Los síndromes de puntos blancos son enfermedades inflamatorias que se caracterizan por la presencia de puntos blancos en el fondo del ojo , la superficie interior del ojo. [1] La mayoría de las personas afectadas por síndromes de puntos blancos son menores de cincuenta años. Algunos síntomas incluyen visión borrosa y pérdida del campo visual. [2] Existen muchas teorías sobre la etiología de los síndromes de puntos blancos, incluidas las infecciosas, virales, genéticas y autoinmunes.
Los síndromes de puntos blancos reconocidos clásicamente incluyen: [3]
Se presentan características específicas de los puntos blancos y la etiología prevista de enfermedades seleccionadas.
La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda se presenta principalmente en adultos (con una edad media de 27 años). [1] Los síntomas incluyen visión borrosa en ambos ojos, pero el inicio puede ocurrir en un momento diferente en cada ojo. Hay lesiones placoides de color blanco amarillento en el polo posterior a nivel del epitelio pigmentario de la retina . Algunos sugieren una predisposición genética a la enfermedad, mientras que otros postulan una respuesta inmune anormal a un virus. [2]
El síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples se presenta principalmente en mujeres. Los síntomas incluyen una pérdida repentina de la visión central, pero los pacientes finalmente recuperan la visión normal. Los puntos blancos son pequeños y están ubicados en el polo posterior a nivel del epitelio pigmentario de la retina. Los puntos blancos pueden desaparecer después de las primeras semanas de la enfermedad. La causa generalmente se desconoce, pero se ha informado de una enfermedad viral previa al síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples en un tercio de los casos. [2] Dado que la enfermedad se presenta principalmente en mujeres, el estado hormonal podría ser un factor contribuyente. [1] [3] [4]
Existe cierta discrepancia en cuanto a si la retinopatía zonal externa oculta aguda se considera un síndrome de puntos blancos. Sin embargo, definitivamente puede estar relacionada con otras enfermedades incluidas en el grupo del síndrome de puntos blancos. La retinopatía zonal externa oculta aguda se presenta en adultos jóvenes o de mediana edad y puede eventualmente progresar a la muerte celular de la retina. Los síntomas incluyen pérdida aguda del campo visual y fotopsias. Las causas sospechadas incluyen autoinmunes, virales y fúngicas. [2] [5]
La coroiditis multifocal se presenta principalmente en mujeres miopes. El fondo de ojo presenta lesiones amarillas o grises (puntos blancos) a nivel de la coroides y el epitelio pigmentario de la retina. El tamaño de los puntos blancos oscila entre 50 y 500 micrómetros y se localizan en la mácula. La enfermedad se caracteriza por vitritis e inflamación de la cámara anterior. Puede producirse una disminución de la visión debido a la inflamación del vítreo. A diferencia del síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples, la coroiditis multifocal es un trastorno crónico y la cicatrización macular contribuye a la pérdida visual grave. Las teorías sobre la causa incluyen un patógeno exógeno que sensibiliza a un individuo a los antígenos dentro de los fotorreceptores, el epitelio pigmentario de la retina o la coroides. [2] [6]
La coroiditis puntiforme interna es una coroiditis inflamatoria que se presenta principalmente en mujeres jóvenes. Los síntomas incluyen visión borrosa y escotomas. Las lesiones de color gris blanquecino o amarillento se presentan principalmente en el polo posterior y tienen un tamaño de entre 100 y 300 micrómetros. La coroiditis puntiforme interna es uno de los llamados síndromes de puntos blancos que se incluyen en el encabezado uveítis posterior. La aparición de áreas puntiformes (en sacabocados) se encuentra a nivel de la coroides interna. Estas lesiones generalmente se localizan en el centro de la parte posterior del ojo o en el polo posterior.
La coroiditis serpiginosa, también conocida como coroidopatía geográfica o helicoide, es una enfermedad inflamatoria progresiva crónica poco común que afecta a hombres y mujeres adultos por igual entre la segunda y la séptima década de la vida.
Los puntos blancos de los síndromes de puntos blancos son lesiones que varían en su ubicación en el fondo de ojo y en la mayoría de los casos tienden a desaparecer. Los puntos blancos aparecen temprano en las etapas de la enfermedad de la coroiditis puntiforme interna y el síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples. En este caso, el punto blanco se localiza en el polo posterior , es pequeño (entre 25 y 100 μm) y no se agrupa. [7] Por el contrario, los puntos blancos aparecen más tarde en las etapas de la enfermedad de la coroidopatía en perdigones, la coroiditis serpiginosa y la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda. Los puntos blancos en estas enfermedades pueden estar presentes en todo el fondo de ojo, ser más grandes (50 a 500 μm) y tienden a agruparse. Entre todos estos síndromes, existe cierta inflamación de los vasos retinianos. Las diferencias en los puntos suelen estar en el tamaño, la posición y la profundidad de la lesión dentro de la coroides . [7]
Se ha descrito la forma en que se forman los puntos en algunos de los síndromes de puntos blancos. El punto aparece como un pequeño granuloma compuesto de linfocitos y macrófagos . La lesión puede ocurrir dentro de la coroides, entre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina, o entre el epitelio pigmentario de la retina y los fotorreceptores. [7] A pesar de las diferencias en la ubicación, todos los puntos blancos tienen una composición similar. El centro de la lesión consta de macrófagos y células epitelioides. Las células T CD4+ están en la periferia del granuloma. Benezra ha teorizado que se observa una gran cantidad de células T supresoras CD8+ en las últimas etapas de la enfermedad para regular a la baja la reacción inmunitaria inflamatoria. [8]
La formación de un granuloma se produce cuando las células presentadoras de antígeno activadas, específicamente las células dendríticas, "se unen a las células T e inducen... la liberación de citocinas y quimiocinas proinflamatorias". Esta respuesta atrae a más células presentadoras de antígeno y, finalmente, se convertirá en un granuloma. Las células dendríticas coroideas se extienden por varios niveles dentro de la coroides y también se asocian con el epitelio pigmentario de la retina. Por lo general, las células dendríticas desaparecen después de eliminar el antígeno. Si no se produjo la eliminación, se produciría la formación de un granuloma. El color blanco de los puntos cuando se iluminan puede deberse a que los granulomas están compuestos únicamente por "células blancas". Cada granuloma desaparecerá sin dejar rastro de su presencia, pero en algunos casos puede dejar una cicatriz "perforada". Es importante señalar que la formación de puntos blancos puede ocurrir con mayor frecuencia, pero no se detecta. En casos normales, no se produce inflamación de la retina o la coroides. Las células de Müller y del epitelio pigmentario de la retina normalmente liberan factores inmunosupresores, pero ciertas combinaciones de citocinas pueden estimular a las células del epitelio pigmentario de la retina para que liberen factores que fomentan la inflamación. [7]
En general, la inflamación intraocular leve da lugar a lesiones pequeñas, discretas y evanescentes. Los puntos más grandes, con bordes menos definidos, son el resultado de una inflamación intraocular de alta intensidad. [8] En esencia, una respuesta inmunitaria con la cantidad normal y la liberación apropiada de citocinas dará lugar a pequeños puntos blancos y una respuesta desregulada acabará produciendo cicatrices en el tejido retiniano. En este último caso, es necesario un tratamiento para combatir la pérdida de visión. [7] Los puntos blancos suelen desaparecer de forma natural. Se ha demostrado que los corticosteroides aceleran este proceso. Las diferencias en la respuesta inmunitaria de cada paciente pueden contribuir a las diferencias observadas entre los síndromes de puntos blancos. [8]
Debido a la cantidad de características comunes entre los múltiples síndromes, muchos sugieren que los síndromes de puntos blancos no son distintos y representan un espectro de una enfermedad. [1] Gass describió el "complejo AZOOR" que consiste en síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples, coroiditis nultifocal, coroiditis interna puntiforme, agrandamiento agudo de punto ciego idiopático , neurorretinopatía macular aguda, retinopatía externa anular aguda y retinopatía externa oculta zonal aguda. Sugirió que estas enfermedades representan una enfermedad debido a factores comunes como una alta incidencia en mujeres, pérdida inexplicable del campo visual y amplitudes electrorretinográficas reducidas. [2] [9] Reddy et al. realizaron un estudio sobre los puntos ciegos en la coroiditis multifocal, la coroiditis interna puntiforme, el síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples y el síndrome de fibrosis subretinal difusa. La evidencia clínica y electrorretinográfica sugirió que las enfermedades son distintas. [10] Sin embargo, ocurren numerosas diferencias en la apariencia del fondo de ojo, el curso clínico de las enfermedades y la electrofisiología. [6]
Una de las causas de los síndromes de puntos blancos, como sugiere Gass, implica agentes virales o infecciosos. En relación específicamente con el "complejo AZOOR", Gass ha postulado que un virus puede entrar en la retina por la cabeza óptica y la infección puede propagarse de un fotorreceptor a otro. [9] Algunas características inexplicables incluyen el desarrollo de más de una enfermedad en el mismo paciente y la mayoría de los casos se dan en mujeres.
Según la hipótesis genética común de Becker, "a diferencia de los trastornos genéticos mendelianos, las enfermedades autoinmunes e inflamatorias comunes surgen de interacciones combinatorias de loci comunes no específicos de la enfermedad, loci específicos de la enfermedad y desencadenantes ambientales específicos". [11] Un aspecto importante de esta hipótesis se refiere a la existencia de genes comunes no relacionados con la enfermedad que predisponen a los pacientes a las enfermedades autoinmunes. Jampol y Becker insinúan que existen "genes de susceptibilidad comunes" en pacientes afectados por síndromes de puntos blancos. La presencia de desencadenantes ambientales, como infecciones virales, inmunizaciones y estrés, y las interacciones con otros genes contribuyen al desarrollo de los síndromes de puntos blancos. Además, Jampol y Becker plantean la hipótesis de que se pueden identificar los loci genéticos predisponentes. [9]
Gass señala la falta de evidencia que respalde la teoría de Becker. En cambio, Gass destaca que, aunque la evidencia indica que los pacientes con retinopatía zonal oculta externa aguda tienen una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades autoinmunes, esto no significa que el complejo de trastornos sean enfermedades autoinmunes. Esto se ve respaldado por la dificultad de detectar "autoanticuerpos retinianos" en pacientes con retinopatía zonal oculta externa aguda. [12]
Otras dos enfermedades que también se presentan con puntos blancos en el fondo de ojo son la retinitis punctata albescens y el fundus albipunctatus. Estas enfermedades no son síndromes de puntos blancos, pero tienen una etiología mucho más definida. La retinitis punctata albescens es causada por mutaciones en RLBP1 , el gen para la proteína de unión al retinaldehído 1. En comparación, el fundus albipunctatus es causado por mutaciones en el gen RDH5 para un 11-cis-RDH en las células del epitelio pigmentario de la retina. [13]