Una dislocación del hombro , también conocida como lesión de la articulación acromioclavicular , es una lesión común en la articulación acromioclavicular . [2] La articulación acromioclavicular está ubicada en el extremo exterior de la clavícula , donde se une al acromion de la escápula . [2] Los síntomas incluyen dolor no irradiado que puede dificultar el movimiento del hombro. La presencia de hinchazón o hematomas y una deformidad en el hombro también es común según la gravedad de la dislocación. [2] [1]
La mayoría de las veces se debe a una caída sobre la parte frontal y superior del hombro cuando el brazo está al costado. [2] Se clasifican como tipo I, II, III, IV, V o VI; cuanto mayor sea el número, más grave es la lesión. [2] El diagnóstico generalmente se basa en el examen físico y las radiografías . [2] En las lesiones de tipo I y II hay una deformidad mínima, mientras que en una lesión de tipo III la deformidad se resuelve al levantar el brazo hacia arriba . [2] En los tipos IV, V y VI, la deformidad no se resuelve al levantar el brazo. [2]
Generalmente, los tipos I y II se tratan sin cirugía, mientras que el tipo III puede tratarse con o sin cirugía, y los tipos IV, V y VI se tratan con cirugía. [3] Para el tipo I y II, el tratamiento suele consistir en un cabestrillo y analgésicos durante una o dos semanas. [2] En las lesiones de tipo III, la cirugía generalmente solo se realiza si los síntomas persisten después del tratamiento sin cirugía. [2]
La dislocación del hombro es una lesión común entre quienes practican deportes, especialmente deportes de contacto . [3] Representa aproximadamente la mitad de las lesiones de hombro entre quienes juegan hockey, fútbol y rugby. [1] Los afectados suelen tener entre 20 y 30 años. [3] Los hombres son más afectados que las mujeres. [3] La lesión se clasificó inicialmente en 1967 y la clasificación actual es de 1984. [1]
Los hombros separados se producen a menudo en personas que participan en deportes como fútbol , fútbol , equitación , hockey , lacrosse , parkour , deportes de combate , remo , rugby , snowboard , skate , crack the whip , ciclismo , roller derby y lucha libre . [5] La separación se clasifica en 6 tipos, con 1 a 3 aumentando en gravedad, y 4 a 6 siendo el más grave. El mecanismo de lesión más común es una caída sobre la punta del hombro o también una caída sobre una mano extendida. En las caídas donde la fuerza se transmite indirectamente, a menudo solo se ve afectado el ligamento acromioclavicular, y los ligamentos coracoclaviculares permanecen ilesos. [6] En el hockey sobre hielo, la separación a veces se debe a una fuerza lateral, como cuando uno es chocado con fuerza contra el costado de la pista. [7]
El acromion de la escápula está conectado a la clavícula por el ligamento acromioclavicular superior. Los ligamentos coracoclaviculares conectan la clavícula con la apófisis coracoides. Los dos ligamentos que forman los ligamentos coracoclaviculares son los ligamentos trapezoidal y conoide. Estos tres ligamentos aportan soporte a la articulación del hombro. [ cita requerida ]
Hay cuatro tipos de rupturas de tejidos blandos que pueden causar separación acromioclavicular: [8]
El diagnóstico se basa en el examen físico y una radiografía. Un examen físico puede identificar sensibilidad puntual, dolor en la articulación acromioclavicular con la aducción cruzada de los brazos y alivio del dolor con una inyección de un anestésico local. La aducción cruzada de los brazos producirá dolor específicamente en la articulación acromioclavicular y se realizará elevando el brazo a un ángulo de 90°, flexionando el codo a un ángulo de 90° y aduciendo el brazo a través del pecho. El dolor en el hombro es difícil de localizar debido a la inervación compartida de la articulación acromioclavicular y la articulación glenohumeral . Una lesión en la articulación acromioclavicular provocará dolor sobre la articulación acromioclavicular, en la región anterolateral del cuello y en la región del deltoides anterolateral. [ cita requerida ]
La radiografía indica un hombro separado cuando el espacio de la articulación acromioclavicular está ensanchado (normalmente es de 5 a 8 mm). [9]
Se puede clasificar en 6 tipos.
Una separación AC de tipo I implica un traumatismo directo en el hombro que provoca la lesión de los ligamentos que forman la articulación, pero no un desgarro o fractura grave. Se denomina comúnmente esguince. [10] En una separación AC de tipo 1, la articulación no pierde estabilidad. [5]
Una separación de AC tipo II implica un desgarro completo del ligamento acromioclavicular, así como un desgarro parcial (pero no un desgarro completo) de los ligamentos coracoclaviculares. [5] Esto a menudo causa un bulto notable en el hombro y una dislocación parcial o incompleta. [11] [5] Este bulto es permanente. La clavícula es inestable al examen de estrés directo. [5] En las radiografías, el extremo lateral de la clavícula puede elevarse ligeramente al presionar el aspecto esternal de la clavícula forzando el extremo acromial hacia abajo, y al soltarlo, puede volver a levantarse provocando un signo de tecla de piano debido al desgarro del AC.
En una separación de AC de tipo III, tanto los ligamentos acromioclaviculares como los coracoclaviculares se rompen sin una alteración significativa de la fascia deltoidea o trapecial . [11] Se forma un bulto significativo, que da lugar a cierta deformidad del hombro, en el extremo lateral de la clavícula. Este bulto, causado por la dislocación de la clavícula, [5] es permanente. La clavícula se puede mover dentro y fuera de su lugar en el hombro. Un examen radiográfico mostrará los resultados como anormales. [ cita médica requerida ]
Se trata de una lesión de tipo III con avulsión del ligamento coracoclavicular de la clavícula, con la clavícula distal desplazada posteriormente hacia el trapecio o a través de él y puede formar una carpa en la piel posterior. [11] Una clavícula desplazada se ve fácilmente en una radiografía. Es importante evaluar también la articulación esternoclavicular, porque puede haber una dislocación anterior de la articulación esternoclavicular y una dislocación posterior de la articulación acromioclavicular. En general, se reconoce que esta lesión requiere cirugía. [5]
Esta es una forma más grave de una lesión de tipo III, con la fascia trapecial y deltoidea arrancada del acromion así como de la clavícula. Este es el tipo III pero con exageración del desplazamiento vertical de la clavícula desde la escápula. Hay un aumento de 2 a 3 veces en la distancia coracoclavicular, causando un desplazamiento tan severo que la clavícula casi perfora la piel . [11] El húmero y la escápula caen sin tener el puntal clavicular para levantarlos, lo que se manifiesta como un hombro severamente caído. [11] Esta lesión generalmente requiere cirugía. [5] La distinción entre separaciones de tipo III y tipo V en las imágenes puede ser poco confiable. [12]
Este es el tipo III con luxación inferior del extremo distal de la clavícula por debajo del coracoides. Esta lesión se asocia con un traumatismo grave y con frecuencia se acompaña de otras múltiples lesiones. [11] Se cree que el mecanismo es una hiperabducción grave y una rotación externa del brazo, combinada con retracción de la escápula. La clavícula distal se encuentra en 2 orientaciones, subacromial o subcoracoidea. Con la luxación subcoracoidea, la clavícula se aloja detrás del tendón conjunto intacto. Los ligamentos acromioclaviculares superiores posteriores, que a menudo permanecen unidos al acromion, se desplazan hacia el intervalo acromioclavicular, lo que dificulta la reducción anatómica. El tejido debe limpiarse quirúrgicamente y luego volver a unirse después de la reducción. La mayoría de los pacientes con lesiones de tipo VI tienen parestesia que se resuelve después de la reubicación de la clavícula [11] Es extremadamente rara y generalmente solo se ve afectada por colisiones de vehículos de motor. Esto requiere cirugía. [5]
El tratamiento de un hombro dislocado depende de la gravedad de la lesión. Al iniciar el tratamiento, los primeros pasos deben ser controlar la inflamación y descansar y aplicar hielo en la articulación. Los antiinflamatorios como el ibuprofeno también pueden aliviar el dolor y la inflamación. Se debe aplicar hielo en la articulación cada cuatro horas durante quince minutos cada vez.
Las separaciones de hombro de tipo I y tipo II son las más comunes y rara vez requieren cirugía. [5] Sin embargo, el riesgo de artritis con las separaciones de tipo II aumenta considerablemente. Si se vuelve grave, se puede realizar el procedimiento de Mumford o la escisión de la clavícula distal. [ cita requerida ]
La mayoría de las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen primero la inmovilización del brazo con un cabestrillo durante aproximadamente 2 semanas, seguido de una mejora gradual del movimiento del hombro mediante fisioterapia para fortalecer los músculos y ayudar a estabilizar la articulación. [5]
La literatura sobre el seguimiento a largo plazo después de la reparación quirúrgica de lesiones de tipo III es escasa, y aquellos tratados de forma no quirúrgica generalmente evolucionan bastante bien. [13] [5] Muchos estudios han llegado a la conclusión de que el tratamiento no quirúrgico es tan bueno o mejor que el tratamiento quirúrgico, o que cualquier logro obtenido gracias a la cirugía es bastante limitado. [14] [5] Parece que después de un tiempo, el cuerpo "remodela" la articulación, ya sea expandiendo la clavícula distal o provocando su atrofia. [15] También puede existir la posibilidad de que la reparación quirúrgica sea menos dolorosa a largo plazo.
Una vez que el dolor se haya aliviado, se pueden comenzar ejercicios de amplitud de movimiento seguidos de un programa de entrenamiento de fuerza. El entrenamiento de fuerza incluirá el fortalecimiento del manguito rotador y los músculos del omóplato. En la mayoría de los casos, el dolor desaparece después de tres semanas. Aunque la recuperación completa puede tardar hasta seis semanas en el tipo II y hasta doce semanas en el tipo III.
Las personas que tienen un hombro dislocado generalmente recuperan su función completa, aunque algunas pueden tener dolor continuo en el área de la articulación acromioclavicular. El dolor continuo puede deberse a algunas cosas. Puede deberse a un contacto anormal entre los extremos del hueso cuando la articulación está en movimiento, al desarrollo de artritis o a una lesión en una parte del cartílago amortiguador que se encuentra entre los extremos del hueso de esta articulación. [16]
En caso de lesiones graves en las que el hombro está dislocado, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas que incluyan el reposicionamiento de la articulación del hombro y la reparación de ligamentos desgarrados. [5] Para la reparación de la articulación pueden ser necesarios implantes de dispositivos médicos, incluidos tornillos coracoclaviculares , una placa de gancho, clavijas de fijación y alambre quirúrgico. [5] La mayoría de estos dispositivos deben retirarse quirúrgicamente después de que el hombro haya sanado. También pueden considerarse los aloinjertos , los injertos biológicos y la reconstrucción del ligamento coracoclavicular asistida por artroscopia . [5]
Las separaciones de hombro de tipo IV, V y VI son muy poco frecuentes, pero requieren cirugía. Sin embargo, existe cierto debate entre los cirujanos ortopédicos sobre el tratamiento de la separación de hombro de tipo III. [5] Muchas personas con separación de hombro de tipo III que no se someten a tratamiento quirúrgico se recuperan tan bien como quienes sí lo reciben y evitan los riesgos adicionales que puede presentar la cirugía. [5] Las personas con lesiones de tipo III que optan por no someterse a cirugía suelen tener tiempos de recuperación más rápidos, evitan la hospitalización y pueden volver al trabajo o a los deportes antes. [5] Algunos estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico temprano de la separación de hombro de tipo III puede beneficiar a los trabajadores y atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza. El beneficio potencial del tratamiento quirúrgico para el tipo III sigue sin demostrarse. [5]
Se han descrito muchas cirugías para la separación acromioclavicular completa, incluida la cirugía artroscópica. No hay consenso sobre cuál es la mejor. Se ha puesto el foco en intentar restaurar la inestabilidad horizontal y vertical. Una revisión encontró que, si bien la estabilidad horizontal se puede restaurar de manera más confiable con una reconstrucción adicional de la articulación acromioclavicular (además de la reconstrucción del ligamento coracoclavicular), no hay una ventaja clara con respecto a los resultados. [17]
Una cirugía común es alguna forma de procedimiento Weaver-Dunn modificado , que implica cortar el extremo de la porción de la clavícula, sacrificar parcialmente el ligamento coracoacromial y suturar el extremo acromial desplazado al aspecto lateral de la clavícula para estabilización, luego a menudo se introduce alguna forma de soporte adicional para reemplazar el ligamento(s) coracoclavicular(es). Las variaciones de este soporte incluyen injerto de tendones de la pierna [18] o el uso de suturas sintéticas o anclajes de sutura. [19] Otras cirugías han utilizado un tornillo Rockwood que se inserta inicialmente y luego se retira después de 12 semanas. Siempre se recomienda fisioterapia después de la cirugía, y la mayoría de los pacientes recuperan la flexibilidad, aunque posiblemente algo limitada.
Después de la cirugía, se debe usar un cabestrillo para sostener y proteger el hombro durante unos días. En las primeras visitas de fisioterapia, el tratamiento se centrará en controlar el dolor y la hinchazón. El tipo de tratamiento puede incluir hielo y estimulación eléctrica, masajes u otro tratamiento manual para ayudar a aliviar el dolor y el espasmo muscular. Después de unas cuatro semanas, se pueden comenzar los ejercicios de amplitud de movimiento. Se realizan ejercicios pasivos en los que se mueve la articulación del hombro pero los músculos permanecen relajados. Después de unas seis a ocho semanas, se inicia la terapia activa. Estos ejercicios pueden incluir el fortalecimiento isométrico, que trabaja los músculos sin forzar la curación de la articulación. Después de unos tres meses, se incorporará un fortalecimiento más activo que se centrará en mejorar la fuerza y el control de los músculos del manguito rotador y los músculos alrededor del omóplato. Los ejercicios que el terapeuta le da al paciente para que los haga en casa deben realizarse para poder obtener una mejor recuperación a largo plazo. [20]
Algunos ejercicios de fisioterapia que se pueden realizar para ayudar a rehabilitar el hombro son: Estando de pie y usando una banda elástica, puede realizar Y, T e I, rotación interna del hombro, rotación externa del hombro, extensiones de hombro y contracciones de escápula. Estando acostado de lado, puede realizar rotación interna y rotación externa con un peso liviano. El peso liviano puede ser cualquier tipo de objeto, como una mancuerna de 1 a 5 libras o una lata de sopa. También puede usar un rodillo de espuma para los pectorales. Con el rodillo de espuma, también puede acostarse boca arriba sobre él y hacer ángeles de nieve. [ cita requerida ]
La luxación de la articulación acromioclavicular es una lesión común en el hombro y se produce con mayor frecuencia en deportistas. [5] Esta lesión tiene una prevalencia mayor en hombres en comparación con mujeres y aproximadamente 5 hombres por cada 1 mujer experimentan este tipo de lesión. [5] Entre las mujeres, el deporte más común que conduce a este tipo de lesión es el ciclismo. [5] Entre los hombres, los accidentes o golpes en deportes como el boxeo, el fútbol, el hockey sobre hielo y las artes marciales son la causa más común de esta lesión. [5]
En Italia, se estima que 1,8 de cada 10 000 personas sufren una dislocación de la articulación acromioclavicular por año, y este tipo de lesión es la más común entre los adultos que participan en deportes que incluyen contacto corporal. [5]
En los Estados Unidos , se estima que el 41% de los jugadores de fútbol americano a nivel universitario y el 40% de los jugadores de fútbol americano de nivel mariscal de campo de la Liga Nacional de Fútbol Americano experimentan dislocaciones acromioclaviculares. [5]
