El síndrome de Bartter ( BS ) es una enfermedad hereditaria poco frecuente que se caracteriza por un defecto en la rama ascendente gruesa del asa de Henle , que provoca niveles bajos de potasio ( hipocalemia ), [2] aumento del pH sanguíneo ( alcalosis ) y presión arterial normal o baja . Existen dos tipos de síndrome de Bartter: neonatal y clásico. Un trastorno estrechamente asociado, el síndrome de Gitelman , es más leve que ambos subtipos del síndrome de Bartter. [ cita requerida ]
En el 90% de los casos, el síndrome de Bartter neonatal se observa entre las 24 y 30 semanas de gestación con exceso de líquido amniótico ( polihidramnios ). Después del nacimiento, se observa que el bebé orina y bebe en exceso ( poliuria y polidipsia , respectivamente). Puede producirse una deshidratación potencialmente mortal si el bebé no recibe líquidos adecuados. Alrededor del 85% de los bebés eliminan cantidades excesivas de calcio en la orina ( hipercalciuria ) y los riñones ( nefrocalcinosis ), lo que puede provocar cálculos renales . En raras ocasiones, el bebé puede progresar a insuficiencia renal . [3]
Los pacientes con síndrome de Bartter clásico pueden tener síntomas en los dos primeros años de vida, pero generalmente se diagnostican en la edad escolar o más tarde. Al igual que los bebés con el subtipo neonatal, los pacientes con síndrome de Bartter clásico también tienen poliuria, polidipsia y una tendencia a la deshidratación, pero una excreción urinaria de calcio normal o ligeramente aumentada sin la tendencia a desarrollar cálculos renales. Estos pacientes también tienen vómitos y retraso del crecimiento. La función renal también es normal si se trata la enfermedad, [4] pero ocasionalmente los pacientes progresan a insuficiencia renal terminal. El síndrome de Bartter consiste en niveles bajos de potasio en la sangre , alcalosis, presiones arteriales normales a bajas y renina plasmática y aldosterona elevadas. Probablemente existan numerosas causas de este síndrome. Los indicadores de diagnóstico incluyen potasio y cloruro urinarios altos a pesar de los valores séricos bajos, renina plasmática aumentada, hiperplasia del aparato yuxtaglomerular en la biopsia renal y exclusión cuidadosa del abuso de diuréticos. A menudo se encuentra una producción excesiva de prostaglandinas por los riñones. También puede ocurrir pérdida de magnesio. Los pacientes homocigotos experimentan hipercalciuria grave y nefrocalcinosis. [5]
El síndrome de Bartter es causado por mutaciones de genes que codifican proteínas que transportan iones a través de las células renales en la rama ascendente gruesa de la nefrona, también llamada asa ascendente de Henle. [4] Específicamente, las mutaciones que involucran directa o indirectamente al cotransportador Na-K-2Cl son clave. El cotransportador Na-K-2Cl está involucrado en el transporte electroneutral de un iones de sodio, uno de potasio y dos de cloruro a través de la membrana apical del túbulo. El receptor basolateral de detección de calcio tiene la capacidad de regular a la baja la actividad de este transportador al activarse. Una vez transportados a las células del túbulo, los iones de sodio son transportados activamente a través de la membrana basolateral por las Na + /K + -ATPasas , y los iones de cloruro pasan por difusión facilitada a través de los canales de cloruro basolaterales. El potasio, sin embargo, puede difundirse de regreso al lumen del túbulo a través de los canales de potasio apicales, devolviendo una carga positiva neta al lumen y estableciendo un voltaje positivo entre el lumen y el espacio intersticial. Este gradiente de carga es obligatorio para la reabsorción paracelular de iones de calcio y magnesio. [ cita requerida ]
El funcionamiento adecuado de todos estos transportadores es necesario para la reabsorción normal de iones a lo largo de la rama ascendente gruesa, y la pérdida de cualquier componente puede resultar en la inactivación funcional del sistema en su conjunto y conducir a la presentación del síndrome de Bartter. La pérdida de la función de este sistema de reabsorción da como resultado una disminución de la reabsorción de sodio, potasio y cloruro en la rama ascendente gruesa, así como la abolición del voltaje positivo del lumen, lo que resulta en una disminución de la reabsorción de calcio y magnesio. La pérdida de la reabsorción de sodio aquí también tiene el efecto no deseado de abolir la hipertonicidad de la médula renal, lo que afecta gravemente la capacidad de reabsorber agua más tarde en la nefrona distal y el sistema de conductos colectores , lo que conduce a una diuresis significativa y al potencial de agotamiento del volumen. Finalmente, el aumento de la carga de sodio en la nefrona distal provoca mecanismos de reabsorción compensatoria, aunque a expensas del potasio por excreción por las células principales y la hipocalemia resultante . Esta mayor excreción de potasio es compensada parcialmente por las células intercaladas α a expensas de los iones de hidrógeno, lo que conduce a una alcalosis metabólica . [ cita requerida ]
Los síndromes de Bartter y Gitelman se pueden dividir en diferentes subtipos según los genes involucrados: [6]
Las personas con síndrome de Bartter presentan síntomas idénticos a los de los pacientes que toman diuréticos de asa como la furosemida , dado que los diuréticos de asa se dirigen a la proteína de transporte exacta que es defectuosa en el síndrome (al menos para el síndrome de Bartter tipo 1). Los otros subtipos del síndrome implican mutaciones en otros transportadores que resultan en la pérdida funcional del transportador diana. Los pacientes a menudo admiten una preferencia personal por los alimentos salados. [9]
Los hallazgos clínicos característicos del síndrome de Bartter son hipopotasemia, alcalosis metabólica y presión arterial normal o baja. Estos hallazgos también pueden ser causados por otras afecciones, lo que puede causar confusión. Al diagnosticar un síndrome de Bartter, se deben descartar las siguientes afecciones como posibles causas de la sintomatología: [ cita requerida ]
Los pacientes con síndrome de Bartter también pueden tener niveles elevados de renina y aldosterona . [10]
El síndrome de Bartter prenatal puede estar asociado con polihidramnios . [11]
Sin embargo, el síndrome de Bartter también se caracteriza por niveles altos de renina, niveles altos de aldosterona, hipercalciuria y un transportador anormal de Na + -K + -2Cl − en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, mientras que el síndrome de Gitelman causa hipocalciuria y se debe a un transportador anormal sensible a tiazidas en el segmento distal. [13]
El síndrome de pseudo-Bartter es un síndrome de presentación similar al síndrome de Bartter pero sin ninguno de sus defectos genéticos característicos. El síndrome de pseudo-Bartter se ha observado en la fibrosis quística [14] , así como en el uso excesivo de laxantes [15] .
Es necesaria la administración de suplementos de sodio, cloruro y potasio bajo supervisión médica, y también se puede utilizar espironolactona para reducir la pérdida de potasio. [2] Es necesario el acceso libre y sin reservas al agua para prevenir la deshidratación, ya que los pacientes mantienen una respuesta adecuada a la sed. En casos graves en los que la suplementación por sí sola no puede mantener la homeostasis bioquímica, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir la filtración glomerular y pueden ser muy útiles, aunque pueden causar irritación gástrica y deben administrarse junto con terapias de supresión de la acidez estomacal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también se pueden utilizar para reducir la tasa de filtración glomerular. En los bebés y niños pequeños, es necesario un umbral bajo para controlar los electrolitos séricos durante los períodos de enfermedad que comprometen la ingesta de líquidos. [16]
Se debe utilizar una ecografía renal de vigilancia para controlar el desarrollo de nefrocalcinosis, una complicación común que aumenta aún más la dificultad para concentrar la orina. [17]
La limitada información pronóstica disponible sugiere que el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de los lactantes y niños pequeños con síndrome de Bartter clásico pueden mejorar el crecimiento y quizás el desarrollo intelectual. Por otra parte, la hipocalemia y la hiperreninemia sostenidas pueden causar nefritis tubulointersticial progresiva , que da lugar a una enfermedad renal terminal (insuficiencia renal). Con un tratamiento temprano de los desequilibrios electrolíticos, el pronóstico para los pacientes con síndrome de Bartter clásico es bueno. [ cita requerida ]
La enfermedad recibe su nombre del Dr. Frederic Bartter , quien, junto con la Dra. Pacita Pronove, la describió por primera vez en 1960 y en más pacientes en 1962. [10] [18] [19] [20]