Un tuberculoma es una manifestación clínica de la tuberculosis que aglomera tubérculos en un bulto firme, y por lo tanto puede imitar tumores cancerosos de muchos tipos en estudios de imágenes médicas . [1] [2] A menudo surgen en individuos en los que una infección tuberculosa primaria no está bien controlada. [3] Cuando los tuberculomas surgen intracranealmente, representan una manifestación de tuberculosis del SNC. [3] Dado que se trata de evoluciones del complejo primario , los tuberculomas pueden contener caseemia o calcificaciones .
Con el paso del tiempo, Mycobacterium tuberculosis puede transformarse en cristales de calcio . Estos pueden afectar a cualquier órgano como el cerebro, [4] [5] intestino, [6] [7] [8] ovarios, [9] [10] mama, [11] [12] [13] pulmones, [14] [15] esófago, [16] páncreas, [17] huesos, [18] [19] y muchos otros. Incluso con un tratamiento dirigido por pautas, a menudo persisten durante meses o años. [3]
No se ha determinado el mecanismo exacto de desarrollo del tuberculoma, aunque se han propuesto múltiples teorías. Es posible que, tras una infección tuberculosa inicial que dé lugar a bacteriemia , se puedan fusionar focos de inflamación granulomatosa para formar un tuberculoma caseoso . [20] Los tuberculomas pulmonares pueden surgir debido a ciclos repetidos de necrosis y reencapsulación de focos o, alternativamente, a la contracción y fusión de densidades encapsuladas. [21]
En lo que respecta al tuberculoma del sistema nervioso central, se cree que el Mycobacterium tuberculosis es capaz de penetrar la barrera hematoencefálica después de que los bacilos bacterianos inducen la liberación de citocinas por varias células inmunológicas, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad de la barrera. [22] De manera similar a los tuberculomas pulmonares, las lesiones pequeñas eventualmente se fusionan y sufren necrosis y agrandamiento. [22]
Los síntomas se basan en la ubicación del tuberculoma. Las lesiones pequeñas y dispersas pueden ser asintomáticas. Los tuberculomas intracraneales en niños suelen ser infratentoriales y se producen cerca del cerebelo y la base del cerebro. En esta población, se han observado síntomas como dolor de cabeza, fiebre, hallazgos neurológicos focales y convulsiones [3] además de papiledema con o sin meningitis . [20] Cuando el tamaño de un tuberculoma del tronco encefálico crece hasta el punto de estrechar el cuarto ventrículo , puede surgir hidrocefalia obstructiva y sus síntomas relacionados. [20] La ruptura de tuberculomas adyacentes a la aracnoides puede provocar aracnoiditis , [23] mientras que la ruptura cerca del espacio subaracnoideo o el sistema ventricular puede causar meningitis. [22]
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El diagnóstico de tuberculoma puede ser un desafío, ya que pueden requerirse pruebas invasivas y, ocasionalmente, puede estar presente una malignidad concomitante. [21] En niños con tuberculoma, la radiografía de tórax suele ser normal a pesar de una prueba TST/ IGRA positiva . [3]
El diagnóstico del tuberculoma cerebral se puede facilitar con la PCR del líquido cefalorraquídeo , pero es de menor utilidad para diagnosticar y tratar rápidamente las lesiones. [22] Cuando se analiza el LCR en pacientes con sospecha de tuberculoma, a menudo se observan altas concentraciones de proteínas y recuentos celulares. [24]
El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante una biopsia estereotáxica guiada por TC , que en casos excepcionales requiere escisión. La biopsia se elige cuando las pruebas no invasivas no han logrado producir un diagnóstico, cuando los pacientes no responden a un régimen de tratamiento, en casos de tuberculosis resistente a los medicamentos y en pacientes que no cumplen con el tratamiento. [22]
La apariencia de un tuberculoma en las imágenes puede variar según la composición y la edad de la masa. Pueden aparecer como lesiones no caseosas o sólidamente caseosas . [20] Inicialmente, los tuberculomas aparecen hipodensos en las tomografías computarizadas (TC) con un edema circundante significativo. [23] [3] El "signo de la diana" es patognomónico del tuberculoma en la TC, con una masa nodular realzada en anillo y calcificación central. [24] [20] La apariencia característica realzada en anillo se debe a la falta de suministro de sangre en el núcleo necrótico central que se visualiza con contraste inyectado . [22] A veces se ve un área central hipodensa en lugar de calcificación. [25] Al considerar otras masas intracraneales potenciales en un diagnóstico diferencial, como cisticercosis , absceso piógeno y lesiones neoplásicas , el tuberculoma se puede identificar por su mayor tamaño (>2 cm), edema y borde irregular.
La resonancia magnética (RM) es otra modalidad de diagnóstico por imágenes útil para diagnosticar y caracterizar los tuberculomas, especialmente la necrosis caseosa sólida en la que se observan tres zonas de intensidad variable. [22]
El tratamiento habitual del tuberculoma es la combinación de fármacos HRZE ( isoniazida , rifampicina , pirazinamida , etambutol ) seguida de una terapia de mantenimiento. [26] Según las directrices internacionales, el tratamiento médico estándar es de 9 a 12 meses. [20] Aunque la mayoría de los tuberculomas se resuelven en 12 a 24 meses, en pacientes con lesiones múltiples o más grandes puede ser necesario un tratamiento prolongado que se extienda más allá de los dos años. En algunos pacientes, la liberación de mediadores inflamatorios durante el tratamiento puede causar un empeoramiento paradójico de los síntomas que se trata con medicamentos antiinflamatorios además del régimen antituberculoso estándar. [22]
Los tuberculomas excepcionalmente grandes, los que ejercen un efecto de masa sobre el cerebro y los que no responden al tratamiento médico requieren escisión quirúrgica. En algunos casos, la escisión quirúrgica es necesaria tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. [3] Cuando la presión intracraneal aumenta en el contexto de un tuberculoma, la extirpación se considera una emergencia quirúrgica. [22]
De los pacientes con tuberculoma cerebral tratados con un régimen de medicación adecuado, casi la mitad se recupera por completo. Aproximadamente el 10% de los tratados no se recuperan y sucumben al tuberculoma. [22] Los informes publicados antes de la aparición de una terapia antituberculosa eficaz mostraban que, cuando no se trataba, entre el 30 y el 50% de los tuberculomas entraban en un curso estacionario y permanecían en él. [21]
Los tuberculomas se observan con mayor frecuencia en áreas donde la tuberculosis es endémica . En estas áreas, los tuberculomas pueden representar entre el 30% y el 50% de las masas intracraneales. [22] [3] India y partes de Asia son dos áreas donde se ha observado que los tuberculomas son particularmente prevalentes. [20] Se presentan con mayor frecuencia como lesiones solitarias infratentoriales en niños pequeños. [3] Por el contrario, las lesiones son con mayor frecuencia supratentoriales en adultos. [3]
Los tuberculomas pulmonares se encuentran entre los nódulos benignos más comunes, y entre el 5% y el 24% de todos los nódulos resecados son de origen tuberculoso. [21] En áreas de menor prevalencia, como los Estados Unidos, se observan con mayor frecuencia en el contexto de una inmunodeficiencia adquirida . [23] Los tuberculomas intracerebrales, específicamente, se observan con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH . [20]
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