El reemplazo de hombro es un procedimiento quirúrgico en el que se reemplaza toda o parte de la articulación glenohumeral por un implante protésico. Esta cirugía de reemplazo de articulación generalmente se realiza para aliviar el dolor de la artritis o reparar un daño físico grave en la articulación. [1]
La cirugía de reemplazo de hombro es una opción para el tratamiento de la artritis grave de la articulación del hombro. La artritis es una afección que afecta el cartílago de las articulaciones. A medida que el revestimiento del cartílago se desgasta, se pierde el revestimiento protector entre los huesos. Cuando esto sucede, se desarrolla una dolorosa artritis de hueso con hueso. La artritis grave del hombro es bastante dolorosa y puede provocar una restricción del movimiento. Si bien esto puede tolerarse con algunos medicamentos y cambios en el estilo de vida, puede llegar un momento en que sea necesario un tratamiento quirúrgico.
La mayoría de los reemplazos de hombro duran más de 10 años. Un estudio global concluyó que los pacientes pueden esperar mejoras importantes y duraderas en el dolor, la fuerza, el rango de movimiento y su capacidad para realizar tareas cotidianas. [2] [3]
Existen varios abordajes principales para acceder a la articulación del hombro. El primero es el abordaje deltopectoral, que preserva el deltoides, pero requiere que se seccione el subescapular . [4] El segundo es el abordaje transdeltoideo, que proporciona un abordaje directo a la glenoides . Sin embargo, durante este abordaje, el deltoides corre el riesgo de sufrir daños potenciales. [4]
Hasta el siglo XX, las lesiones de hombro no recibían tratamiento y los pacientes quedaban inmovilizados y sin poder utilizar los hombros. Una serie de nuevos métodos y dispositivos durante la "revolución de los implantes" permitieron a los cirujanos estabilizar, fortalecer y mejorar el rango de movimiento. [5] El reemplazo de hombro, también conocido como artroplastia de hombro o artroplastia glenohumeral, fue iniciado por el cirujano francés Jules Emile Péan en 1893. [6] Su procedimiento consistía en alisar físicamente la articulación del hombro e implantar materiales de platino y caucho. El siguiente caso notable en la evolución de los procedimientos de reemplazo de hombro fue en 1955, cuando Charles Neer realizó la primera hemiartroplastia, reemplazando esencialmente solo la cabeza humeral, dejando intacta la cavidad natural del hombro, o glenoide. [6] Este procedimiento creció exponencialmente en popularidad con el paso del tiempo; sin embargo, los pacientes a menudo también sufrían pérdida de cartílago en la superficie glenoidea, lo que provocaba dolor y erosión glenoidea. Esto impulsó el desarrollo de un procedimiento para reemplazar no sólo el componente humeral, sino también el componente glenoideo. [6]
A lo largo del desarrollo de los procedimientos, se aceptó ampliamente que los músculos del manguito rotador eran esenciales para producir los mejores resultados en términos de fuerza, rango de movimiento y disminución del dolor. Además de este hallazgo, las limitaciones físicas de la anatomía normal de la articulación esférica del hombro limitaron la mayoría de los desarrollos de una manera u otra. Por ejemplo, un sistema muy restringido limitaba el rango de movimiento, y la anatomía inherente de la cavidad glenoidea resultó difícil para cementar prótesis y fijar componentes sin fracturarla. [6] Estos desafíos y las altas tasas de fracaso llevaron al desarrollo de la artroplastia total inversa del hombro para superar las limitaciones impuestas por la anatomía natural del hombro. [ cita requerida ]
En la década de 1970 se produjo un aumento exponencial de los abordajes quirúrgicos que utilizaban esta metodología, y la cantidad y la variación de las técnicas quirúrgicas son muchas. Sin embargo, en 1985 Paul Grammont surgió con una técnica superior que es la base de la mayoría de los procedimientos de reemplazo inverso de hombro en la actualidad. [6] Sin embargo, cabe destacar que el reemplazo inverso de hombro está indicado principalmente en casos en los que un paciente tiene músculos del manguito rotador débiles o desgarrados. En otros, puede estar indicado un reemplazo de hombro convencional. Aunque Grammont continuó desarrollando y refinando su nueva técnica para abordar complicaciones menores que surgían, se basó en 4 conceptos básicos que incluían la estabilidad y la forma inherentes del implante, así como la colocación del implante en relación con la articulación glenohumeral natural. [6]
La progresión hacia el reemplazo de hombro generalmente comienza con el desarrollo de dolor con el movimiento del hombro y rigidez que se manejará de manera conservadora con modificación de la actividad, fisioterapia y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [7] [8] Además, las inyecciones intraarticulares de corticosteroides (inyección en el espacio articular) son otra opción conservadora popular. [8] Si todas las opciones de tratamiento conservador no quirúrgico fallan y el dolor está afectando la calidad de vida, entonces probablemente estará indicado el reemplazo de hombro. Varios estudios sobre reemplazos de hombro han confirmado esta indicación, señalando específicamente que la artritis glenohumeral grave es la causa. [9] [10]
La artroplastia total inversa del hombro (RTSA, por sus siglas en inglés) se desarrolló en la década de 1980 como un tratamiento para la artropatía por desgarro del manguito rotador en los ancianos. Ha demostrado excelentes resultados clínicos y, por lo tanto, se ha establecido como el tratamiento de elección para la artropatía por desgarro del manguito. Los registros articulares nacionales han informado una supervivencia a 10 años para el diagnóstico de artropatía del manguito rotador del 94,1%. La creciente experiencia de los cirujanos con la prótesis inversa ha visto una disminución de las complicaciones y un cambio en las indicaciones para la cirugía. Una indicación ampliada temprana fue la osteoartritis primaria con pérdida de la función del manguito rotador. El desgarro masivo irreparable del manguito rotador sin osteoartritis también ha sido una indicación aceptada durante varios años, dado que numerosos estudios han informado buenos resultados funcionales. Durante los últimos 10 años, las indicaciones para RTSA han experimentado una gran expansión, incluso para pacientes con osteoartritis y tendones del manguito rotador intactos. [11] Las indicaciones también incluyen deficiencia glenoidea posterior, fractura, tumor y cirugía de revisión. [12]
En la artroplastia total de hombro tradicional, el abordaje comienza con la separación del músculo deltoides de los músculos pectorales, lo que facilita el acceso a la articulación del hombro (glenohumeral) a través de un pasaje relativamente libre de nervios. La articulación del hombro está cubierta inicialmente por los músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y la cápsula articular (ligamentos glenohumerales). Por lo general, se identifica un solo músculo del manguito rotador y se corta para permitir el acceso directo a la articulación del hombro. En este punto, el cirujano puede eliminar las porciones artríticas de la articulación y luego asegurar las prótesis de rótula dentro de la articulación. [13]
El desarrollo de técnicas más seguras y efectivas ha llevado al aumento del uso de la artroplastia total inversa del hombro. [4] Las artroplastias totales inversas del hombro suelen estar indicadas cuando los músculos del manguito rotador están gravemente dañados. [14] Existen algunos abordajes principales para las artroplastias totales inversas del hombro. El primero es el abordaje deltopectoral, que es el abordaje descrito anteriormente para la artroplastia total del hombro tradicional. Este abordaje salva el deltoides, pero requiere que se seccione el supraespinoso. [4] El segundo es el abordaje transdeltoideo, que proporciona un abordaje directo en la glenoides. Sin embargo, durante este abordaje, el deltoides corre el riesgo de sufrir daños potenciales. [4] Se utilizan ambas técnicas, según las preferencias del cirujano.
Las últimas revisiones sistemáticas sugieren (con evidencia de baja calidad) que la artroplastia total del hombro no proporciona beneficios importantes sobre la hemiartroplastia para la osteoartritis glenohumeral y los desgarros del manguito rotador. [15] Se destacó la falta actual de evidencia de alta calidad y la necesidad de ensayos controlados aleatorios. [ cita requerida ]
Se pueden utilizar diversos materiales para fabricar prótesis, pero la mayoría consiste en una bola de metal que gira dentro de un receptáculo de polietileno (plástico). La bola de metal ocupa el lugar de la cabeza humeral del paciente y se ancla mediante un vástago, que se inserta a lo largo del eje del húmero. El receptáculo de plástico se coloca sobre la cavidad glenoidea del paciente y, por lo general, se fija al hueso circundante mediante cemento. [13]
Los recientes avances en tecnología han llevado al desarrollo de componentes de reemplazo humeral de vástago corto, sin vástago y sin cemento que se utilizan en el quirófano. [16] La tecnología de implantes glenoideos también ha experimentado avances [17] que han llevado a la reducción del efecto caballito de madera y al aflojamiento del implante glenoideo. [18] Además, la creciente popularidad de la artroplastia total inversa del hombro ha llevado a la disponibilidad de 29 nuevas prótesis solo en 2016. [19]
Las opciones no quirúrgicas son el tratamiento preferido por diversas razones. Además de no querer correr los riesgos habituales de la cirugía, como la infección, el reemplazo de hombro puede provocar una variedad de complicaciones, como el desgarro del manguito rotador y la inestabilidad glenohumeral. Sin embargo, a pesar de estos riesgos, el reemplazo de hombro es prometedor con una baja tasa de complicaciones que, según el tipo de cirugía, se acerca al 5 %. [20] Los pacientes que se someten al procedimiento con cirujanos que realizan más de 10 reemplazos de hombro por año tienen menos probabilidades de necesitar una cirugía de revisión posterior que si su cirujano realiza menos. [21] [22] Recientemente se ha puesto a disposición un modelo de predicción validado externamente para estimar el riesgo de eventos adversos graves después de la cirugía de reemplazo de hombro. [23]
La anestesia regional y general son dos métodos que se pueden utilizar al realizar un reemplazo de hombro. Un ejemplo de un anestésico regional de uso común es el bloqueo interescalénico del plexo braquial, que se ha utilizado en varios procedimientos de hombro, incluidas reparaciones de inestabilidad, reemplazos protésicos del húmero proximal, artroplastias totales de hombro, acromioplastias anteriores, reparaciones del manguito rotador y tratamiento quirúrgico de fracturas de húmero. [24] Los beneficios de utilizar anestesia regional en lugar de anestesia general incluyen menos sangrado intraoperatorio, más relajación muscular, estancias más cortas en la sala de recuperación y en el hospital, menor uso de opioides y evitar los efectos secundarios de la anestesia general. [24] Además, la anestesia regional puede ser más rentable porque reduce el tiempo de rotación en el quirófano y el tiempo del procedimiento debido a que los pacientes se despiertan antes después de la cirugía. [ cita requerida ]
La tasa de éxito de la colocación de un bloqueo interescalénico del plexo braquial varía entre el 84% y el 98% según algunos estudios de casos. [25] [26] Pueden ocurrir complicaciones importantes como convulsiones, paros cardíacos, síndrome de Horner, ronquera y anestesia espinal/epidural inadvertida y, por lo tanto, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente durante la inserción del bloqueo hasta el final de la cirugía. [24] Actualmente, los datos sobre el uso combinado de anestesia general y bloqueos interescalénicos son limitados. Algunas indicaciones para la anestesia combinada incluyen el manejo de vías respiratorias difíciles y procedimientos quirúrgicos más prolongados. [24]
Se utiliza una mezcla de anestésicos locales de acción corta y prolongada para prolongar la duración y reducir la aparición del bloqueo nervioso. La lidocaína es un anestésico local de acción corta apropiado y fármacos como la levobupivacaína o la ropivacaína son anestésicos locales de acción prolongada apropiados. [24] La cantidad de fármacos necesarios para un paciente durante el reemplazo de hombro puede variar de 30 a 50 ml y se calcula en función de las características del paciente, así como de la técnica anestésica específica utilizada. [24]
El reemplazo de hombro puede causar dolor intenso o muy intenso, especialmente durante la movilización del hombro y, por lo tanto, el manejo del dolor posoperatorio es extremadamente importante para la recuperación. Esto se debe a que los tejidos articulares están bien inervados por la información nociceptiva y, por lo tanto, un procedimiento quirúrgico en la región articular produciría dolor somático profundo continuo, así como espasmos musculares. [24]
Los siguientes anestésicos son métodos comúnmente utilizados para ayudar con el manejo del dolor posoperatorio del reemplazo de hombro:
Tres tipos:
La analgesia interescalénica de inyección única se utiliza preferentemente durante cirugías artroscópicas menores debido a su corta duración, pero en general, sigue siendo una alternativa útil cuando no se puede realizar una analgesia interescalénica continua. [24] La analgesia interescalénica es más adecuada para el enfoque de infusión continua porque el reemplazo de hombro causa un dolor posoperatorio severo y la proximidad anatómica del catéter interescalénico a la articulación del hombro proporciona un alivio rápido. [24] El catéter interescalénico se puede utilizar de tres a cinco días según el tipo de cirugía. [ cita requerida ]
Dado que el nervio supraescapular proporciona información sensorial al 70% de la cápsula articular, bloquear este nervio puede ayudar con el dolor de hombro posoperatorio. Un estimulador nervioso, un dispositivo de ultrasonido o la inserción de una aguja a 1 cm por encima del punto medio de la espina de la escápula pueden bloquear rápidamente el nervio supraescapular. [24] Además, bloquear el nervio axilar junto con el nervio supraescapular puede anestesiar aún más la articulación del hombro. El beneficio del bloqueo del nervio supraescapular es que evita bloquear la función motora de las partes del miembro superior inervadas por las raíces más inferiores del plexo braquial (C8-T1), lo que evita que se bloquee el nervio frénico. [24] Las desventajas del bloqueo del nervio supraescapular incluyen el uso de dos agujas separadas, el bloqueo de no todos los nervios de la articulación del hombro y la corta duración de la acción. Algunos efectos secundarios del procedimiento incluyen neumotórax, inyección intravascular y daño a los nervios. [24] Aunque esta técnica proporciona un mayor control del dolor en comparación con el placebo, sigue siendo inferior al bloqueo interescalénico. [ cita requerida ]