El sangrado vaginal es cualquier expulsión de sangre de la vagina . Este sangrado puede tener su origen en el útero , la pared vaginal o el cuello uterino . [1] Generalmente, es parte de un ciclo menstrual normal o es causado por problemas hormonales u otros problemas del sistema reproductivo, como un sangrado uterino anormal .
El sangrado vaginal mensual regular durante los años reproductivos, la menstruación , es un proceso fisiológico normal. Durante los años reproductivos, el sangrado que es excesivamente abundante ( menorragia o sangrado menstrual abundante), que ocurre entre períodos menstruales mensuales ( sangrado intermenstrual ), que ocurre con más frecuencia que cada 21 días ( sangrado uterino anormal ), que ocurre con muy poca frecuencia ( oligomenorrea ) o que ocurre después de una relación sexual vaginal ( sangrado poscoital ) debe evaluarse. [2] [3]
Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad, [4] y dicho sangrado puede ser un signo de condiciones médicas específicas que van desde desequilibrios hormonales o anovulación hasta malignidad ( cáncer de cuello uterino , cáncer vaginal o cáncer de útero ). [2] En niños pequeños o adultos mayores con deterioro cognitivo, la fuente del sangrado puede no ser obvia y puede ser del tracto urinario ( hematuria ) o del recto en lugar de la vagina, aunque la mayoría de las mujeres adultas pueden identificar el sitio del sangrado. [5] Cuando el sangrado vaginal ocurre en niños prepúberes o en mujeres posmenopáusicas , siempre necesita atención médica. [6] [7] [5]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio del embarazo . [8] Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que necesita tratamiento médico. [8] Durante el embarazo, el sangrado suele estar relacionado, aunque no siempre, con el embarazo en sí.
El tratamiento del sangrado vaginal depende de la causa específica, que a menudo se puede determinar mediante una historia clínica exhaustiva, pruebas físicas y médicas. [9]
Etiología
Los parámetros para una menstruación normal se han definido como resultado de un proceso internacional diseñado para simplificar las terminologías y definiciones de las anomalías del sangrado menstrual. [10] [11] Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad. [4]
Prepúber
El sangrado en los niños es motivo de preocupación si se produce antes del momento esperado de la menarquia y en ausencia de un desarrollo puberal adecuado. El sangrado antes del inicio del desarrollo puberal merece una evaluación. Puede ser el resultado de causas locales o de factores hormonales. [6] [7] En los niños, puede ser difícil determinar la fuente del sangrado, y el sangrado "vaginal" puede surgir en realidad de la vejiga o la uretra, o del recto. [12]
El sangrado vaginal en la primera semana de vida después del nacimiento es una observación común, y los pediatras suelen discutir esto con las nuevas madres en el momento del alta hospitalaria. [13] [14] Durante la infancia, una de las causas más comunes de sangrado vaginal es la presencia de un cuerpo extraño en la vagina que puede ser causado por la autoexploración normal o puede ser indicativo de abuso sexual. Esto a menudo se asocia con dolor pélvico, secreción fétida o infecciones genitourinarias recurrentes. [7] Otras causas incluyen traumatismo (accidental o no accidental, es decir, abuso o abuso sexual infantil ), prolapso uretral, infección vaginal ( vaginitis ), úlceras vulvares , afecciones de la piel vulvar como liquen escleroso y, raramente, un tumor (tumores vaginales benignos o malignos, o tumores ováricos productores de hormonas). Las causas hormonales incluyen pubertad precoz central o pubertad precoz periférica ( síndrome de McCune-Albright ) o hipotiroidismo primario . [15] [16]
Las lesiones genitourinarias también son una causa común y, a menudo, son la causa más común de hospitalización o visitas al departamento de emergencias por sangrado vaginal prepuberal, lo que representa hasta el 45 % de estos casos. [7] La lesión genitourinaria más común es la lesión por horcajadas, que a menudo ocurre durante una caída, a menudo sobre un borde afilado, y puede causar laceraciones entre los pliegues labiales. [7]
Si bien el sangrado vaginal en niñas suele ser alarmante para los padres, la mayoría de las causas son benignas, aunque es particularmente importante descartar el abuso sexual o un tumor. Puede ser necesario un examen bajo anestesia para descartar un cuerpo extraño o un tumor vaginal, aunque a veces se pueden utilizar instrumentos diseñados para la histeroscopia en el consultorio en niñas con anestesia tópica para la vaginoscopia en el consultorio, lo que evita la necesidad de sedación o anestesia general y tiempo en el quirófano. [17]
Premenopáusica
Fondo
En las mujeres premenopáusicas, el sangrado puede provenir del útero, de lesiones vulvares o vaginales, o del cuello uterino. [18] Se puede realizar un examen ginecológico para determinar el origen del sangrado. El sangrado también puede ocurrir como resultado de una complicación del embarazo, como un aborto espontáneo ( aborto involuntario ), un embarazo ectópico o un crecimiento anormal de la placenta, incluso si la mujer no es consciente del embarazo. [18] Esta posibilidad debe tenerse en cuenta con respecto al diagnóstico y el tratamiento.
La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha desarrollado una guía clínica más específica, llamada sistema PALM-COEIN, para clasificar las causas del sangrado uterino anormal. [19] Este acrónimo significa pólipo , adenomiosis , leiomioma , malignidad e hiperplasia, coagulopatía , trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificado. El Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO, con el aporte de expertos internacionales, recomendó una descripción simplificada del sangrado anormal que descarta términos imprecisos como menorragia , metrorragia , hipermenorrea y sangrado uterino disfuncional (SUD) a favor de descripciones en inglés simple del sangrado que describen el sangrado vaginal en términos de regularidad, frecuencia, duración y volumen del ciclo. [20]
Las causas de PALM están relacionadas con causas estructurales, anatómicas e histopatológicas uterinas que pueden evaluarse con técnicas de imagen como la ecografía o la biopsia para ver la histología de una lesión. [21] Las causas de sangrado anormal de COEIN no están relacionadas con causas estructurales. [21]
Adenomiosis: La adenomiosis es una afección en la que las glándulas endometriales están presentes dentro del músculo del útero (miometrio), y se ha debatido sobre la patogenia y el mecanismo por el cual causa sangrado anormal. [22]
Leiomiomas (fibromas): los leiomiomas uterinos , comúnmente denominados fibromas uterinos, son comunes y la mayoría de los fibromas son asintomáticos. [4] La presencia de leiomiomas puede no ser la causa de sangrado anormal, aunque los fibromas que se encuentran en la submucosa son los que tienen más probabilidades de causar sangrado anormal. [21]
Malignidad (precáncer y cáncer): La categoría de Malignidad e Hiperplasia del sistema PALM-COEIN incluye neoplasias malignas del tracto genital, incluidos cánceres de la vulva , la vagina , el cuello uterino y el útero . La hiperplasia endometrial , incluida en esta categoría PALM de sangrado anormal, es más común en mujeres obesas o que tienen antecedentes de anovulación crónica . Cuando la hiperplasia endometrial se asocia con células atípicas, puede progresar a cáncer o ocurrir simultáneamente con él. [4] Si bien la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio ocurren más comúnmente entre las mujeres posmenopáusicas , la mayoría de los pacientes con cáncer de endometrio tienen sangrado anormal y, por lo tanto, el diagnóstico debe considerarse en mujeres durante los años reproductivos. [4] [21]
COEIN - Causas no estructurales de sangrado uterino
Coagulopatías (trastornos de la coagulación sanguínea): el sangrado menstrual abundante puede estar relacionado con coagulopatías . [23] La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatía más común y la mayoría de las mujeres con enfermedad de von Willebrand tienen sangrado menstrual abundante. [23] De las mujeres con sangrado menstrual abundante, hasta el 20% tendrá un trastorno hemorrágico. [24] El sangrado menstrual abundante desde la menarquia es un síntoma común para las mujeres con trastornos hemorrágicos y, en estudios retrospectivos, se han encontrado trastornos hemorrágicos en hasta el 62% de las adolescentes con sangrado menstrual abundante. [25]
Disfunción ovulatoria: La disfunción ovulatoria o anovulación es una causa común de sangrado anormal que puede provocar sangrado irregular e impredecible, así como variaciones en la cantidad de flujo, incluido un sangrado abundante. Las causas endocrinas u hormonales de los trastornos ovulatorios incluyen el síndrome de ovario poliquístico (SOP), los trastornos de la tiroides , la hiperprolactinemia , la obesidad, los trastornos alimentarios, incluida la anorexia nerviosa o la bulimia , o un desequilibrio entre el ejercicio y la ingesta calórica. [26]
Endometrio: Las causas endometriales de sangrado anormal incluyen infección del endometrio, endometritis , que puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto, o puede estar relacionada con una infección de transmisión sexual del útero, las trompas de Falopio o la pelvis, generalmente denominada enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Otras causas endometriales de sangrado anormal pueden estar relacionadas con las formas en que el endometrio se cura a sí mismo o desarrolla vasos sanguíneos. [21]
Iatrogénica (causada por tratamientos o procedimientos médicos): La causa Iatrogénica más común de sangrado anormal se relaciona con el tratamiento con medicamentos hormonales como píldoras anticonceptivas, parches, anillos, inyecciones, implantes y dispositivos intrauterinos (DIU). La terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas de la menopausia también puede causar sangrado anormal. El sangrado no programado que ocurre durante dicho tratamiento hormonal se denomina " sangrado intermenstrual " (BTB). El sangrado intermenstrual puede ser resultado del uso inconsistente del tratamiento hormonal, aunque en los meses iniciales después del inicio de un método, puede ocurrir incluso con un uso perfecto y, en última instancia, puede afectar la adherencia al régimen de medicación. [27] El riesgo de sangrado intermenstrual con anticonceptivos orales es mayor si se olvidan las píldoras. [28]
No clasificado: La categoría No clasificado del sistema PALM-COEIN incluye afecciones que pueden ser raras o cuya contribución al sangrado anormal no ha sido bien establecida o comprendida. [21]
Embarazo
El sangrado vaginal ocurre durante el 15-25% de los embarazos del primer trimestre . [29] De estos, la mitad termina en aborto espontáneo y la otra mitad lleva al feto a término. [30] Hay una serie de causas que incluyen complicaciones de la placenta , como desprendimiento de placenta y placenta previa . Otras causas incluyen aborto espontáneo , embarazo ectópico , embarazo molar , cuello uterino incompetente, ruptura uterina y parto prematuro . [31] El sangrado al comienzo del embarazo puede ser un signo de amenaza de aborto espontáneo o de aborto incompleto . En el segundo o tercer trimestre, una placenta previa (una placenta que recubre parcial o completamente el cuello uterino) puede sangrar bastante intensamente. El desprendimiento de placenta a menudo se asocia con sangrado uterino, así como con dolor uterino. [32]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio del mismo . Un ligero manchado al principio del embarazo puede ser el resultado de la implantación del óvulo fertilizado en el útero. Además, durante el embarazo, el suministro de sangre al cuello uterino aumenta, lo que puede hacer que el cuello uterino sea más friable y sangre con más facilidad que el de una mujer no embarazada. Debido a esto, un ligero manchado después de las relaciones sexuales puede ser normal. Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que necesita atención médica y cualquier sangrado vaginal durante el embarazo debe motivar una llamada al obstetra de la paciente. [33]
Perimenopáusica
Aunque muchas de las causas del sangrado premenopáusico siguen siendo comunes en las mujeres perimenopáusicas, existe una causa adicional de sangrado uterino anormal en esta categoría de mujeres, que son los cambios hormonales. Alrededor de los 40 años, las hormonas de las mujeres comienzan a cambiar y esto puede provocar variaciones en los patrones menstruales. Esto puede durar años, con períodos menstruales de distinta duración y con distintos intervalos. La menopausia se considera completa después de que una mujer haya pasado 12 meses sin un período menstrual. [34]
Posmenopáusica
La atrofia endometrial, los fibromas uterinos y el cáncer de endometrio son causas comunes de sangrado vaginal posmenopáusico. Alrededor del 10% de los casos se deben al cáncer de endometrio. [35] Los fibromas uterinos son tumores benignos compuestos de células musculares y otros tejidos ubicados dentro y alrededor de la pared del útero . [36] Las mujeres con fibromas no siempre presentan síntomas, pero algunas experimentan sangrado vaginal entre períodos, dolor durante las relaciones sexuales y dolor lumbar. [37]
Evaluación diagnóstica
La causa del sangrado a menudo se puede discernir sobre la base de la historia de sangrado, el examen físico y otras pruebas médicas según corresponda. El examen físico para evaluar el sangrado vaginal generalmente incluye la visualización del cuello uterino con un espéculo , un examen bimanual y un examen rectovaginal . Estos se centran en encontrar la fuente del sangrado y buscar cualquier anomalía que pueda causar sangrado. Además, se examina y palpa el abdomen para determinar si el sangrado es de origen abdominal. Por lo general, también se realiza una prueba de embarazo . [38] Si el sangrado fue excesivo o prolongado, un hemograma completo puede ser útil para verificar si hay anemia . Es posible que haya que investigar el endometrio anormal mediante una histeroscopia con una biopsia o una dilatación y legrado .
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoció dos sistemas diseñados para ayudar a la investigación, la educación y la atención clínica de mujeres con sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos. [9]
En el caso de sangrado vaginal posmenopáusico, el objetivo principal de cualquier evaluación diagnóstica es excluir la hiperplasia y la malignidad endometrial. La ecografía transvaginal y la toma de muestras endometriales son métodos comunes para una evaluación inicial. Las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan la ecografía transvaginal como un procedimiento de primera línea adecuado para identificar qué pacientes tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio . [39] La toma de muestras endometriales está indicada si se presentan los siguientes hallazgos y/o síntomas: [39]
Grosor endometrial mayor a 4 mm
Aumento de la ecogenicidad difusa o focal (heterogeneidad)
Fallo en la visualización del endometrio
Sangrado persistente o recurrente independientemente del grosor del endometrio
La muestra de endometrio se puede obtener mediante una biopsia endometrial utilizando un dispositivo de muestreo de endometrio como un Pipelle o mediante dilatación y legrado (D&C) con o sin histeroscopia . [40]
Sistema FIGO 1. Sistema de definición y nomenclatura del sangrado uterino normal y anormal (SUA) en los años reproductivos.
Complicaciones
El sangrado agudo grave, como el causado por un embarazo ectópico y una hemorragia posparto, conduce a hipovolemia (la disminución de la sangre de la circulación), que progresa al shock . [41] Esta es una emergencia médica y requiere asistencia hospitalaria y líquidos intravenosos , generalmente seguidos de una transfusión de sangre . Una vez que se ha restaurado el volumen circulante, se realizan investigaciones para identificar la fuente del sangrado y abordarla. [38] El sangrado potencialmente mortal no controlado puede requerir embolización de la arteria uterina (oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el útero), laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen), que ocasionalmente conduce a una histerectomía (extirpación del útero) como último recurso. [22]
Una posible complicación de la pérdida de sangre vaginal prolongada es la anemia por deficiencia de hierro , que puede desarrollarse de manera insidiosa. [42] Eliminar la causa resolverá la anemia, aunque algunas mujeres requieren suplementos de hierro o transfusiones de sangre para mejorar la anemia. [42]
Tratamiento
Aunque muchas formas de sangrado vaginal son normales y no requieren tratamiento, otras formas requerirán atención médica. El manejo hormonal suele ser la primera opción utilizada para tratar el sangrado uterino anormal agudo. Estos medicamentos hormonales incluyen píldoras anticonceptivas , acetato de medroxiprogesterona (nombre comercial Depo-Provera ) y estrógeno equino conjugado . [2] [43] Los tratamientos a largo plazo incluyen la inserción de DIU hormonal , píldoras anticonceptivas, píldoras de progestina o inyecciones de progestina ( Depo-Provera ) y AINE como el ibuprofeno [2] [43] Ciertos medicamentos pueden no ser seguros para ciertas mujeres. Las mujeres con trastornos de la coagulación sanguínea también pueden necesitar ver a un hematólogo. [2]
También se pueden considerar tratamientos quirúrgicos si el sangrado es intenso o si existen razones por las que las pacientes no pueden tomar los medicamentos hormonales mencionados anteriormente. [2] Estas opciones incluyen dilatación y legrado , ablación endometrial e histerectomía (extirpación del útero). La histerectomía provocará infertilidad, por lo que las decisiones quirúrgicas incluirán las preferencias de la mujer con respecto a la fertilidad futura cuando sea posible. [2]
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