La rotación de opioides o el cambio de opioides es el proceso de cambiar un opioide a otro para mejorar el control del dolor o reducir los efectos secundarios no deseados . [1] Esta técnica se introdujo en la década de 1990 para ayudar a controlar el dolor crónico severo y mejorar la respuesta a los opioides en pacientes con cáncer . [2] Para obtener niveles adecuados de alivio del dolor, los pacientes que requieren terapia crónica con opioides pueden requerir un aumento en la dosis prescrita originalmente por varias razones, incluido el aumento del dolor o un empeoramiento del estado de la enfermedad. [3] En el transcurso del tratamiento a largo plazo, un aumento de la dosis no se puede continuar indefinidamente ya que los efectos secundarios no deseados del tratamiento a menudo se vuelven intolerables una vez que se alcanza una cierta dosis, aunque el dolor aún no se pueda controlar adecuadamente. Una estrategia utilizada para abordar esto es cambiar al paciente entre diferentes medicamentos opioides con el tiempo, generalmente cada pocos meses. [4] La rotación de opioides requiere un control estricto en pacientes con niveles continuos de dosis altas de opioides durante períodos prolongados de tiempo, ya que el uso de opioides a largo plazo puede hacer que un paciente desarrolle tolerancia a los efectos analgésicos del medicamento. [5] Es posible que los pacientes no respondan en absoluto al primer opioide que se les prescribe, por lo que necesitan probar otro opioide para ayudar a controlar su dolor. [3] La respuesta y sensibilidad específicas de un paciente a los opioides incluyen muchos factores que incluyen la fisiología, la genética y los parámetros farmacodinámicos, que juntos determinan el grado de control del dolor y la tolerancia de un opioide en particular. [4]
Los analgésicos opioides tienden a mostrar una tolerancia cruzada incompleta , de modo que incluso cuando un paciente ha desarrollado un alto nivel de tolerancia a un fármaco de esta clase, puede descubrir que un fármaco opioide diferente seguirá siendo eficaz. [6] Las razones de esto aún no se comprenden por completo, pero se cree que son el resultado de variaciones en la afinidad del receptor opioide y los niveles de ocupación en dosis equianalgésicas , así como de mecanismos de acción adicionales que poseen algunos fármacos, como la acción antagonista de NMDA de la metadona o el levorfanol , o la actividad SNRI del tramadol o el tapentadol . [7] [8]
No existen pautas clínicas que describan el uso y la implementación de la rotación de opioides. Sin embargo, esta estrategia se utiliza comúnmente para estas diversas situaciones: dolor no controlado con el opioide actual, dolor controlado pero en presencia de eventos adversos intolerables, dolor no controlado a pesar del aumento rápido de la dosis de opioide, cambio para utilizar diferentes vías alternativas de administración o cambio debido al alto costo del opioide actual (u otras consideraciones de costo específicas del paciente). [1] [5] [9]
Si bien hay buena evidencia de la eficacia de la rotación de opioides como un enfoque de tratamiento en general [ cita requerida ] , hay menos evidencia de qué analgésicos opioides en particular son los más adecuados, y en la práctica, la elección de los medicamentos opioides utilizados depende de muchos factores, como las características del paciente, las preferencias del prescriptor y la seguridad. Un problema con la rotación de opioides es que un fracaso de la terapia con opioides predice mal si otros opioides serían efectivos. En ciertas situaciones, pueden ser necesarios múltiples cambios antes de optimizar la terapia del dolor. [10] Además, estudios recientes exploran qué medicamentos opioides son más efectivos para implementar en una rotación de opioides, pero hasta ahora no han encontrado diferencias en la eficacia entre medicamentos opioides como la metadona y el fentanilo en pacientes con cáncer. [11]
El desvío de fármacos opioides prescritos para uso recreativo ilícito también es una preocupación particular en este campo, ya que los fármacos que son más eficaces para aliviar el sufrimiento en los cuidados paliativos también tienden a ser los más buscados por los drogadictos . La elección de qué fármaco opioide utilizar en qué paciente tiende a ser un equilibrio entre muchos factores diferentes que deben considerarse, y la necesidad de rotación de opioides en pacientes con dolor crónico hace que sea ventajoso que haya una amplia gama de fármacos opioides diferentes disponibles, aunque puedan ser ampliamente equivalentes en acción cuando se utilizan en un tratamiento a corto plazo. [12] [13] [14] [15] [16] [17] Además, estudios más nuevos pueden explorar qué poblaciones de pacientes pueden beneficiarse más de la rotación de opioides y qué poblaciones pueden controlar su dolor por otros medios. [ cita requerida ]
