El trastorno de personalidad antisocial ( ASPD o TPA ) es un trastorno de personalidad caracterizado por una capacidad limitada de empatía y un patrón prolongado de desprecio o violación de los derechos de los demás. [3] [4] Otros síntomas notables incluyen impulsividad y comportamiento imprudente (incluido el abuso de sustancias ), falta de remordimiento después de lastimar a otros, engaño, irresponsabilidad y comportamiento agresivo . [5] [6]
Los síntomas del ASPD deben estar presentes antes de los 15 años para recibir un diagnóstico. [7] Los comportamientos antisociales suelen aparecer antes de los 8 años, y en casi el 80% de los casos de ASPD, el sujeto desarrollará sus primeros síntomas a los 11 años. [8] La prevalencia de ASPD alcanza su punto máximo en personas de 24 a 44 años y a menudo disminuye en personas de 45 a 64 años. [8] [9] El ASPD es más común en hombres que en mujeres. [10] En los Estados Unidos, la tasa de trastorno de personalidad antisocial en la población general se estima entre el 1% y el 4%. [9]
El trastorno disocial de la personalidad (DPD) es otro término para el mismo trastorno general, utilizado en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE). [14] Ambas han sido denominadas psicopatía o sociopatía . Sin embargo, algunos investigadores han establecido distinciones entre los conceptos de trastorno de personalidad antisocial y psicopatía, y muchos argumentan que la psicopatía se superpone pero se distingue del ASPD. [15] [16] [17] [18] [19]
Además, en ocasiones el ASPD puede confundirse con ser asocial . Mientras que los primeros se caracterizan por su desprecio por las demás personas, los segundos se caracterizan por una falta de interés en las actividades sociales. [20]
Síntomas y comportamientos.
Debido a sus tendencias hacia la imprudencia y la impulsividad, [21] [22] los pacientes con ASPD tienen un mayor riesgo de abuso de drogas y alcohol. [23] [24] [25] [26] Entre los trastornos de la personalidad, el ASPD es el que tiene más probabilidades de estar asociado con la adicción. [27] [28] [29] Las personas con ASPD tienen un mayor riesgo de uso de drogas ilegales, [30] [31] enfermedades transmitidas por la sangre , VIH , [32] períodos más cortos de abstinencia y uso indebido de administraciones orales como tratamiento. consecuencia de su tendencia a la adicción. [33] También tienen significativamente más probabilidades de abusar de sustancias o desarrollar una adicción a una edad temprana. [34] Junto con el abuso de sustancias, los pacientes con ASPD tienen un mayor riesgo de desarrollar adicción al juego . [35] [36] [37]
Los pacientes con ASPD tienden a describir emociones con ambivalencia y experimentan estados elevados de frialdad emocional y desapego. [56] [57] [58] [59] Las personas con ASPD, o que muestran un comportamiento antisocial, a menudo pueden experimentar aburrimiento crónico . [60] [61] Es posible que experimenten emociones como la felicidad y el miedo con menos claridad que otros. [56] [57] [58] También es posible que experimenten emociones como la ira y la frustración con más frecuencia y claridad que otras emociones. [62] Las personas con ASPD pueden tener dificultades para mentalizar o comprender el estado mental de los demás. [63] [64] También pueden mostrar una teoría de la mente perfectamente intacta , o la capacidad de atribuir un estado mental a uno mismo y a los demás, pero una capacidad deteriorada para comprender cómo otro individuo puede verse afectado por una acción agresiva. Estos factores podrían contribuir al comportamiento agresivo y criminal , así como a los déficits de empatía. [65] A pesar de esto, pueden ser expertos en cognición social , [66] o en la capacidad de procesar y almacenar información sobre otras personas, lo que puede contribuir a una mayor capacidad para manipular a otros. [67] [68]
El ASPD es muy frecuente entre los presos. [47] Las personas con ASPD tienden a ser condenadas más, pasan más tiempo en la cárcel , [27] y tienen más probabilidades de ser acusadas de casi cualquier delito . [69] [70] [71] La agresión y otros delitos violentos son los cargos más comunes. [72] El incendio provocado y la destrucción de la propiedad de otros también son comportamientos comúnmente asociados con el ASPD y la impulsividad. [73] Además de otros problemas de conducta, muchas personas con ASPD tuvieron un trastorno de conducta en su juventud, caracterizado por un patrón generalizado de comportamiento violento, criminal , desafiante y antisocial.
Las personas con ASPD pueden tener una capacidad limitada de empatía y pueden estar más interesadas en beneficiarse a sí mismas independientemente del daño a los demás. [52] [74] [75] Es posible que no tengan en cuenta la moral , las normas sociales o los derechos de los demás. [5] Las personas con ASPD pueden tener dificultades para mantener o entablar relaciones. [38] Es común que las relaciones interpersonales de alguien con ASPD giren en torno a la explotación y el abuso de otros. [5] [76] Las personas con ASPD pueden mostrar arrogancia , pensar de manera humilde y negativa sobre los demás, tener un remordimiento limitado por sus acciones dañinas y tener una actitud insensible hacia aquellos a quienes han dañado. [5] [6] Aunque los comportamientos varían según el grado, las personas con este trastorno de personalidad generalmente explotan a otros de manera dañina para su propio beneficio o placer, con escrúpulos limitados, y con frecuencia manipulan y engañan a otras personas. [77] [78] Mientras que algunos lo hacen con una fachada de encanto superficial , otros lo hacen a través de la intimidación y la violencia. [79] [80] Las personas con trastorno de personalidad antisocial pueden mostrar deliberadamente irresponsabilidad porque tienden a culpar a los demás cuando tienen dificultades para reconocer internamente sus fallas, a menudo al intentar desviar la atención de su comportamiento dañino hacia otra persona o algo más. . [81]
Comorbilidad
El ASPD comúnmente coexiste con las siguientes condiciones: [82]
Cuando se combina con el alcoholismo , las personas pueden mostrar déficits en la función frontal en pruebas neuropsicológicas mayores que los asociados con cada condición. [83] El trastorno por consumo de alcohol probablemente sea causado por la falta de control de los impulsos y del comportamiento que presentan los pacientes con trastorno de personalidad antisocial. [84] Las tasas de ASPD tienden a registrarse alrededor del 40-50% en hombres adictos al alcohol y a los opiáceos. [85] El abuso de sustancias no es una causa del ASPD, pero es posible que los déficits cognitivos como resultado del ASPD puedan estar contribuyendo al abuso de sustancias.
Causas
Los trastornos de la personalidad suelen ser causados por una combinación e interacción de influencias genéticas y ambientales. [86] Genéticamente, son las tendencias temperamentales intrínsecas determinadas por su fisiología influenciada genéticamente. Ambientalmente, son las experiencias sociales y culturales de una persona en la niñez y la adolescencia, abarcando su dinámica familiar, influencias de sus pares y valores sociales. [5] Se considera que las personas con padres antisociales o alcohólicos tienen mayor riesgo de desarrollar ASPD. Los incendios y la crueldad hacia los animales durante la infancia también están relacionados con el desarrollo de un trastorno de personalidad antisocial. La afección es más común en hombres que en mujeres y entre las poblaciones encarceladas. [86] [80] Aunque las causas enumeradas se correlacionan con el riesgo de desarrollar ASPD, es imperativo tener en cuenta que es poco probable que un factor por sí solo sea la única causa asociada con ASPD y que se relacione con una de las causas enumeradas no significa necesariamente que una persona deba identificarse con tener ASPD. [87]
Genético
La investigación sobre las asociaciones genéticas en el trastorno de personalidad antisocial sugiere que el ASPD tiene alguna base genética, o incluso una fuerte. La prevalencia de ASPD es mayor en personas relacionadas con alguien con el trastorno. Los estudios de gemelos , que están diseñados para discernir entre los efectos genéticos y ambientales, han informado de influencias genéticas significativas en el comportamiento antisocial y el trastorno de conducta. [88]
En los genes específicos que pueden estar involucrados, un gen que se ha mostrado particularmente prometedor en su correlación con ASPD es el gen que codifica la monoaminooxidasa A (MAO-A), una enzima que descompone los neurotransmisores monoamino como la serotonina y la norepinefrina . Varios estudios que examinan la relación del gen con el comportamiento han sugerido que las variantes del gen que dan como resultado una menor producción de MAO-A (como los alelos 2R y 3R de la región promotora ) tienen asociaciones con el comportamiento agresivo en los hombres. [89] [90] Esta asociación también está influenciada por experiencias negativas en las primeras etapas de la vida, ya que los niños que poseen una variante de baja actividad (MAOA-L) que han experimentado circunstancias negativas tienen más probabilidades de desarrollar un comportamiento antisocial que aquellos con una variante de alta actividad. variante (MAOA-H). [91] [92] Incluso cuando las interacciones ambientales (por ejemplo, el abuso emocional) se eliminan de la ecuación, permanece una pequeña asociación entre MAOA-L y el comportamiento agresivo y antisocial. [93]
El gen que codifica el transportador de serotonina (SLC6A4), un gen muy investigado por sus asociaciones con otros trastornos mentales, es otro gen de interés en el comportamiento antisocial y los rasgos de personalidad. Los estudios de asociaciones genéticas han sugerido que el alelo "S" corto está asociado con un comportamiento antisocial impulsivo y ASPD en la población reclusa. [94] Sin embargo, la investigación sobre psicopatía encuentra que el alelo largo "L" está asociado con los rasgos del Factor 1 de la psicopatía, que describe sus trastornos de personalidad afectivos (p. ej., falta de empatía, valentía) e interpersonales (p. ej., grandiosidad, manipulación) centrales. [95] Esto sugiere dos formas diferentes del trastorno, una asociada más con comportamiento impulsivo y desregulación emocional, y la otra con agresión depredadora y alteración afectiva. [96]
Un estudio de asociación de todo el genoma publicado en 2016 identificó varios otros genes candidatos para el ASPD. Varios de estos genes candidatos se comparten con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, con el que el ASPD suele tener comorbilidad. Además, el estudio encontró que quienes portan cuatro mutaciones en el cromosoma 6 tienen un 50 por ciento más de probabilidades de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial que quienes no las tienen. [97]
Fisiológico
Hormonas y neurotransmisores.
Los eventos traumáticos pueden provocar una alteración del desarrollo estándar del sistema nervioso central , lo que puede generar una liberación de hormonas que pueden cambiar los patrones normales de desarrollo. [98]
La agresividad y la impulsividad se encuentran entre los posibles síntomas del ASPD. La testosterona es una hormona del cerebro que juega un papel importante en la agresividad. [99] Por ejemplo, los delincuentes que han cometido delitos violentos tienden a tener niveles más altos de testosterona que la persona promedio. [100] [101] El efecto de la testosterona es contrarrestado por el cortisol , que facilita el control cognitivo de las tendencias impulsivas. [102]
Uno de los neurotransmisores que se ha discutido en personas con ASPD es la serotonina , también conocida como 5HT. [98] Un metanálisis de 20 estudios encontró niveles significativamente más bajos de 5-HIAA (lo que indica niveles más bajos de serotonina), especialmente en aquellos que son menores de 30 años. [103]
Si bien se ha demostrado que los niveles más bajos de serotonina pueden estar asociados con el ASPD, también ha habido evidencia de que la disminución de la función de la serotonina está altamente correlacionada con la impulsividad y la agresión en varios paradigmas experimentales diferentes. La impulsividad no sólo está relacionada con irregularidades en el metabolismo de 5HT, sino que puede ser el aspecto psicopatológico más esencial relacionado con dicha disfunción. [104] En consecuencia, el DSM clasifica "impulsividad o falta de planificación futura" e "irritabilidad y agresividad" como dos de siete subcriterios en la categoría A de los criterios de diagnóstico del ASPD. [105] [80]
Algunos estudios han encontrado una relación entre la monoaminooxidasa A y el comportamiento antisocial, incluidos los trastornos de conducta y los síntomas del ASPD en adultos, en niños maltratados. [106]
Neurológico
El comportamiento antisocial puede estar relacionado con una serie de defectos neurológicos, como el traumatismo craneoencefálico. [107] El comportamiento antisocial se asocia con una disminución de la materia gris en el núcleo lenticular derecho , la ínsula izquierda y la corteza frontopolar . Se han observado mayores volúmenes de materia gris en la circunvolución fusiforme derecha, la corteza parietal inferior, la circunvolución cingulada derecha y la corteza poscentral. [108]
La capacidad intelectual y cognitiva a menudo se encuentra deteriorada o reducida en la población con ASPD. [109] Contrariamente a los estereotipos en la cultura popular del "genio psicopático", el trastorno de personalidad antisocial se asocia tanto con una inteligencia general reducida como con reducciones específicas en aspectos individuales de la capacidad cognitiva. [109] [110] Estos déficits también ocurren en muestras de la población general de personas con rasgos antisociales [111] y en niños con los precursores del trastorno de personalidad antisocial. [112]
Las personas que exhiben un comportamiento antisocial tienden a demostrar una disminución de la actividad en la corteza prefrontal. La asociación es más evidente en la neuroimagen funcional que en la neuroimagen estructural. [113] La corteza prefrontal participa en muchas funciones ejecutivas, incluidas las inhibiciones del comportamiento, la planificación anticipada, la determinación de las consecuencias de la acción y la diferenciación entre el bien y el mal. Sin embargo, algunos investigadores han cuestionado si el volumen reducido en las regiones prefrontales está asociado con el trastorno de personalidad antisocial o si son el resultado de trastornos comórbidos , como el trastorno por uso de sustancias o el maltrato infantil. [114] Además, sigue siendo una cuestión abierta si la relación es causal, es decir, si la anomalía anatómica causa la anomalía psicológica y de comportamiento, o viceversa. [114]
Cavum septi pellucidi (CSP) es un marcador del mal desarrollo neural límbico y su presencia se ha asociado vagamente con ciertos trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático . [115] [116] [117] Un estudio encontró que aquellos con CSP tenían niveles significativamente más altos de personalidad antisocial, psicopatía , arrestos y condenas en comparación con los controles. [117]
Ambiental
Ambiente familiar
Muchos estudios sugieren que el entorno social y doméstico contribuye al desarrollo del ASPD. [98] Los padres de estos niños muestran un comportamiento antisocial, que luego es adoptado por sus hijos. [98] La falta de estimulación y afecto de los padres durante el desarrollo temprano puede provocar niveles altos de cortisol con ausencia de hormonas equilibradoras como la oxitocina . Esto altera y sobrecarga los sistemas de respuesta al estrés del niño, lo que se cree que conduce al subdesarrollo de la parte del cerebro del niño que se ocupa de las emociones, la empatía y la capacidad de conectarse con otros humanos a nivel emocional. Según el Dr. Bruce Perry en su libro El niño que fue criado como un perro, "el cerebro en desarrollo del bebé necesita patrones y estímulos repetitivos para desarrollarse adecuadamente. El alivio espástico e impredecible del miedo, la soledad, la incomodidad y el hambre mantiene al bebé en "El sistema de estrés está en alerta máxima. Un entorno de cuidados intermitentes interrumpido por un abandono total puede ser el peor de todos los mundos para un niño". [118]
Estilos de crianza
Los estilos de crianza pueden afectar directamente cómo los niños experimentan y se desarrollan en su juventud, y pueden tener un impacto en el diagnóstico de ASPD de un niño. Los cuatro estilos de crianza demuestran los principales enfoques para criar a los hijos y sus resultados hasta la edad adulta. [119] [120]
Autoritario : los estilos de crianza autoritarios implican reglas más estrictas que cualquier otro estilo de crianza, con mayores consecuencias si se desobedecen las reglas. Los padres autoritarios establecen altas expectativas para sus hijos que pueden hacer que más tarde desarrollen un comportamiento rebelde, baja autoestima, agresión y resentimiento. [121]
Permisivo : los estilos de crianza permisivos implican una actitud más relajada hacia las reglas que se aplican menos que cualquier otro estilo de crianza. Los padres permisivos tienden a permitir más libertad a los niños para tomar sus propias decisiones, lo que puede conducir a impulsividad, falta de autocontrol y falta de reconocimiento de límites en el futuro. [122]
Negligentes : los estilos de crianza negligentes tienden a tener pocas o ninguna regla que los niños deban seguir, e incluso pueden negar las necesidades básicas necesarias para el desarrollo infantil . Los padres que muestran un comportamiento negligente están menos involucrados que cualquier otro estilo de crianza y pueden causar que los niños desarrollen problemas de salud mental, abstinencia de las emociones y comportamiento delictivo. [123]
Autoritativo : los estilos de crianza autoritativos implican pautas y expectativas, así como apoyo y comprensión. Los padres autoritarios tienden a tener más equilibrio en su estilo de crianza en comparación con otros estilos de crianza, y educan de una manera que permite a los niños entender no solo cuáles son las reglas, sino también por qué son importantes. Las personas que fueron criadas por padres autoritarios tienden a tener más confianza en sí mismas, ser responsables y exitosas, y tienen mayores posibilidades de desarrollar habilidades de afrontamiento positivas. [124]
Tener un estilo de crianza saludable, seguro, estable/consistente, comprensivo y atento en un entorno con influencias y modelos positivos en el hogar y en la comunidad ayuda a garantizar un comportamiento más positivo para los niños y una disminución general de los síntomas del ASPD. [125] [126]
Trauma infantil
El ASPD tiene una alta comorbilidad con el abuso físico y emocional en la infancia. La negligencia física también tiene una correlación significativa con el ASPD. La forma en que un niño se vincula con sus padres en una etapa temprana de su vida es importante. El vínculo deficiente entre los padres debido al abuso o la negligencia pone a los niños en mayor riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial. [127] También existe una correlación significativa con la sobreprotección de los padres y las personas que desarrollan ASPD. [128] Los estudios han demostrado que las personas que no han sufrido abusos (especialmente en la infancia) tienen menos probabilidades de desarrollar ASPD.
Las personas con ASPD pueden haber experimentado cualquiera de las siguientes formas de trauma o abuso infantil: abuso físico o sexual, negligencia, coerción, abandono o separación de los cuidadores, violencia en una comunidad, actos de terror, intimidación o incidentes que ponen en peligro la vida. [129] [130] Algunos síntomas pueden imitar otras formas de enfermedad mental, como:
La tasa de comorbilidad de los trastornos enumerados anteriormente con ASPD tiende a ser mucho mayor. [133]
Influencias culturales
La perspectiva sociocultural de la psicología clínica considera que los trastornos están influenciados por aspectos culturales; Dado que las normas culturales difieren significativamente, los trastornos mentales (como el ASPD) se ven de manera diferente. [134] Robert D. Hare sugirió que el aumento del ASPD que se ha informado en los Estados Unidos puede estar relacionado con cambios en las normas culturales, lo que sirve para validar las tendencias de comportamiento de muchas personas con ASPD. [135] : 136 Si bien el aumento informado puede ser en parte un subproducto del uso cada vez mayor (y abuso) de técnicas de diagnóstico, [136] dada la división de Eric Berne entre individuos con ASPD activo y latente – estos últimos se mantienen bajo control por apego a una fuente externa de control como la ley, los estándares tradicionales o la religión [137] – se ha sugerido que la erosión de los estándares colectivos puede servir para liberar al individuo con ASPD latente de su comportamiento previamente prosocial. [135] : 136–7
También existe un debate continuo sobre hasta qué punto el sistema legal debería participar en la identificación y el ingreso de pacientes con síntomas preliminares de ASPD. [138] El controvertido psiquiatra clínico Pierre-Édouard Carbonneau sugirió que el problema con el ingreso forzoso legal es la tasa de fracaso en el diagnóstico del ASPD. Sostiene que la posibilidad de diagnosticar y obligar a un paciente a recetar medicamentos a alguien sin ASPD, pero diagnosticado con ASPD, podría ser potencialmente desastrosa. Pero la posibilidad de no diagnosticar el TAP y ver a un paciente sin tratamiento debido a una falta de evidencia suficiente de influencias culturales o ambientales es algo que un psiquiatra debe ignorar; y en sus palabras, "ir a lo seguro". [139]
Desorden de conducta
Si bien el trastorno de personalidad antisocial es un trastorno mental que se diagnostica en la edad adulta, tiene su precedente en la infancia. [140] Los criterios del DSM-5 para el ASPD requieren que el individuo tenga problemas de conducta evidentes a la edad de 15 años. [80] El comportamiento antisocial persistente, así como la falta de consideración por los demás en la infancia y la adolescencia, se conoce como trastorno de conducta y es el precursor del ASPD. [141] Alrededor del 25% al 40% de los jóvenes con trastorno de conducta serán diagnosticados con ASPD en la edad adulta. [142]
El trastorno de conducta (TC) es un trastorno diagnosticado en la infancia que es paralelo a las características encontradas en el ASPD. Se caracteriza por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente en el que el niño viola los derechos básicos de los demás o las principales normas apropiadas para su edad. Los niños con este trastorno a menudo muestran un comportamiento impulsivo y agresivo, pueden ser insensibles y engañosos, pueden participar repetidamente en delitos menores (como robar o vandalismo) o pelearse con otros niños y adultos. [143] Este comportamiento suele ser persistente y puede ser difícil de disuadir con amenazas o castigos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es común en esta población y los niños con este trastorno también pueden consumir sustancias. [144] [145] El CD se diferencia del trastorno de oposición desafiante (TND) en que los niños con TND no cometen actos agresivos o antisociales contra otras personas, animales o propiedades, aunque a muchos niños diagnosticados con TND se les vuelve a diagnosticar posteriormente con TCD. . [146]
Se han identificado dos cursos de desarrollo para la EC según la edad a la que se presentan los síntomas. El primer curso se conoce como el "tipo de inicio en la niñez" y ocurre cuando los síntomas del trastorno de conducta están presentes antes de los 10 años. Este curso a menudo está relacionado con un curso de vida más persistente y conductas más generalizadas, y los niños de este grupo expresan mayor niveles de síntomas de TDAH, déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia. [147] El segundo curso se conoce como el "tipo de inicio en la adolescencia" y ocurre cuando el trastorno de conducta se desarrolla después de los 10 años. En comparación con el tipo de inicio en la niñez, hay menos deterioro en diversas funciones cognitivas y emocionales, y la variedad de inicio en la adolescencia puede remitir en la edad adulta. [148] Además de esta diferenciación, el DSM-5 proporciona un especificador para un estilo interpersonal insensible y sin emociones , que refleja características observadas en la psicopatía y se cree que es un precursor infantil de este trastorno. En comparación con el subtipo de inicio en la adolescencia, el subtipo de inicio en la niñez tiende a tener un peor resultado del tratamiento, especialmente si están presentes rasgos insensibles y carentes de emociones. [149]
Incumplimiento de las normas y leyes sociales, indicado por la participación repetida en actividades ilegales.
Engaño, indicado por mentir continuamente, usar alias o engañar a otros para beneficio y placer personal.
Exhibir impulsividad o no planificar el futuro.
Irritabilidad y agresividad, indicadas por pelear repetidamente o agredir físicamente a otros.
Comportamientos imprudentes que menosprecian la seguridad de los demás.
Irresponsabilidad, indicada por el incumplimiento repetido de trabajar o cumplir con las obligaciones financieras de manera constante.
Falta de remordimiento tras herir o maltratar a otra persona.
Para ser diagnosticado con trastorno de personalidad antisocial según el DSM-5, uno debe tener al menos 18 años, mostrar evidencia de inicio del trastorno de conducta antes de los 15 años y el comportamiento antisocial no puede explicarse por la esquizofrenia o el trastorno bipolar . [143]
Sección III (Modelo alternativo de trastornos de la personalidad)
En respuesta a las críticas a los criterios existentes (Sección II/DSM-IV) para los trastornos de la personalidad, incluida su discordancia con los modelos actuales de la literatura científica, la alta tasa de comorbilidad, el uso excesivo de algunas categorías y la infrautilización de otras, y el uso abrumador de la personalidad. diagnóstico de trastorno no especificado de otra manera (PD-NOS), [150] el grupo de trabajo DSM-5 sobre trastornos de la personalidad ideó un modelo dimensional, en el que los diagnósticos categóricos de personalidad reflejan variaciones extremas de los rasgos normales de la personalidad.
En respuesta a las críticas a los criterios existentes de la Sección II/DSM-IV para el ASPD, es decir, su incapacidad para capturar las características interpersonales y afectivas de la psicopatía, se propusieron nuevos criterios. [151]
Además de los nuevos criterios, el individuo debe tener al menos 18 años, los rasgos deben causar disfunción o angustia y no deben explicarse mejor por otro trastorno mental, los efectos fisiopatológicos de una sustancia o el entorno cultural o social de una persona. . También se incluye como especificador de "con rasgos psicopáticos" siguiendo el modelo de la escala Fearless Dominance del Psychopathic Personality Inventory , definida por baja ansiedad y retraimiento y alta búsqueda de atención. Los investigadores también han propuesto la inclusión de Grandiosidad y Afectividad restringida para capturar mejor la psicopatía. [152] [153] [154]
Psicopatía
La psicopatía se define comúnmente como un trastorno de la personalidad caracterizado en parte por un comportamiento antisocial , una capacidad disminuida de empatía y remordimiento y controles conductuales deficientes . [19] [155] [156] [157] Los rasgos psicopáticos se evalúan utilizando varias herramientas de medición, incluida la Lista de verificación de psicopatía revisada ( PCL-R ) del investigador canadiense Robert D. Hare . [158] "Psicopatía" no es el título oficial de ningún diagnóstico en el DSM o la CIE; ni es un título oficial utilizado por ninguna otra organización psiquiátrica importante. El DSM y la CIE, sin embargo, afirman que sus diagnósticos antisociales a veces se denominan (o incluyen lo que se denomina) psicopatía o sociopatía. [19] [159] [157] [160] [161]
El trabajo del psiquiatra estadounidense Hervey Cleckley [162] sobre la psicopatía formó la base de los criterios de diagnóstico para el ASPD, y el DSM establece que el ASPD a menudo se denomina psicopatía. [15] [19] Sin embargo, los críticos argumentan que ASPD no es sinónimo de psicopatía ya que los criterios de diagnóstico no son los mismos, ya que los criterios relacionados con los rasgos de personalidad se enfatizan relativamente menos en el primero. Estas diferencias existen en parte porque se creía que tales rasgos eran difíciles de medir de manera confiable y que era "más fácil ponerse de acuerdo sobre los comportamientos que tipifican un trastorno que sobre las razones por las que ocurren". [15] [16] [17] [18] [19]
Aunque el diagnóstico de ASPD cubre de dos a tres veces más prisioneros que el diagnóstico de psicopatía, Robert Hare cree que el PCL-R es más capaz de predecir la criminalidad, la violencia y la reincidencia futuras que un diagnóstico de ASPD. [15] [16] Sugiere que existen diferencias entre los psicópatas diagnosticados con PCL-R y los no psicópatas en el "procesamiento y uso de la información lingüística y emocional", mientras que tales diferencias son potencialmente menores entre aquellos diagnosticados con ASPD y sin ellos. [16] [17] Además, Hare argumentó que la confusión con respecto a cómo diagnosticar el ASPD, la confusión con respecto a la diferencia entre el ASPD y la psicopatía, así como los diferentes pronósticos futuros con respecto a la reincidencia y la tratabilidad, pueden tener consecuencias graves en entornos como los casos judiciales donde la psicopatía A menudo se considera que agrava el delito. [16] [17]
No obstante, la psicopatía se ha propuesto como especificador de un modelo alternativo para el ASPD. En el DSM-5 , bajo "Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad", el ASPD con características psicopáticas se describe como caracterizado por "una falta de ansiedad o miedo y por un estilo interpersonal audaz que puede enmascarar conductas desadaptativas (p. ej., fraude) ". Los niveles bajos de retraimiento y los niveles altos de búsqueda de atención combinados con una ansiedad baja se asocian con la "potencia social" y la "inmunidad al estrés" en la psicopatía. [143] : 765 Bajo el especificador, las características afectivas e interpersonales se enfatizan comparativamente sobre los componentes conductuales. [163] Las investigaciones sugieren que, incluso sin el especificador "con rasgos psicopáticos", estos criterios de la Sección III capturan con precisión las características afectivas-interpersonales de la psicopatía, aunque el especificador aumenta la cobertura de las facetas interpersonales y de estilo de vida del PCL-R. [152]
Subtipos de Millon
Theodore Millon sugirió 5 subtipos de ASPD. [164] [165] Sin embargo, estas construcciones no se reconocen en el DSM ni en la ICD.
En otro lugar, Millon diferencia diez subtipos (que se superponen parcialmente con los anteriores): codiciosos, arriesgados, malévolos, tiránicos, malignos, falsos, explosivos y abrasivos, pero enfatiza específicamente que "el número 10 no es de ninguna manera especial... Taxonomías "Pueden proponerse niveles más gruesos o más finos". [135] : 223
Tratamiento
Se considera que el ASPD se encuentra entre los trastornos de la personalidad más difíciles de tratar. [166] [167] [168] [169] Ofrecer un tratamiento eficaz para el ASPD es aún más complicado debido a la incapacidad de analizar estudios comparativos entre la psicopatía y el ASPD debido a diferentes criterios de diagnóstico, diferencias en la definición y medición de los resultados y un enfoque en tratar a pacientes encarcelados en lugar de a aquellos en la comunidad. [170] Debido a su muy baja o nula capacidad de arrepentimiento, las personas con ASPD a menudo carecen de motivación suficiente y no ven los costos asociados con los actos antisociales. [166] Es posible que solo simulen remordimiento en lugar de comprometerse verdaderamente con el cambio: pueden ser seductoramente encantadores y deshonestos, y pueden manipular al personal y a otros pacientes durante el tratamiento. [171] Los estudios han demostrado que es poco probable que la terapia ambulatoria tenga éxito, pero es posible que se haya exagerado hasta qué punto las personas con ASPD no responden por completo al tratamiento. [172]
La mayor parte del tratamiento que se brinda es para aquellos que se encuentran en el sistema de justicia penal a quienes se les aplican los regímenes de tratamiento como parte de su encarcelamiento. [173] Las personas con ASPD pueden permanecer en tratamiento sólo según lo requiera una fuente externa, como las condiciones de libertad condicional. [169] Se han recomendado programas residenciales que proporcionan un entorno de estructura y supervisión cuidadosamente controlado junto con la confrontación entre pares. [166] Ha habido algunas investigaciones sobre el tratamiento del ASPD que indicaron resultados positivos para las intervenciones terapéuticas. [174]
Se ha descubierto que la psicoterapia, también conocida como terapia de "conversación", ayuda a tratar a los pacientes con ASPD. [175] La terapia de esquemas también se está investigando como tratamiento para el ASPD. [176] Una revisión realizada por Charles M. Borduin destaca la fuerte influencia de la terapia multisistémica (MST) que podría potencialmente mejorar este problema. Sin embargo, este tratamiento requiere total cooperación y participación de todos los miembros de la familia. [177] Algunos estudios han encontrado que la presencia de ASPD no interfiere significativamente con el tratamiento de otros trastornos, como el uso de sustancias, [178] aunque otros han informado hallazgos contradictorios. [179]
Los terapeutas que trabajan con personas con ASPD pueden tener sentimientos negativos considerables hacia pacientes con extensos antecedentes de conductas agresivas, explotadoras [180] y abusivas. [166] [181] En lugar de intentar desarrollar un sentido de conciencia en estos individuos, lo cual es extremadamente difícil considerando la naturaleza del trastorno, las técnicas terapéuticas se centran en argumentos racionales y utilitarios contra la repetición de errores pasados. Estos enfoques se centrarían en el valor material tangible del comportamiento prosocial y en la abstención del comportamiento antisocial. Sin embargo, la naturaleza impulsiva y agresiva de quienes padecen este trastorno puede limitar la eficacia de esta forma de terapia. [182]
El uso de medicamentos en el tratamiento del trastorno de personalidad antisocial todavía está poco explorado y la FDA no ha aprobado ningún medicamento para tratar específicamente el ASPD. [183] Una revisión Cochrane de 2020 de estudios que exploraron el uso de productos farmacéuticos en pacientes con ASPD, de los cuales ocho estudios cumplieron con los criterios de selección para la revisión, concluyó que el conjunto de evidencia actual no era concluyente para las recomendaciones sobre el uso de productos farmacéuticos en el tratamiento de los diversos cuestiones de ASPD. [184] No obstante, los medicamentos psiquiátricos como los antipsicóticos , los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo se pueden usar para controlar síntomas como la agresión y la impulsividad, así como para tratar los trastornos que pueden coexistir con el ASPD para los cuales están indicados los medicamentos. [185] [186] [187] [188]
Pronóstico
Según la profesora Emily Simonoff del Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia , hay muchas variables que están constantemente relacionadas con el ASPD, como: hiperactividad infantil y trastorno de conducta, criminalidad en la edad adulta, puntuaciones de coeficiente intelectual más bajas y problemas de lectura. [189] La relación más fuerte entre estas variables y el ASPD es la hiperactividad infantil y el trastorno de conducta. Además, es probable que los niños que crecen con una predisposición al ASPD e interactúan con otros niños delincuentes sean diagnosticados con ASPD más adelante. [190] [191] Como muchos trastornos, la genética juega un papel en este trastorno, pero el medio ambiente tiene un papel innegable en su desarrollo.
Los niños tienen casi el doble de probabilidades de cumplir todos los criterios de diagnóstico del trastorno del espectro autista que las niñas (40 % frente a 25 %) y, a menudo, comenzarán a mostrar síntomas del trastorno mucho antes en la vida. [192] Los niños que no muestran síntomas de la enfermedad hasta los 15 años casi nunca desarrollarán ASPD en el futuro. [192] Si los adultos presentan síntomas más leves de ASPD, es probable que nunca cumplieron con los criterios para el trastorno en su infancia y, en consecuencia, nunca fueron diagnosticados. En general, los síntomas del ASPD tienden a alcanzar su punto máximo al final de la adolescencia y al comienzo de los veinte años, pero a menudo pueden reducirse o mejorar hasta los 40 años. [6]
El ASPD es, en última instancia, un trastorno que dura toda la vida y tiene consecuencias crónicas, aunque algunas de ellas pueden moderarse con el tiempo. [192] Puede haber una gran variabilidad en las perspectivas a largo plazo del trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento de este trastorno puede tener éxito, pero entraña dificultades únicas. Es poco probable que se produzcan cambios rápidos, especialmente cuando la afección es grave. De hecho, estudios anteriores revelaron que las tasas de remisión eran pequeñas, con tasas de mejora de hasta solo el 31% en lugar de remesas. [192] Como resultado de las características del ASPD (por ejemplo, mostrar encanto en un esfuerzo de beneficio personal, manipulación), los pacientes que buscan tratamiento (obligatorio o no) pueden parecer "curados" para poder salir del tratamiento. Según las definiciones que se encuentran en el DSM-5 , las personas con ASPD pueden ser engañosas e intimidantes en sus relaciones. [193] Cuando son sorprendidos haciendo algo mal, a menudo parecen no verse afectados ni emocionales ante las consecuencias. [193] Con el tiempo, el comportamiento continuo que carece de empatía y preocupación puede llevar a que alguien con ASPD se aproveche de la amabilidad de los demás, incluido su terapeuta. [193]
Sin el tratamiento adecuado, las personas con ASPD podrían llevar una vida que les cause daño a ellos mismos o a los demás. Esto puede ser perjudicial para sus familias y carreras. Las personas con ASPD carecen de habilidades interpersonales (p. ej., falta de remordimiento, falta de empatía, falta de habilidades de procesamiento emocional). [194] [195] Como resultado de la incapacidad de crear y mantener relaciones saludables debido a la falta de habilidades interpersonales, las personas con ASPD pueden encontrarse en situaciones como divorcio, desempleo, falta de vivienda e incluso muerte prematura por suicidio. [196] [197] También ven tasas más altas de delitos cometidos, alcanzando picos al final de la adolescencia y, a menudo, cometiendo delitos de mayor gravedad en las edades más tempranas del diagnóstico. [192] La comorbilidad de otras enfermedades mentales como la depresión o el trastorno por uso de sustancias es prevalente entre los pacientes con ASPD. Las personas con ASPD también tienen más probabilidades de cometer homicidios y otros delitos. [192] Aquellos que están encarcelados por más tiempo a menudo ven tasas más altas de mejoría con los síntomas de ASPD que otros que han estado encarcelados por un período de tiempo más corto. [192]
Según un estudio, las tendencias agresivas se muestran en aproximadamente el 72% de todos los pacientes varones diagnosticados con ASPD. Alrededor del 29% de los hombres estudiados con ASPD también mostraron una prevalencia de agresión premeditada. [198] Con base en la evidencia del estudio, los investigadores concluyeron que la agresión en pacientes con ASPD es principalmente impulsiva, aunque hay algunas evidencias a largo plazo de agresiones premeditadas. [198] A menudo ocurre que aquellos con rasgos psicopáticos superiores exhibirán agresiones premeditadas hacia quienes los rodean. [198] A lo largo de la vida de un paciente con ASPD, él o ella puede exhibir este comportamiento agresivo y dañar a sus seres queridos.
Además, muchas personas (especialmente adultos) a las que se les ha diagnosticado ASPD se convierten en una carga para sus familiares cercanos, compañeros y cuidadores. La Escuela de Medicina de Harvard recomienda que se dedique tiempo y recursos a tratar a las víctimas que han sido afectadas por alguien con ASPD, porque es posible que el paciente con ASPD no responda a las terapias administradas. [193] De hecho, un paciente con ASPD solo puede aceptar tratamiento cuando lo ordena un tribunal, lo que hará que su tratamiento sea difícil y severo. Debido a los desafíos del tratamiento, la familia y los amigos cercanos del paciente deben asumir un papel activo en las decisiones sobre las terapias que se ofrecen al paciente. En última instancia, debe haber un esfuerzo grupal para ayudar a aliviar los efectos a largo plazo del trastorno. [199]
Epidemiología
La prevalencia estimada a lo largo de la vida del ASPD entre la población general se sitúa entre el 1% y el 4%, [200] sesgada hacia los hombres, con un 6% y un 2% para las mujeres. [10] Como se observa en dos estudios norteamericanos y dos estudios europeos, el ASPD se observa con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, y los hombres tienen entre tres y cinco veces más probabilidades de ser diagnosticados con ASPD que las mujeres. [201] [192] La prevalencia de ASPD es aún mayor en poblaciones seleccionadas, como las prisiones, donde hay una preponderancia de delincuentes violentos. Se ha descubierto que la prevalencia del ASPD entre los presos es poco menos del 50%. [201] De manera similar, la prevalencia de ASPD es mayor entre los pacientes en programas de tratamiento por uso de alcohol u otras drogas (AOD) que en la población general, lo que sugiere un vínculo entre ASPD y el uso y dependencia de AOD. [201] [196] Como parte del estudio del Área de captación epidemiológica (ECA), se encontró que los hombres con ASPD tenían de tres a cinco veces más probabilidades de consumir alcohol en exceso y sustancias ilícitas que aquellos hombres sin ASPD. Si bien el ASPD ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres, se encontró que hay una mayor gravedad del uso de esta sustancia en mujeres con ASPD. En un estudio realizado con hombres y mujeres con ASPD, las mujeres tenían más probabilidades de abusar de sustancias en comparación con sus homólogos masculinos. [202] [10]
La falta de vivienda también es común entre las personas con ASPD. [203] Un estudio sobre 31 jóvenes de San Francisco y 56 jóvenes de Chicago encontró que el 84% y el 48% de las personas sin hogar cumplían los criterios de diagnóstico para ASPD respectivamente. [204] Otro estudio sobre personas sin hogar encontró que el 25% de los participantes tenían ASPD. [205]
Las personas con ASPD tienen un riesgo elevado de suicidio. [197] Algunos estudios sugieren que este aumento en las tendencias suicidas se debe en parte a la asociación entre el suicidio y los síntomas o tendencias dentro del ASPD, como la criminalidad y el uso de sustancias. [206] Los hijos de personas con ASPD también están en riesgo. [207] Algunas investigaciones sugieren que las experiencias negativas o traumáticas en la infancia, tal vez como resultado de las decisiones que podría tomar un padre con ASPD, pueden ser un predictor de delincuencia más adelante en la vida del niño. [191] Además, con variabilidad entre situaciones, los hijos de un padre con ASPD pueden enfrentar consecuencias de la delincuencia si se crían en un entorno en el que el crimen y la violencia son comunes. [190] El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los jóvenes que muestran un comportamiento antisocial, especialmente cuando se combina con la delincuencia. El encarcelamiento, que podría ser consecuencia de acciones de una persona con ASPD, es un predictor de ideación suicida en la juventud. [207] [208]
Historia
La primera versión del DSM en 1952 enumeró el trastorno sociópata de la personalidad . Esta categoría era para individuos que eran considerados "...enfermos principalmente en términos de sociedad y de conformidad con el medio predominante, y no sólo en términos de malestar personal y relaciones con otros individuos". [209] Había cuatro subtipos, denominados "reacciones": antisocial, disocial, sexual y adicción. Se decía que la reacción antisocial incluía a personas que "siempre estaban en problemas" y no aprendían de ellos, que no mantenían "lealtades", frecuentemente eran insensibles y carentes de responsabilidad, con la capacidad de "racionalizar" su comportamiento. La categoría se describió como más específica y limitada que los conceptos existentes de "estado psicopático constitucional" o "personalidad psicopática", que habían tenido un significado muy amplio; la definición más estrecha estaba en línea con los criterios propuestos por Hervey M. Cleckley desde 1941, mientras que el término sociópata había sido propuesto por George Partridge en 1928 al estudiar la influencia ambiental temprana sobre los psicópatas. Partridge descubrió la correlación entre el trastorno psicopático antisocial y el rechazo de los padres experimentado en la primera infancia. [210]
El DSM-II en 1968 reorganizó las categorías y la "personalidad antisocial" ahora figuraba como uno de los diez trastornos de la personalidad, pero aún se describía de manera similar, para ser aplicado a individuos que son: "básicamente no socializados", en repetidos conflictos con la sociedad, incapaces de tener relaciones significativas. leales, egoístas, irresponsables, incapaces de sentir culpa o aprender de experiencias anteriores, y que tienden a culpar a los demás y a racionalizar. [211] El prefacio del manual contiene "instrucciones especiales" que incluyen " La personalidad antisocial siempre debe especificarse como leve, moderada o grave". El DSM-II advirtió que un historial de delitos legales o sociales no era por sí solo suficiente para justificar el diagnóstico, y que primero se debía descartar una "reacción delincuente grupal" de la infancia o la adolescencia o "una inadaptación social sin trastorno psiquiátrico manifiesto". El tipo de personalidad dissocial fue relegado en el DSM-II a "comportamiento disocial" para individuos que son depredadores y siguen actividades más o menos criminales, como mafiosos, jugadores deshonestos, prostitutas y traficantes de drogas. (El DSM-I clasificó esta condición como trastorno de personalidad sociópata, tipo disocial ). Más tarde resurgiría como el nombre de un diagnóstico en el manual ICD elaborado por la OMS, más tarde escrito como trastorno de personalidad disocial y considerado aproximadamente equivalente al diagnóstico de ASPD. [212]
El DSM-III de 1980 incluía el término completo trastorno de personalidad antisocial y, al igual que con otros trastornos, ahora había una lista de verificación completa de síntomas centrada en conductas observables para mejorar la coherencia en el diagnóstico entre diferentes psiquiatras ("confiabilidad entre evaluadores"). La lista de síntomas del ASPD se basó en los Criterios de diagnóstico de investigación desarrollados a partir de los llamados Criterios de Feighner de 1972 y, a su vez, se atribuyen en gran medida a una influyente investigación del sociólogo Lee Robins publicada en 1966 como "Niños desviados adultos". [213] Sin embargo, Robins ha aclarado previamente que si bien los nuevos criterios de problemas de conducta en la niñez anterior provinieron de su trabajo, ella y la psiquiatra co-investigadora Patricia O'Neal obtuvieron los criterios de diagnóstico que utilizaron del marido de Lee, el psiquiatra Eli Robins , uno de los autores de los criterios de Feighner que los habían estado utilizando como parte de las entrevistas de diagnóstico. [214]
El DSM-IV mantuvo la tendencia de los síntomas conductuales antisociales al tiempo que señaló que "este patrón también se ha denominado psicopatía, sociopatía o trastorno de personalidad dissocial" y volvió a incluir en el resumen del texto 'Características asociadas' algunos de los rasgos de personalidad subyacentes de los diagnósticos más antiguos. El DSM-5 tiene el mismo diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial . La Guía de bolsillo para el examen de diagnóstico DSM-5 sugiere que una persona con ASPD puede presentar "rasgos psicopáticos" si muestra "falta de ansiedad o miedo y un estilo interpersonal audaz y eficaz". [163]
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enlaces externos
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Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno de personalidad antisocial
Psicopatía y trastorno de personalidad antisocial: un caso de confusión diagnóstica
