El recubrimiento pulpar es una técnica utilizada en restauraciones dentales para proteger la pulpa dental , después de que ha sido expuesta, o casi expuesta durante una preparación de cavidad, de una lesión traumática, o por una cavidad profunda que llega al centro del diente, causando que la pulpa muera. [1] La exposición de la pulpa causa pulpitis (una inflamación que puede volverse irreversible, provocando dolor y necrosis pulpar, y requiriendo tratamiento de conducto o extracción ). [1] El objetivo final del recubrimiento pulpar o la eliminación gradual de caries es proteger una pulpa dental sana (o reversiblemente inflamada) y evitar la necesidad de una terapia de conducto .
Cuando se elimina una caries dental de un diente, se elimina todo o la mayor parte del esmalte y la dentina infectados y ablandados. Esto puede provocar que la pulpa del diente quede expuesta o casi expuesta. [1] Para evitar que la pulpa se deteriore cuando una restauración dental se acerca a la pulpa, el dentista colocará una pequeña cantidad de un apósito sedante, como hidróxido de calcio o agregado de trióxido mineral (MTA). Estos materiales protegen la pulpa de agentes nocivos (calor, frío, bacterias) y estimulan la zona rica en células de la pulpa para que coloque un puente de dentina reparadora . La formación de dentina generalmente comienza dentro de los 30 días posteriores al recubrimiento pulpar (puede haber un retraso en el inicio de la formación de dentina si los odontoblastos de la pulpa se lesionan durante la eliminación de la caries) y se completa en gran parte a los 130 días. [2] : 491–494
A partir de 2021 [actualizar], las recientes mejoras en los materiales de apósito han aumentado significativamente las tasas de éxito del recubrimiento pulpar de dientes con caries. [3]
Se distinguen dos tipos diferentes de recubrimiento pulpar. En el recubrimiento pulpar directo, el apósito protector se coloca directamente sobre la pulpa expuesta; y en el recubrimiento pulpar indirecto, se deja en su lugar una fina capa de dentina ablandada que, si se eliminara, dejaría expuesta la pulpa, y se coloca el apósito protector encima. [4] Un recubrimiento pulpar directo es un procedimiento de una sola etapa, mientras que una eliminación de caries por etapas es un procedimiento de dos etapas durante aproximadamente seis meses.
Esta técnica se utiliza cuando se produce una exposición pulpar o una exposición cercana, ya sea debido a una caries que se extiende a la cámara pulpar o de manera accidental, durante la eliminación de la caries. Solo es factible si la exposición se realiza a través de dentina no infectada y si la pulpitis es reversible (es decir, no hay antecedentes recientes de dolor espontáneo, lo que indica una pulpitis irreversible) y se puede aplicar un sello hermético a las bacterias. [4] [ necesita actualización ]
Una vez realizada la exposición, se aísla el diente de la saliva para evitar la contaminación mediante el uso de un dique dental , si no estaba ya colocado. A continuación, se lava y seca el diente y se coloca el material protector, seguido por una restauración dental que proporciona un sello hermético a las bacterias para evitar la infección. [4]
Dado que el recubrimiento pulpar no siempre logra mantener la vitalidad de la pulpa, el dentista generalmente controlará el estado del diente durante aproximadamente un año después del procedimiento. [4] Las tasas de éxito (la probabilidad de que se conserve el diente) han aumentado con los materiales protectores más nuevos. [3]
Las indicaciones para el recubrimiento pulpar directo incluyen: [5]
Las contraindicaciones para el recubrimiento pulpar directo incluyen: [5]
En 1938, Bodecker introdujo la técnica de excavación de caries por pasos (SWE) para el tratamiento de dientes con caries profundas para preservar la vitalidad pulpar. [6] Esta técnica se utiliza cuando se ha eliminado la mayor parte de la caries de una cavidad profunda, pero queda algo de dentina ablandada y caries sobre la cámara pulpar que, si se eliminaran, expondrían la pulpa y desencadenarían una pulpitis irreversible. En cambio, el dentista deja intencionalmente la dentina ablandada o la caries en su lugar y utiliza una capa de material protector temporal que promueve la remineralización de la dentina ablandada sobre la pulpa y la colocación de nuevas capas de dentina terciaria en la cámara pulpar. El color de la lesión cariosa cambia de marrón claro a marrón oscuro, la consistencia pasa de blanda y húmeda a dura y seca, de modo que el Streptococcus mutans y los Lactobacilli se han reducido significativamente a un número limitado o incluso a cero organismos viables y las radiografías no muestran cambios o incluso una disminución en la zona radiolúcida. [7] Se utiliza un relleno temporal para mantener el material en su lugar y, aproximadamente seis meses después, se vuelve a abrir la cavidad y, con suerte, ahora hay suficiente dentina sana sobre la pulpa (un "puente dentinario") para que se pueda eliminar cualquier dentina ablandada residual y se pueda colocar un relleno permanente. Este método también se denomina "eliminación de caries por etapas". [4] [8] La dificultad con esta técnica es estimar qué tan rápido ha sido el proceso de caries, cuánta dentina terciaria se ha formado y saber exactamente cuándo dejar de excavar para evitar la exposición de la pulpa. [9]
Los siguientes materiales se han estudiado como posibles materiales para el recubrimiento pulpar directo. Sin embargo, el hidróxido de calcio y el agregado de trióxido mineral (MTA) son los materiales de elección preferidos en la práctica clínica debido a sus resultados favorables.
El óxido de zinc eugenol (ZOE) es un material de uso común en odontología. El uso de ZOE como material de recubrimiento pulpar sigue siendo controvertido. Esto se debe a que el eugenol , al ser citotóxico para la pulpa, está presente en grandes cantidades en esta formulación. También debido a su naturaleza no adhesiva, conduce a un sellado coronal deficiente, lo que aumenta la microfiltración. Los estudios han demostrado resultados desfavorables para el ZOE en comparación con el hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar directo, ya que causa necrosis pulpar . [10]
Tanto el ionómero de vidrio (GI) como el ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) se han utilizado ampliamente como material de revestimiento o base para cavidades profundas donde la pulpa se encuentra muy próxima. Esto se debe a sus propiedades superiores de buena biocompatibilidad y naturaleza adhesiva, proporcionando un sellado coronal para evitar la infiltración de bacterias. Sin embargo, no son un material de elección para el recubrimiento pulpar directo. Cuando se ha estudiado el uso de RMGIC e hidróxido de calcio como agentes de recubrimiento pulpar directo, el RMGIC ha demostrado un aumento de la inflamación crónica en los tejidos pulpares y la falta de formación de puentes de dentina reparadores. [10]
Los materiales que entran en esta categoría incluyen adhesivos 4-META-MMA-TBB y agentes de unión de dentina hibridizantes . La idea de usar materiales adhesivos para el recubrimiento pulpar directo se ha explorado hace dos décadas. [ ¿a partir de? ] Los estudios han demostrado que fomenta el sangrado debido a sus propiedades vasodilatadoras , lo que perjudica la polimerización del material, lo que afecta su capacidad para proporcionar un sellado coronal cuando se usa como agente de recubrimiento pulpar. Además, el material desencadena una inflamación crónica incluso sin la presencia de bacterias, lo que lo convierte en una condición desfavorable para que se produzca la curación pulpar. Lo más importante es que su toxicidad para las células pulpares humanas una vez más lo convierte en un material inaceptable de elección. [10]
El hidróxido de calcio (CaOH) es un cemento organometálico que se introdujo en la odontología a principios del siglo XX [11] y desde entonces se han descrito muchas ventajas de este material en gran parte de la literatura disponible. El CaOH tiene una alta actividad antimicrobiana que ha demostrado ser sobresaliente. [12] [13] En un experimento realizado por Stuart et al. (1991), los conductos radiculares inoculados con bacterias de dientes humanos extraídos se trataron con CaOH durante una hora frente a un grupo de control sin tratamiento y los resultados arrojaron reducciones del 64 al 100 % en todas las bacterias viables. [12] El CaOH también tiene un pH alto y una alta solubilidad; por lo tanto, se filtra fácilmente en los tejidos circundantes. [14] Se ha sugerido que este entorno alcalino creado alrededor del cemento produce una irritación beneficiosa para los tejidos pulpares y estimula la regeneración de la dentina. Un estudio demostró además que el CaOH provoca la liberación de factores de crecimiento TGF-B1 y moléculas bioactivas de la matriz dentinaria, lo que induce la formación de puentes dentinarios. [15]
Sin embargo, el CaOH tiene desventajas significativas. El cemento fraguado tiene una baja resistencia a la compresión y no puede soportar ni soportar la condensación de una restauración. [14] [16] Por lo tanto, es una buena práctica colocar un material de revestimiento separado más fuerte (por ejemplo, ionómero de vidrio o ionómero de vidrio modificado con resina) sobre CaOH antes de rellenar el material restaurador final. [10] El cemento de CaOH no es adhesivo a los tejidos dentales y, por lo tanto, no proporciona un sellado coronal. [10] En estudios de perfusión pulpar, se ha demostrado que el CaOH sella de manera insuficiente todos los túbulos dentinarios , y la presencia de defectos de túnel (comunicaciones permeables dentro de la dentina reparadora que conectan la pulpa y los sitios de exposición) indican un potencial de microfiltración cuando se utiliza CaOH. [14] [17] Se sugiere que se utilice una restauración coronal adhesiva sobre el revestimiento de CaOH para proporcionar un sellado coronal adecuado. Debido a sus numerosas propiedades ventajosas y su éxito duradero en el uso clínico, se ha utilizado como material de control en múltiples experimentos con agentes de recubrimiento pulpar a lo largo de los años [18] [19] y se considera el material dental estándar de oro para el recubrimiento pulpar directo hasta la fecha. [20]
El agregado de trióxido mineral (MTA) es un desarrollo reciente de la década de 1990 [21] inicialmente como un sellador del conducto radicular, pero ha visto un creciente interés en su uso como un material de recubrimiento pulpar directo. [10] El material comprende una mezcla de silicato tricálcico , silicato dicálcico y aluminato tricálcico ; se agrega óxido de bismuto para dar al cemento propiedades radiopacas para ayudar a la investigación radiológica. [21] Se ha demostrado que MTA produce CaOH como producto de hidratación [22] y mantiene una duración prolongada de pH alto en condiciones de laboratorio. [23] Similar al CaOH, esta alcalinidad potencialmente proporciona una irritación beneficiosa y estimula la reparación y regeneración de la dentina. [24] MTA también ha demostrado resultados de curación confiables y favorables en dientes humanos cuando se usa como un recubrimiento pulpar en dientes diagnosticados como nada más severo que pulpitis reversible. [25] También hay menos microfiltración coronal de MTA en un experimento comparándolo con la amalgama [26], lo que sugiere algunas propiedades de adhesión dental. El MTA también se presenta en preparaciones blancas y grises [27] que pueden ayudar a la identificación visual clínicamente. También se han descrito desventajas para el MTA. Las preparaciones de MTA gris pueden causar potencialmente decoloración de los dientes. [10] El MTA también tarda mucho tiempo (hasta 2 horas y 45 minutos) en fraguar completamente, [28] impidiendo así la colocación inmediata de la restauración sin interrupción mecánica del MTA subyacente. Se ha sugerido que una pulpa cubierta con MTA debe ser temporizada para permitir el fraguado completo del MTA, [10] y que el paciente se presente en una segunda visita para la colocación de la restauración permanente. [25] El MTA también tiene propiedades de manipulación difícil y es un material muy caro, por lo que es menos rentable en comparación con el CaOH. [10]
Aunque el MTA muestra un gran potencial, lo que posiblemente se atribuya a sus propiedades adhesivas y su capacidad para actuar como fuente de liberación de CaOH, [10] la literatura disponible y los estudios experimentales sobre el MTA son limitados debido a su reciente aparición. Los estudios que comparan las capacidades de recubrimiento pulpar del MTA con el CaOH en dientes humanos arrojaron resultados de curación generalmente iguales y con un éxito similar a nivel histológico con ambos materiales. [29] [30]
Se han realizado varios estudios sobre las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo e indirecto utilizando una variedad de materiales diferentes. Un estudio de recubrimiento pulpar indirecto registró tasas de éxito del 98,3% y 95% utilizando un sustituto de dentina basado en silicato tricálcico bioactivo [Ca3SiO5] y un revestimiento basado en hidróxido de calcio activado por luz [CA(OH)2] respectivamente. [31] Estos resultados no muestran ninguna diferencia significativa, como tampoco lo hacen los resultados de un experimento de recubrimiento pulpar indirecto que comparó el cemento de silicato de calcio (Biodentine) y el cemento de ionómero de vidrio, que tuvieron tasas de éxito clínico del 83,3%. [32] Un estudio adicional que probó el cemento Portland médico , el agregado de trióxido mineral (MTA) y el hidróxido de calcio en el tratamiento pulpar indirecto encontró tasas de éxito variables del 73 al 93%. Este estudio concluyó que el recubrimiento pulpar indirecto tuvo una tasa de éxito del 90,3% independientemente del material utilizado, pero afirmó que es preferible utilizar materiales no reabsorbibles siempre que sea posible. [33]
Se han realizado estudios similares de recubrimiento pulpar directo, con un estudio que comparó el agregado de trióxido mineral (MTA) ProRoot y Biodentine que encontró tasas de éxito de 92,6% y 96,4% respectivamente. [34] Este estudio se realizó en pacientes de 6 a 18 años, mientras que un estudio comparable realizado en dientes permanentes maduros encontró tasas de éxito de 84,6% usando MTA y 92,3% usando Biodentine. [35] El hidróxido de calcio también se ha probado en su uso en recubrimiento pulpar indirecto y se encontró que tenía una tasa de éxito de 77,6%, en comparación con una tasa de éxito de 85,9% para MTA en otro estudio. [36]
Una revisión sistemática intentó comparar las tasas de éxito del recubrimiento pulpar directo y el recubrimiento pulpar indirecto y encontró que el recubrimiento pulpar indirecto tuvo un mayor nivel de éxito, pero encontró una baja calidad de evidencia en estudios sobre recubrimiento pulpar directo. [37] Se necesitará más investigación para proporcionar una respuesta integral.