Los tumores neuroendocrinos ( NET ) son neoplasias que surgen de células de los sistemas endocrino ( hormonal ) y nervioso . Ocurren con mayor frecuencia en el intestino, donde a menudo se les llama tumores carcinoides , pero también se encuentran en el páncreas, los pulmones y el resto del cuerpo.
Aunque existen muchos tipos de NET, se tratan como un grupo de tejido porque las células de estas neoplasias comparten características comunes, incluida una apariencia histológica similar, que tienen gránulos secretores especiales y, a menudo, producen aminas biogénicas y hormonas polipeptídicas . [1]
El término "neuro" se refiere a los gránulos centrales densos (DCG), similares a los DCG de las neuronas serotoninérgicas que almacenan monoaminas . El término " endocrino " se refiere a la síntesis y secreción de estas monoaminas. El sistema neuroendocrino incluye glándulas endocrinas como la pituitaria, las paratiroides y las glándulas suprarrenales neuroendocrinas , así como tejido de islotes endocrinos incrustados dentro del tejido glandular, como el páncreas , y células dispersas en el parénquima exocrino . Este último se conoce como sistema endocrino difuso. [2] [3]
La clasificación de la OMS a partir de 2022 respalda un sistema de clasificación de tres niveles para la mayoría de los TNE, en particular los TNE del tracto gastrointestinal o pancreaticobiliar, así como los TNE del tracto aerodigestivo superior y las glándulas salivales . El sistema de clasificación se basa en la proliferación evaluada mediante la tasa mitótica y el índice Ki-67 y estratifica los NET en grado 1 (G1, grado bajo), grado 2 (G2, grado intermedio) y grado 3 (G3, grado alto). La necrosis tumoral , aunque se reconoce como un factor asociado con un pronóstico potencialmente peor, no se incluye en la clasificación de los TNE del tracto gastrointestinal o pancreaticobiliar. Sin embargo, la ausencia o presencia de necrosis tumoral es un componente de la clasificación de los TNE de muchos otros orígenes, como el tracto aerodigestivo superior, el pulmón y el timo. [7]
Los carcinomas neuroendocrinos son neoplasias neuroendocrinas de alto grado poco diferenciadas y, por lo tanto, la designación del grado del tumor es redundante. [7] Las neoplasias neuroendocrinas de pulmón y tímicas se clasifican de manera similar, incluidos los carcinoides típicos y atípicos, los carincomas neuroendocrinos de células pequeñas y de células grandes. [7]
Además, la clasificación de la OMS de 2022 introduce un sistema de clasificación de dos niveles para los carcinomas medulares de tiroides basado en el recuento mitótico , el índice Ki-67 y la ausencia o presencia de necrosis tumoral. Aquí cabe señalar que se aplican puntos de corte diferentes a los de los tumores de origen gastrointestinal, aerodigestivo y pulmonar. [7]
Distribución anatómica
Tradicionalmente, los tumores neuroendocrinos se han clasificado según su sitio anatómico de origen. Los TNE pueden surgir en muchas áreas diferentes del cuerpo y, con mayor frecuencia, se ubican en el intestino , el páncreas o los pulmones . Los diversos tipos de células que pueden dar lugar a NET están presentes en las glándulas endocrinas y también se distribuyen de forma difusa por todo el cuerpo, más comúnmente células de Kulchitsky o células similares enterocromafines , que son relativamente más comunes en los sistemas gastrointestinal y pulmonar. [8]
Dentro de la amplia categoría de tumores neuroendocrinos hay muchos tipos de tumores diferentes, [10] que representan solo una pequeña proporción de los tumores o cánceres en la mayoría de estos tejidos [ cita necesaria ] :
GEP-NET del intestino anterior (los tumores del intestino anterior pueden abarcar conceptualmente no solo los NET del estómago y el duodeno proximal, sino también el páncreas e incluso el timo, los pulmones y los bronquios) [ cita necesaria ]
Tumores endocrinos pancreáticos (si se consideran por separado del GEP-NET del intestino anterior) [18]
GEP-NET del intestino medio (desde la mitad distal de la segunda parte del duodeno hasta los dos tercios proximales del colon transverso)
apéndice, [19] que incluye NET bien diferenciados (benignos); NET bien diferenciados (potencial maligno incierto); carcinoma neuroendocrino bien diferenciado (con bajo potencial maligno); Carcinoma mixto exocrino-neuroendocrino (carcinoma de células caliciformes, también llamado adenocarcinoide y adenocarcinoide mucoso)
Las lesiones neuroendocrinas se clasifican histológicamente según marcadores de proliferación celular, en lugar de polimorfismo celular. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud recomienda el siguiente esquema de clasificación para todas las neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas : [38]
Las neoplasias neuroendocrinas G1 y G2 se denominan tumores neuroendocrinos (TNE), antes llamados tumores carcinoides. Las neoplasias G3 se denominan carcinomas neuroendocrinos (CNE). [ cita necesaria ]
Se ha propuesto que la categoría G3 actual se separe aún más en neoplasias histológicamente bien diferenciadas y pobremente diferenciadas para reflejar mejor el pronóstico. [39]
Puesta en escena
Metástasis en ganglios linfáticos de un tumor neuroendocrino
Actualmente no existe un sistema de estadificación único para todas las neoplasias neuroendocrinas. Las lesiones bien diferenciadas generalmente tienen su propio sistema de estadificación basado en la ubicación anatómica, mientras que las lesiones poco diferenciadas y mixtas se clasifican como carcinomas de esa ubicación. Por ejemplo, la ECN gástrica y los cánceres adenoneuroendocrinos mixtos se clasifican como carcinoma primario de estómago. [40]
La estadificación TNM de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos de grado 1 y 2 es la siguiente:
Signos y síntomas
gastroenteropancreático
Conceptualmente, existen dos tipos principales de NET dentro de la categoría de tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NET): los que surgen del sistema gastrointestinal (GI) y los que surgen del páncreas . En el uso, el término "carcinoide" se ha aplicado a menudo a ambos, aunque a veces se aplica de manera restrictiva a NET de origen gastrointestinal (como aquí), o alternativamente a aquellos tumores que secretan hormonas funcionales o polipéptidos asociados con síntomas clínicos, como se discute. [ cita necesaria ]
Tumores carcinoides
Los carcinoides afectan con mayor frecuencia al intestino delgado, particularmente al íleon, y son la neoplasia maligna más común del apéndice . Muchos carcinoides son asintomáticos y se descubren sólo mediante cirugía por causas no relacionadas. Estos carcinoides coincidentes son comunes; un estudio encontró que una persona de cada diez los tiene. [47] Muchos tumores no causan síntomas incluso cuando han hecho metástasis. [48] Otros tumores, incluso si son muy pequeños, pueden producir efectos adversos al secretar hormonas. [49]
El diez por ciento (10%) [50] o menos de los carcinoides, principalmente algunos carcinoides del intestino medio, secretan niveles excesivos de una variedad de hormonas , en particular serotonina (5-HT) o sustancia P , [51] causando una constelación de síntomas llamados síndrome carcinoide : [ cita necesaria ]
Puede producirse una crisis carcinoide con enrojecimiento profundo, broncoespasmo, taquicardia y una presión arterial que fluctúa amplia y rápidamente [1] si se secretan de forma aguda grandes cantidades de hormonas [51] , lo que en ocasiones se desencadena por factores como la dieta, [51] el alcohol, [51] cirugía [1] [51] quimioterapia, [51] terapia de embolización o ablación por radiofrecuencia. [1]
La exposición crónica a niveles elevados de serotonina provoca un engrosamiento de las válvulas cardíacas , particularmente de las válvulas tricúspide y pulmonar , y durante un período prolongado puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva . [51] Sin embargo, rara vez es necesario el reemplazo de la válvula. [52] La salida excesiva de serotonina puede causar un agotamiento del triptófano que conduce a una deficiencia de niacina y, por lo tanto , a la pelagra , [1] que se asocia con dermatitis, demencia y diarrea. Algunos de estos tumores pueden secretar muchas otras hormonas, más comúnmente la hormona del crecimiento , que puede causar acromegalia , o el cortisol, que puede causar el síndrome de Cushing . [53]
En ocasiones, los síntomas de presentación son hemorragia o los efectos del volumen del tumor. Puede producirse obstrucción intestinal , a veces debido a los efectos fibrosantes de los productos secretores de NET [49] con una intensa reacción desmoplásica en el sitio del tumor o en el mesenterio .
Tumores neuroendocrinos pancreáticos
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos (PanNET) a menudo se denominan "tumores de células de los islotes" [54] [55] o "tumores endocrinos pancreáticos" [4].
La denominación PanNET está en línea con las directrices actuales de la OMS . Históricamente, los PanNET también han recibido diversos términos y todavía se les suele llamar "tumores de células de los islotes" o "tumores endocrinos pancreáticos". [4] se originan dentro del páncreas. Los PanNET son bastante distintos de la forma habitual de cáncer de páncreas , el adenocarcinoma, que surge en el páncreas exocrino. Alrededor del 95 por ciento de los tumores de páncreas son adenocarcinomas; sólo 1 o 2% de las neoplasias de páncreas clínicamente significativas son GEP-NET. [ cita necesaria ]
Los PanNET bien o intermediamente diferenciados a veces se denominan tumores de células de los islotes ; El cáncer neuroendocrino (ECN) (sinónimo de carcinoma de células de los islotes) es más agresivo. Hasta el 60% de los PanNET son no secretores o no funcionales, es decir, no se secretan, o la cantidad o el tipo de productos como el polipéptido pancreático (PPoma), la cromogranina A y la neurotensina no causan un síndrome clínico, aunque los niveles en sangre pueden ser elevado. [32] Los tumores funcionales a menudo se clasifican según la hormona secretada con mayor intensidad por el tumor neuroendocrino pancreático , como se analiza en ese artículo principal. [ cita necesaria ]
Otro
Además de las dos categorías principales de GEP-NET, existen formas más raras de tumores neuroendocrinos que surgen en cualquier parte del cuerpo, incluidos los pulmones , el timo y las paratiroides. El carcinoide bronquial puede causar obstrucción de las vías respiratorias, neumonía , pleuresía , dificultad para respirar, tos y hemoptisis , o puede estar asociado con debilidad, náuseas, pérdida de peso, sudores nocturnos, neuralgia y síndrome de Cushing. Algunos son asintomáticos. [ cita necesaria ] Los tumores neuroendocrinos animales incluyen el cáncer neuroendocrino del hígado en perros y la enfermedad del tumor facial del diablo en los demonios de Tasmania . [56] [57] [58]
Síndromes familiares
La mayoría de los NET pancreáticos son esporádicos. [54] Sin embargo, los tumores neuroendocrinos se pueden observar en varios síndromes familiares hereditarios, que incluyen: [32]
Dadas estas asociaciones, las recomendaciones en NET incluyen la evaluación de los antecedentes familiares, la evaluación de segundos tumores y, en circunstancias seleccionadas, pruebas de mutaciones de la línea germinal como MEN1. [1]
Fisiopatología
Se cree que los NET surgen de varias células neuroendocrinas cuya función normal es servir en la interfaz neuroendocrina . Las células neuroendocrinas están presentes no sólo en las glándulas endocrinas de todo el cuerpo que producen hormonas , sino que se encuentran en todos los tejidos del cuerpo. [59]
Diagnóstico
Marcadores
Los síntomas de las hormonas secretadas pueden provocar la medición de las hormonas correspondientes en la sangre o sus productos urinarios asociados, para el diagnóstico inicial o para evaluar el cambio de intervalo en el tumor. La actividad secretora de las células tumorales a veces es diferente de la inmunorreactividad del tejido frente a determinadas hormonas. [60]
Dada la diversa actividad secretora de los NET, existen muchos otros marcadores potenciales, pero un panel limitado suele ser suficiente para fines clínicos. [1] Aparte de las hormonas de los tumores secretores, los marcadores más importantes son:
cromogranina A (CgA), presente en el 99% de los tumores carcinoides metastásicos [61]
Los marcadores más nuevos incluyen la variante N-terminal truncada de Hsp70 que está presente en los NET pero está ausente en los islotes pancreáticos normales. [62] En los TNE intestinales se observan niveles elevados de CDX2 , un producto del gen homeobox esencial para el desarrollo y la diferenciación intestinal. La proteína secretora neuroendocrina 55, un miembro de la familia de las cromograninas , se observa en los tumores endocrinos pancreáticos, pero no en los NET intestinales. [62]
Imágenes
Para obtener imágenes morfológicas, se utilizan comúnmente tomografías computarizadas , resonancias magnéticas , ecografía (ultrasonido) y endoscopia (incluida la ecografía endoscópica). La TC y la RM multifásicas se utilizan habitualmente tanto para el diagnóstico como para la evaluación del tratamiento. La TC multifásica debe realizarse antes y después de una inyección intravenosa de un medio de contraste yodado, tanto en la fase arterial tardía como en la fase venosa portal (estudio de triple fase). Si bien la resonancia magnética es generalmente superior a la tomografía computarizada, tanto para la detección del tumor primario como para la evaluación de metástasis, la CECT está más disponible, incluso en instituciones académicas. Por lo tanto, la TC multifásica suele ser la modalidad de elección. [5] [63]
Los avances en imágenes de medicina nuclear, también conocidas como imágenes moleculares, han mejorado los paradigmas de diagnóstico y tratamiento en pacientes con tumores neuroendocrinos. Esto se debe a su capacidad no sólo para identificar sitios de enfermedad sino también para caracterizarlos. Los tumores neuroendocrinos expresan receptores de somatostatina que proporcionan un objetivo único para la obtención de imágenes. La octreotida es una modificación sintética de la somatostatina con una vida media más larga. [ cita necesaria ] OctreoScan, también llamada gammagrafía del receptor de somatostatina (SRS o SSRS), utiliza octreotida administrada por vía intravenosa que está unida químicamente a una sustancia radiactiva, a menudo indio -111, para detectar lesiones más grandes con células tumorales ávidas de octreotida. [ cita necesaria ]
Las imágenes del receptor de somatostatina ahora se pueden realizar con tomografía por emisión de positrones (PET), que ofrece imágenes tridimensionales, más rápidas y de mayor resolución. La PET -CT con receptor de galio -68 es mucho más precisa que una exploración con octreotida. [64] Por lo tanto, la exploración con octreotida para tumores NET está siendo reemplazada cada vez más por la exploración DOTATOC con galio-68 . [sesenta y cinco]
Las imágenes con PET con flúor-18 fluorodesoxiglucosa (FDG) pueden ser valiosas para obtener imágenes de algunos tumores neuroendocrinos. [66] Esta exploración se realiza inyectando azúcar radiactivo por vía intravenosa. Los tumores que crecen más rápidamente utilizan más azúcar. Con esta exploración se puede evaluar la agresividad del tumor. [ cita necesaria ] Sin embargo, los tumores neuroendocrinos suelen ser de crecimiento lento e indolentes, y no se muestran bien en la FDG-PET.
Las imágenes funcionales con análogos de somatostatina marcados con galio y trazadores PET con 18F-FDG garantizan una mejor estadificación y pronóstico de las neoplasias neuroendocrinas. [67]
La combinación de imágenes del receptor de somatostatina y PET con FDG es capaz de cuantificar la expresión de la superficie celular del receptor de somatostatina (SSTR) y el metabolismo glucolítico, respectivamente. [66] La capacidad de realizar esto como un estudio de cuerpo completo resalta las limitaciones de confiar en la histopatología obtenida de un solo sitio. Esto permite una mejor selección de la terapia más adecuada para un paciente individual. [68]
Los tumores neuroendocrinos, a pesar de su diferente origen embriológico , tienen características fenotípicas comunes . Los NET muestran inmunorreactividad tisular para marcadores de diferenciación neuroendocrina (marcadores de tejido panneuroendocrinos) y pueden secretar varios péptidos y hormonas. Existe una larga lista de marcadores potenciales en tumores neuroendocrinos; Varias revisiones brindan ayuda para comprender estos marcadores. [70] [60] Los marcadores de tejido neuroendocrino ampliamente utilizados son varias cromograninas , sinaptofisina y PGP9.5 . La enolasa neuronal específica (NSE) es menos específica . [1] [8] Se ha demostrado que el marcador neuroendocrino nuclear proteína 1 asociada al insulinoma (INSM1) es sensible y altamente específico para la diferenciación neuroendocrina. [71]
Los NET suelen ser masas pequeñas, amarillas o tostadas, a menudo localizadas en la submucosa o más profundamente intramurales, y pueden ser muy firmes debido a una intensa reacción desmoplásica que las acompaña . La mucosa suprayacente puede estar intacta o ulcerada . Algunos GEP-NET invaden profundamente hasta afectar el mesenterio . [72] Histológicamente, los NET son un ejemplo de "pequeños tumores de células azules", que muestran células uniformes que tienen un núcleo punteado de redondo a ovalado y un citoplasma granular rosado escaso. Las células pueden alinearse de diversas formas en islas, glándulas o láminas. El examen de alta potencia muestra una citopatología insípida. La microscopía electrónica puede identificar gránulos secretores. Generalmente hay pleomorfismo mínimo pero con menos frecuencia puede haber anaplasia , actividad mitótica y necrosis . [ cita necesaria ]
Algunas células tumorales neuroendocrinas poseen receptores hormonales especialmente fuertes , como los receptores de somatostatina y hormonas de captación potentes. Esta avidez puede ayudar en el diagnóstico y puede hacer que algunos tumores sean vulnerables a las terapias hormonales dirigidas. [ cita necesaria ]
Argentaffin y secreción hormonal.
Los TNE de un origen anatómico particular a menudo muestran un comportamiento similar como grupo, como el intestino anterior (que conceptualmente incluye el páncreas e incluso los TNE del timo, las vías respiratorias y los pulmones), el intestino medio y el intestino posterior ; Los tumores individuales dentro de estos sitios pueden diferir de estos puntos de referencia grupales: [ cita necesaria ]
Los NET del intestino anterior son negativos para argentafina . A pesar del bajo contenido de serotonina, a menudo secretan 5-hidroxitriptófano (5-HTP), histamina y varias hormonas polipeptídicas. Puede haber síndrome carcinoide atípico asociado, acromegalia, enfermedad de Cushing, otros trastornos endocrinos, telangiectasias o hipertrofia de la piel de la cara y la parte superior del cuello. [73] Estos tumores pueden metastatizarse en los huesos.
Los NET del intestino medio son positivos para argentafina, pueden producir niveles elevados de serotonina 5-hidroxitriptamina (5-HT), cininas, prostaglandinas, sustancia P (SP) y otros péptidos vasoactivos y, en ocasiones, producen hormona corticotrópica (anteriormente hormona adrenocorticotrópica [ACTH]). Las metástasis óseas son poco comunes.
Los NET del intestino posterior son negativos para argentafina y rara vez secretan 5-HT, 5-HTP o cualquier otro péptido vasoactivo. Las metástasis óseas no son infrecuentes.
Tratamiento
Varias cuestiones ayudan a definir el tratamiento apropiado de un tumor neuroendocrino, incluida su ubicación, invasividad, secreción hormonal y metástasis. Los tratamientos pueden tener como objetivo curar la enfermedad o aliviar los síntomas ( paliación ). La observación puede ser factible en el caso de tumores neuroendocrinos de bajo grado que no funcionan. Si el tumor está localmente avanzado o ha hecho metástasis, pero aún así está creciendo lentamente, a menudo se puede preferir un tratamiento que alivie los síntomas a las cirugías desafiantes inmediatas. [ cita necesaria ]
Los tumores de grado intermedio y alto (no carcinoides) suelen tratarse mejor mediante diversas intervenciones tempranas (terapia activa) que mediante observación (enfoque de esperar y ver). [74]
Los tratamientos han mejorado en las últimas décadas y los resultados están mejorando. [49] En los tumores carcinoides malignos con síndrome carcinoide, la supervivencia media ha mejorado de dos años a más de ocho años. [75]
ESMO , [76] NCCN [77] y un panel del Reino Unido ofrecen directrices detalladas para el tratamiento de los tumores neuroendocrinos . [1] El NCI tiene directrices para varias categorías de NET: tumores de células de los islotes del páncreas, [78] carcinoides gastrointestinales, [79] tumores de células de Merkel [80] y feocromocitoma / paraganglioma . [81] Sin embargo, aún no se han descubierto biomarcadores predictivos eficaces. De manera similar, los avances recientes en la comprensión de las alteraciones moleculares y genómicas de los tumores neuroendocrinos aún deben encontrar su camino hacia una estrategia de manejo definitiva. [82]
Cirugía
Incluso si el tumor ha avanzado y ha hecho metástasis, lo que hace que la cirugía curativa sea inviable, la cirugía a menudo desempeña un papel en los cánceres neuroendocrinos para paliar los síntomas y posiblemente aumentar la esperanza de vida. [74]
Se recomienda la colecistectomía si se considera un tratamiento a largo plazo con análogos de la somatostatina . [83] : 46
Alivio sintomático
En los tumores secretores, los análogos de la somatostatina administrados por vía subcutánea o intramuscular alivian los síntomas al bloquear la liberación de hormonas. Una revisión de consenso informó sobre el uso de análogos de somatostatina para GEP-NET. [84]
Estos medicamentos también pueden estabilizar anatómicamente o reducir el tamaño de los tumores, como lo sugiere el estudio PROMID (estudio aleatorizado prospectivo controlado con placebo sobre la eficacia antiproliferativa de Octreotide LAR en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino medio): al menos en este subconjunto de NET, la estabilización promedio del tumor fue de 14,3 meses en comparación con 6 meses para el placebo . [85]
El estudio CLARINET (un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo sobre los efectos antiproliferativos de lanreotida en pacientes con tumores neuroendocrinos enteropancreáticos) demostró aún más el potencial antiproliferativo de lanreotida, un análogo de la somatostatina y tratamiento recientemente aprobado por la FDA para GEP-NETS. En este estudio, lanreotida mostró una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia libre de progresión, cumpliendo su criterio de valoración principal. La enfermedad en el sesenta y cinco por ciento de los pacientes tratados con lanreotida en el estudio no había progresado ni causado la muerte a las 96 semanas, lo mismo ocurrió con el 33% de los pacientes que recibieron placebo. Esto representó una reducción del 53 % en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte con lanreotida según un índice de riesgo de 0,47. [86]
Lanreotida es la primera y única terapia antitumoral aprobada por la FDA que demuestra un beneficio de supervivencia libre de progresión estadísticamente significativo en una población combinada de pacientes con GEP-NETS. [ cita necesaria ]
Otros medicamentos que bloquean efectos secretores particulares a veces pueden aliviar los síntomas. [52]
Quimioterapia
A veces se utiliza interferón para tratar los GEP-NET. [87] Su eficacia es algo incierta, pero se pueden ajustar dosis bajas en cada persona, a menudo considerando el efecto sobre el recuento de leucocitos en sangre; [87] El interferón se utiliza a menudo en combinación con otros agentes, especialmente análogos de la somatostatina como la octreotida. [88]
Tumores neuroendocrinos gastrointestinales
La mayoría de los tumores carcinoides gastrointestinales tienden a no responder a los agentes quimioterapéuticos, [52] mostrando tasas de respuesta del 10 al 20% que suelen ser inferiores a 6 meses. La combinación de medicamentos de quimioterapia generalmente no ha producido una mejora significativa [52] , mostrando tasas de respuesta del 25 al 35% que generalmente son inferiores a 9 meses.
Las excepciones son la enfermedad metastásica pobremente diferenciada (de alto grado o anaplásica ), donde se puede usar cisplatino con etopósido [52] y los tumores negativos a la gammagrafía del receptor de somatostatina (SSRS) que tuvieron una tasa de respuesta superior al 70% en comparación con el 10% en pacientes fuertemente diagnosticados. Tumores carcinoides SRSS positivos. [1]
La terapia con radionúclidos receptores peptídicos (PRRT) es un tipo de terapia con radioisótopos (RIT) [9] en la que se administra por vía intravenosa un péptido u hormona conjugado con un radionúclido o radioligando , habiendo previamente el péptido o la hormona neuroamina mostrado una buena absorción de una dosis trazadora. utilizando imágenes del receptor de somatostatina como se detalla anteriormente. Este tipo de radioterapia es una terapia sistémica y afectará la enfermedad positiva para somatostatina. [89] El receptor peptídico puede estar unido a lutecio-177 , itrio-90 , indio-111 y otros isótopos, incluidos los emisores alfa. [90] Esta es una terapia altamente dirigida y efectiva con efectos secundarios mínimos en tumores con altos niveles de expresión de la superficie celular de somatostatina, porque la radiación se absorbe en los sitios del tumor o se excreta en la orina. Las hormonas marcadas radiactivamente entran en las células tumorales, que, junto con las células cercanas, resultan dañadas por la radiación adherida. No todas las células mueren inmediatamente; la muerte celular puede durar hasta dos años. [ cita necesaria ]
La PRRT se utilizó inicialmente para TNE de bajo grado. También es muy útil en TNE más agresivos, como los TNE de grado 2 y 3 [91] [92] , siempre que demuestren una alta captación en las imágenes SSTR para sugerir un beneficio.
Arteria hepatica
Las metástasis en el hígado pueden tratarse mediante varios tipos de tratamientos de la arteria hepática basados en la observación de que las células tumorales obtienen casi todos sus nutrientes de la arteria hepática, mientras que las células normales del hígado obtienen entre el 70 y el 80 por ciento de sus nutrientes y el 50 por ciento de sus nutrientes. obtienen su suministro de oxígeno desde la vena porta y, por tanto, pueden sobrevivir con la arteria hepática bloqueada eficazmente. [49] [93]
La embolización de la arteria hepática (AEH) ocluye el flujo sanguíneo a los tumores, logrando una reducción significativa del tumor en más del 80%. [51] En la quimioterapia de la arteria hepática, los agentes quimioterapéuticos se administran en la arteria hepática, a menudo mediante infusión constante durante horas o incluso días. En comparación con la quimioterapia sistémica, una mayor proporción de los agentes quimioterapéuticos se administra (en teoría) a las lesiones del hígado. [93]
La quimioembolización de la arteria hepática (HACE), a veces llamada quimioembolización transarterial (TACE), combina la embolización de la arteria hepática con la quimioinfusión de la arteria hepática: embosferas unidas con agentes quimioterapéuticos, inyectadas en la arteria hepática, se alojan en los capilares aguas abajo. Las esferas no sólo bloquean el flujo sanguíneo a las lesiones, sino que al detener los agentes de quimioterapia en las proximidades de las lesiones, proporcionan una influencia de focalización mucho mejor que la que proporciona la quimioinfusión. [ cita necesaria ]
La radioterapia interna selectiva (SIRT) [94] para metástasis neuroendocrinas en el hígado [95] administra terapia con microesferas radiactivas (RMT) mediante inyección en la arteria hepática, alojándose (como con AEH y HACE) en los capilares aguas abajo. A diferencia de la radioterapia administrada con hormonas, las lesiones no necesitan sobreexpresar receptores peptídicos. La orientación mecánica envía la radiación de las microesferas marcadas con itrio de forma selectiva a los tumores sin afectar excesivamente al hígado normal. [96] Este tipo de tratamiento está aprobado por la FDA para metástasis hepáticas secundarias a carcinoma colorrectal y está bajo investigación para el tratamiento de otras neoplasias malignas del hígado, incluidas las neoplasias malignas neuroendocrinas. [94]
Aunque las estimaciones varían, la incidencia anual de tumores neuroendocrinos clínicamente significativos es aproximadamente de 2,5 a 5 por 100 000; [103] dos tercios son tumores carcinoides y un tercio son otros TNE.
La prevalencia se ha estimado en 35 por 100.000 [103] y puede ser considerablemente mayor si se incluyen los tumores clínicamente silenciosos. Un estudio de autopsia del páncreas en personas que murieron por causas no relacionadas descubrió una incidencia notablemente alta de pequeños TNE asintomáticos. El estudio microscópico de rutina de tres secciones aleatorias del páncreas encontró NET en el 1,6%, y múltiples secciones identificaron NET en el 10%. [104] A medida que aumenta la sensibilidad del diagnóstico por imágenes, como la ecografía endoscópica , se pueden descubrir TNE muy pequeños y clínicamente insignificantes por coincidencia; Al no estar relacionados con los síntomas, es posible que estas neoplasias no requieran escisión quirúrgica. [ cita necesaria ]
Historia
Los tumores neuroendocrinos del intestino delgado se distinguieron por primera vez de otros tumores en 1907. [105] [48] Se denominaron tumores carcinoides porque se consideraba que su lento crecimiento era "similar al cáncer" en lugar de verdaderamente canceroso. [48]
Sin embargo, en 1938 se reconoció que algunos de estos tumores del intestino delgado podían ser malignos. [105] [48] A pesar de las diferencias entre estas dos categorías originales y de las complejidades adicionales debidas a la inclusión posterior de otros TNE de origen páncreas y pulmonar, todos los TNE a veces se incluyen (incorrectamente) en el término "carcinoide". [ cita necesaria ]
Las células enterocromafines , que dan lugar a tumores carcinoides, fueron identificadas en 1897 por Nikolai Kulchitsky y su secreción de serotonina se estableció en 1953 [105] cuando el efecto de "enrojecimiento" de la serotonina se reconoció clínicamente. La cardiopatía carcinoide se identificó en 1952 y la fibrosis carcinoide en 1961. [105]
Los tumores neuroendocrinos a veces se denominan APUDomas porque estas células a menudo muestran la captación y descarboxilación de un recurso de mina ( L-DOPA y 5-hidroxitriptófano ) para producir aminas biogénicas como las catecolaminas y la serotonina . Aunque este comportamiento también fue parte de la hipótesis refutada de que todas estas células podrían surgir embriológicamente de la cresta neural , [59] [74] [75] las células neuroendocrinas a veces producen varios tipos de hormonas y aminas, [75] y también pueden tener receptores fuertes para otras hormonas a las que responden.
Ha habido múltiples sistemas de nomenclatura para estos tumores, [4] y las diferencias entre estos esquemas a menudo han sido confusas. No obstante, todos estos sistemas distinguen entre TNE bien diferenciados ( de grado bajo e intermedio ) y pobremente diferenciados (de alto grado). La tasa de proliferación celular tiene una importancia considerable en esta evaluación pronóstica . [4]
Referencias
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