otro factor importante es si el láser excimer puede registrar correctamente la posición del ojo en tres dimensiones y seguir el ojo en todas las direcciones posibles del movimiento ocular. Si se realiza un tratamiento guiado por frente de onda con un registro y seguimiento menos que perfectos, las aberraciones preexistentes pueden empeorar. En pacientes mayores, la dispersión de partículas microscópicas ( catarata o catarata incipiente) puede desempeñar un papel que supera cualquier beneficio de la corrección del frente de onda. [15] [16] [17] [18]

Al tratar a un paciente con astigmatismo preexistente, la mayoría de los láseres LASIK guiados por frente de onda están diseñados para tratar el astigmatismo regular determinado externamente por la topografía corneal . Por lo tanto, en pacientes que tienen un elemento de astigmatismo inducido internamente, la corrección del astigmatismo guiada por frente de onda puede dejar atrás el astigmatismo regular (un efecto de cilindro cruzado). Si el paciente tiene astigmatismo irregular preexistente, los abordajes guiados por frente de onda pueden dejar atrás tanto el astigmatismo regular como el irregular. Esto puede dar como resultado una agudeza visual menos que óptima en comparación con un abordaje guiado por frente de onda combinado con planificación vectorial, como se muestra en un estudio de 2008. [19]

El astigmatismo "sobrante" después de una corrección láser guiada puramente por la superficie se puede calcular de antemano y se denomina astigmatismo residual ocular (ORA). El ORA es un cálculo del astigmatismo debido a la óptica superficial no corneal (interna). El enfoque basado puramente en la refracción representado por el análisis del frente de onda en realidad entra en conflicto con la experiencia quirúrgica corneal desarrollada a lo largo de muchos años. [18]

Por lo tanto, el camino hacia la "supervisión" puede requerir un enfoque más personalizado del astigmatismo corneal del que se intenta habitualmente, y cualquier astigmatismo restante debe ser regular (en lugar de irregular), que son ambos principios fundamentales de la planificación vectorial que se pasan por alto en un plan de tratamiento puramente guiado por frente de onda. [18] Esto fue confirmado por el estudio de 2008 mencionado anteriormente, que encontró una mayor reducción del astigmatismo corneal y mejores resultados visuales en condiciones mesópicas utilizando tecnología de frente de onda combinada con análisis vectorial que utilizando tecnología de frente de onda sola, y también encontró aberraciones de orden superior equivalentes (ver a continuación). [19] La planificación vectorial también resultó ventajosa en pacientes con queratocono . [20]

No se han encontrado datos fiables que comparen el porcentaje de procedimientos LASIK que emplean la guía de frente de onda frente al porcentaje que no la utiliza, ni el porcentaje de cirujanos refractivos que tienen preferencia por una u otra opción. La tecnología de frente de onda sigue posicionándose como un "avance" en LASIK con supuestas ventajas; [21] sin embargo, está claro que no todos los procedimientos LASIK se realizan con guía de frente de onda. [22] [ ¿ Fuente poco fiable? ]

Aun así, los cirujanos afirman que los pacientes están generalmente más satisfechos con esta técnica que con los métodos anteriores, en particular en lo que respecta a la menor incidencia de "halos", el artefacto visual causado por la aberración esférica inducida en el ojo por los métodos anteriores. Un metaanálisis de ocho ensayos mostró una menor incidencia de estas aberraciones de orden superior en pacientes que se sometieron a LASIK guiado por frente de onda en comparación con los que no lo hicieron. [23] Basándose en su experiencia, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos ha descrito la WFG-Lasik como una técnica que ofrece "resultados de visión superiores". [24]

Asistida por topografía

La cirugía LASIK asistida por topografía pretende ser un avance en la precisión y reducir los efectos secundarios de la visión nocturna. El primer dispositivo asistido por topografía recibió la aprobación de la FDA el 13 de septiembre de 2013. [25] [26]

Historia

Los primeros trabajos de Barraquer

En la década de 1950, el oftalmólogo español José Barraquer desarrolló en Bogotá (Colombia) la técnica del microqueratomo y la queratomileusis . En su clínica, cortaba colgajos finos (de una centésima de mm de grosor) en la córnea para alterar su forma. Barraquer también investigó qué parte de la córnea debía dejarse inalterada para proporcionar resultados estables a largo plazo. [27]

Cirugía refractiva con láser

En 1980, Rangaswamy Srinivasan , Samuel E. Blum y James J. Wynne , del laboratorio de investigación de IBM , descubrieron que un láser excimer ultravioleta podía grabar tejido vivo con precisión y sin causar daño térmico al área circundante. El fenómeno se denominó "fotodescomposición ablativa" (APD). [28] [29] Cinco años después, en 1985, Steven Trokel, del Edward S. Harkness Eye Institute, de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, publicó su trabajo sobre el uso del láser excimer en la queratotomía radial. Escribió:

"El aplanamiento corneal central obtenido mediante incisiones radiales con cuchillo de diamante se ha duplicado mediante incisiones radiales con láser en 18 ojos humanos enucleados. Las incisiones, realizadas con radiación de luz ultravioleta lejana de 193 nm emitida por el láser excimer, produjeron un aplanamiento corneal que oscilaba entre 0,12 y 5,35 dioptrías. Tanto la profundidad de las incisiones corneales como el grado de aplanamiento corneal central se correlacionaron con la energía láser aplicada. La histopatología reveló los bordes notablemente lisos de las incisiones láser". [30]

Patentar

Se han expedido varias patentes para varias técnicas relacionadas con LASIK. Rangaswamy Srinivasan y James Wynne presentaron una solicitud de patente sobre el láser excimer ultravioleta en 1986, expedida en 1988. [31] En 1989, Gholam A. Peyman obtuvo una patente estadounidense para el uso de un láser excimer para modificar la curvatura de la córnea. [32] Fue,

"Un método y aparato para modificar la curvatura de una córnea viva mediante el uso de un láser excimer. Se elimina una capa delgada de la córnea viva, dejando una superficie interna expuesta sobre ella. Luego, la superficie o la capa delgada se expone al haz láser a lo largo de un patrón predeterminado para extirpar las partes deseadas. Luego, la capa delgada se vuelve a colocar sobre la superficie. La extirpación de un área central de la superficie o capa delgada hace que la córnea sea menos curvada, mientras que la extirpación de un área anular separada del centro de la superficie o capa hace que la córnea sea más curvada. El patrón predeterminado deseado se forma mediante el uso de un diafragma variable, un orificio giratorio de tamaño variable, un espejo móvil o un cable de fibra óptica móvil a través del cual se dirige el haz láser hacia la superficie interna expuesta o la capa delgada extraída". [31]

Las patentes relacionadas con las denominadas tecnologías LASIK y PRK de haz ancho fueron otorgadas a empresas estadounidenses, incluidas Visx y Summit, durante 1990-1995, sobre la base de la patente estadounidense fundamental otorgada a IBM (1988) que reclamaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos. [31]

Implementación en Estados Unidos

La técnica LASIK se implementó en los EE. UU. después de su aplicación exitosa en otros lugares. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) comenzó un ensayo del láser excimer en 1989. La primera empresa en recibir la aprobación de la FDA para usar un láser excimer para la queratectomía fotorrefractiva fue Summit Technology. [33] En 1992, bajo la dirección de la FDA, el oftalmólogo griego Ioannis Pallikaris introdujo el LASIK en diez centros VISX. En 1998, el "láser excimer Kremer", número de serie KEA 940202, recibió la aprobación de la FDA para su uso exclusivo para realizar LASIK. [34] Posteriormente, Summit Technology fue la primera empresa en recibir la aprobación de la FDA para fabricar y distribuir en masa láseres excimer. Le siguieron VISX y otras empresas. [34]

El láser excimer que se utilizó para las primeras cirugías LASIK por I. Pallikaris

Pallikaris sugirió que se podía levantar un colgajo de córnea mediante un microqueratomo antes de realizar la PRK con láser excimer. La adición de un colgajo a la PRK se conoció como LASIK. El uso de un láser de femtosegundo para levantar el colgajo de córnea se descubrió después de que un estudiante de posgrado de la Universidad de Michigan sufriera una lesión ocular accidental por láser en 1993. Tibor Juhasz y Ron Kurtz desarrollaron este enfoque y luego fundaron IntraLase para realizar cirugía LASIK sin bisturí. [35]

Últimos años

El procedimiento parece ser una opción en declive para muchos en los Estados Unidos, cayendo más del 50 por ciento, de aproximadamente 1,5 millones de cirugías en 2007 a 604.000 en 2015, según la fuente de datos de atención ocular Market Scope. [36] Un estudio determinó la frecuencia con la que se buscó LASIK en Google de 2007 a 2011. [37] Dentro de este período de tiempo, las búsquedas de LASIK disminuyeron un 40% en los Estados Unidos. [37] Países como el Reino Unido y la India también mostraron una disminución, 22% y 24% respectivamente. [37] Canadá, sin embargo, mostró un aumento en las búsquedas de LASIK en un 8%. [37] Esta disminución en el interés se puede atribuir a varios factores: la aparición de la cirugía refractiva de cataratas , la recesión económica en 2008 y la cobertura mediática desfavorable del comunicado de prensa de 2008 de la FDA sobre LASIK. [9]

Eficacia

En 2006, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Servicio Nacional de Salud británico analizó las pruebas sobre la eficacia y los riesgos potenciales de la cirugía láser y afirmó que "la evidencia actual sugiere que la cirugía fotorrefractiva (láser) para la corrección de errores refractivos es segura y eficaz para su uso en pacientes seleccionados adecuadamente. Los médicos que realizan cirugía fotorrefractiva (láser) para la corrección de errores refractivos deben asegurarse de que los pacientes comprendan los beneficios y los riesgos potenciales del procedimiento. Los riesgos incluyen la imposibilidad de lograr la mejora esperada en la visión sin ayuda, el desarrollo de nuevas alteraciones visuales, la infección corneal y las complicaciones del colgajo. Estos riesgos deben sopesarse frente a los de usar anteojos o lentes de contacto". [38] La FDA informa que "no se ha determinado la seguridad y la eficacia de los procedimientos refractivos en pacientes con algunas enfermedades". [10]

Satisfacción

Las encuestas sobre cirugía LASIK muestran índices de satisfacción de los pacientes de entre el 92 y el 98 por ciento. [39] [40] [41] En marzo de 2008, la Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y de Cataratas publicó un metaanálisis de la satisfacción de los pacientes de más de 3.000 artículos revisados ​​por pares de revistas clínicas internacionales. Los datos de una revisión sistemática de la literatura realizada entre 1988 y 2008, que consta de 309 artículos revisados ​​por pares sobre "ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados y realizados adecuadamente", encontraron un índice de satisfacción de los pacientes del 95,4 por ciento entre los pacientes de LASIK. [42]

Un estudio de 2017 afirma que, en general, los síntomas preoperatorios disminuyeron significativamente y la agudeza visual mejoró. Un metanálisis descubrió que el 97 % de los pacientes alcanzó una agudeza visual no corregida (AVC) de 20/40, mientras que el 62 % alcanzó 20/20. [43]

Insatisfacción

Algunas personas que obtienen malos resultados de los procedimientos quirúrgicos LASIK informan una reducción significativa de su calidad de vida debido a problemas de visión o dolor asociados con la cirugía. [1] Un pequeño porcentaje de pacientes puede necesitar una cirugía adicional porque su condición está sobrecorregida o subcorregida. Algunos pacientes necesitan usar lentes de contacto o anteojos incluso después del tratamiento. [44]

La causa más común de insatisfacción en los pacientes de LASIK es el ojo seco crónico severo . Investigaciones independientes indican que el 95% de los pacientes experimentan ojo seco en el período posoperatorio inicial. Se ha informado que este número llega al 60% después de un mes. Los síntomas comienzan a mejorar en la gran mayoría de los pacientes en los 6 a 12 meses posteriores a la cirugía. [45] Sin embargo, se ha demostrado que el 30% de las derivaciones a centros de atención oftalmológica terciaria posteriores a LASIK se deben al ojo seco crónico. [46] [47]

Morris Waxler, un ex funcionario de la FDA que participó en la aprobación de la cirugía LASIK, criticó posteriormente su uso generalizado. En 2010, Waxler apareció en los medios y afirmó que el procedimiento tenía una tasa de fracaso superior al 50%. La FDA respondió que la información de Waxler estaba "llena de declaraciones falsas, citas incorrectas" y "caracterización errónea de los resultados". [48]

Presbicia

Se puede utilizar un tipo de LASIK, conocido como presbyLasik, para tratar la presbicia . Sin embargo, los resultados son más variables y algunas personas sufren una disminución de la agudeza visual . [49]

Riesgos

Ojos secos

El 95% de los pacientes manifiestan síntomas de ojo seco después de la cirugía LASIK. [1] [50] Aunque suele ser temporal, puede convertirse en un síndrome de ojo seco crónico y grave . La calidad de vida puede verse gravemente afectada por el síndrome de ojo seco. [51]

Las condiciones subyacentes que cursan con ojo seco, como el síndrome de Sjögren, se consideran contraindicaciones para el Lasik. [52]

Los tratamientos incluyen lágrimas artificiales , lágrimas recetadas y oclusión del punto lagrimal. La oclusión del punto lagrimal se logra colocando un tapón de colágeno o silicona en el conducto lagrimal , que normalmente drena el líquido del ojo. Algunos pacientes se quejan de síntomas persistentes de ojo seco a pesar de estos tratamientos y los síntomas pueden ser permanentes. [51]

Halos

Algunos pacientes que se han sometido a una cirugía LASIK ven halos y destellos alrededor de luces brillantes durante la noche. [1]

Las complicaciones debidas al LASIK se han clasificado como aquellas que ocurren debido a fuentes preoperatorias, intraoperatorias, postoperatorias tempranas o postoperatorias tardías: [53] Según el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido , las complicaciones ocurren en menos del 5% de los casos. [50]

Otras complicaciones

Posición de la FDA

En octubre de 2009, la FDA de los EE. UU., el Instituto Nacional del Ojo (NEI) de los EE. UU. y el Departamento de Defensa (DoD) de los EE. UU. lanzaron el Proyecto de colaboración de calidad de vida LASIK (LQOLCP) para ayudar a comprender mejor el riesgo potencial de problemas graves que pueden resultar de la cirugía LASIK [70] en respuesta a los informes generalizados de problemas experimentados por los pacientes después de la cirugía ocular con láser LASIK. [71] Este proyecto examinó los resultados informados por los pacientes con LASIK (PROWL). El proyecto consistió en tres fases: fase piloto, fase I, fase II (PROWL-1) y fase III (PROWL-2). [72]

Los resultados del estudio de calidad de vida LASIK se publicaron en octubre de 2014. [70]

Basándonos en nuestros análisis iniciales de nuestros estudios:
  • Hasta el 46 por ciento de los participantes, que no tenían síntomas visuales antes de la cirugía, informaron al menos un síntoma visual tres meses después de la cirugía.
  • Los participantes que desarrollaron nuevos síntomas visuales después de la cirugía fueron los que más frecuentemente desarrollaron halos. Hasta el 40 por ciento de los participantes que no tenían halos antes de la cirugía LASIK los tenían tres meses después de la cirugía.
  • Hasta el 28 por ciento de los participantes que no tenían síntomas de ojos secos antes del LASIK, informaron síntomas de ojos secos tres meses después de la cirugía.
  • Menos del 1 por ciento de los participantes del estudio experimentaron "mucha" dificultad o incapacidad para realizar actividades habituales sin lentes correctivos debido a sus síntomas visuales (halos, resplandor, etc.) después de la cirugía LASIK.
  • Los participantes que no estaban satisfechos con la cirugía LASIK informaron todos los tipos de síntomas visuales medidos en el cuestionario (visión doble/imagen fantasma, destellos, deslumbramiento y halos).

El director de la División de Dispositivos Oftálmicos de la FDA dijo sobre el estudio LASIK: "Dada la gran cantidad de pacientes que se someten a LASIK anualmente, es posible que un número significativo de pacientes presente insatisfacción y síntomas incapacitantes". [72] También en 2014, la FDA publicó un artículo que destacaba los riesgos y una lista de factores y condiciones que las personas deberían considerar al elegir un médico para su cirugía refractiva. [51]

Contraindicaciones

No todo el mundo es apto para recibir LASIK. El queratocono grave o las córneas delgadas pueden descalificar a los pacientes para la LASIK, aunque otros procedimientos pueden ser opciones viables. Las personas con distrofia endotelial corneal de Fuchs , distrofia de la membrana basal epitelial corneal, desgarros de retina , enfermedades autoinmunes, ojos secos graves y blefaritis significativa deben recibir tratamiento antes de ser consideradas para la LASIK. Las mujeres embarazadas o en período de lactancia generalmente no son aptas para someterse a la LASIK. [73]

Las personas con pupilas dilatadas (por ejemplo, debido a la toma de medicamentos o en el grupo de edad más joven) pueden ser particularmente propensas a síntomas como deslumbramiento, halos, destellos e imágenes fantasma (visión doble) en condiciones de poca luz después de la cirugía. Debido a que el láser solo puede actuar en la sección interna de la córnea, el borde externo no se ve afectado. En condiciones de poca luz, las pupilas de un paciente se dilatan y pueden estar predispuestos a aberraciones ópticas debido a la asincronía refractiva de las dos regiones con respecto a la luz entrante. [10]

Investigaciones adicionales

Desde 1991, se han producido nuevos avances, como láseres más rápidos, áreas de foco más grandes, incisiones de colgajo sin bisturí, paquimetría corneal intraoperatoria y técnicas "optimizadas por frente de onda" y "guiadas por frente de onda" que fueron introducidas por el Centro de Ciencias Ópticas Ultrarrápidas de la Universidad de Michigan. El objetivo de reemplazar el LASIK estándar en la cirugía refractiva es evitar debilitar permanentemente la córnea con incisiones y administrar menos energía a los tejidos circundantes. Más recientemente, se han desarrollado técnicas como la queratectomía epi-Bowman que evitan tocar la membrana basal epitelial o la capa de Bowman. [74]

Técnicas experimentales

Comparación con la queratectomía fotorrefractiva

Una revisión sistemática que comparó PRK y LASIK concluyó que LASIK tiene un tiempo de recuperación más corto y menos dolor. [80] Las dos técnicas después de un período de un año tienen resultados similares. [80]

Una revisión sistemática de 2017 encontró incertidumbre en la agudeza visual, pero encontró que en un estudio, aquellos que recibieron PRK tenían menos probabilidades de lograr un error refractivo y tenían menos probabilidades de tener una sobrecorrección en comparación con LASIK. [81]

Referencias

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