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Medición rutinaria de resultados de salud

Definición de resultados de salud

La medición rutinaria de los resultados de salud es el proceso de examinar si las intervenciones están asociadas o no con un cambio (para mejor o peor) en el estado de salud del paciente. Este cambio se puede medir directamente (por ejemplo, mediante escalas de calificación utilizadas por el médico o el paciente) o se puede suponer mediante el uso de una medición indirecta (por ejemplo, un resultado de análisis de sangre). Las intervenciones pueden ser directas (por ejemplo, medicación) o indirectas (por ejemplo, cambio en el proceso de atención de la salud, como la atención integrada por diferentes especialistas). Algunas definiciones de medición de los resultados de salud estipulan que se debe definir la población o el grupo (se esperan diferentes resultados para diferentes personas y condiciones). Un buen ejemplo es el del Departamento de Salud de Nueva Gales del Sur de Australia: el resultado de salud es

"cambio en la salud de un individuo, grupo de personas o población que es atribuible a una intervención o serie de intervenciones" [1]

En su forma más pura, la medición de los resultados de salud implica identificar el contexto (diagnóstico, demografía, etc.), medir el estado de salud antes de realizar una intervención, medir la intervención, medir el estado de salud nuevamente y luego relacionar de manera plausible el cambio con la intervención.

Medición de resultados de salud y práctica basada en evidencia

La práctica basada en la evidencia describe un sistema de atención médica en el que la evidencia de estudios publicados, a menudo mediada por revisiones sistemáticas o procesada en pautas médicas , se incorpora a la práctica clínica. El flujo de información es unidireccional: de la investigación a la práctica. Sin embargo, muchas intervenciones de los sistemas de salud y tratamientos de su personal nunca han sido, o no pueden ser fácilmente, objeto de estudio de investigación. Del resto, una gran parte proviene de investigaciones que se califican como de baja calidad. [2] Todo el personal de salud interviene en sus pacientes sobre la base de la información de la evidencia de la investigación y de su propia experiencia. Esta última es personal, subjetiva y fuertemente influenciada por ejemplos claros que pueden no ser representativos. [3] Sin embargo, cuando la información sobre estas intervenciones y sus resultados se recopila sistemáticamente, se convierte en "evidencia basada en la práctica" [4] y puede complementar la de la investigación académica. Hasta la fecha, tales iniciativas se han limitado en gran medida a la atención primaria [5] y la reumatología. [6] Un ejemplo de evidencia basada en la práctica se encuentra en la evaluación de una intervención simple como un medicamento. La eficacia es el grado en que un medicamento puede mejorar a los pacientes en ensayos controlados aleatorizados, el epítome de la práctica basada en la evidencia. La efectividad es el grado en que el mismo medicamento mejora a los pacientes en el bullicio incontrolado de la práctica diaria; datos que son mucho más difíciles de obtener. La medición rutinaria de los resultados de salud tiene el potencial de proporcionar esa evidencia.

La información necesaria para la evidencia basada en la práctica es de tres tipos: contexto (por ejemplo, combinación de casos ), intervención (tratamiento) y resultados (cambio). [7] Algunos servicios de salud mental están desarrollando una cultura de evidencia basada en la práctica con la medición rutinaria de resultados clínicos [8] [9] y creando programas de gestión de resultados de salud conductual .

Historia de la medición rutinaria de resultados de salud

ruiseñor de florencia

Un ejemplo temprano de un sistema de resultados clínicos rutinarios fue establecido por Florence Nightingale en la Guerra de Crimea . El resultado en estudio era la muerte. El contexto era la estación y la causa de la muerte: heridas, infecciones y cualquier otra causa. Las intervenciones eran de enfermería y administrativas. Llegó justo antes de que los cuarteles de Scutari aceptaran a los primeros soldados heridos en la batalla de Inkerman en noviembre de 1854, y la mortalidad ya era alta. Quedó horrorizada por la desorganización y los estándares de higiene y se dedicó a la limpieza y la reorganización. Sin embargo, la mortalidad siguió aumentando. Fue solo después de que se limpiaron las alcantarillas y se mejoró la ventilación en marzo de 1856 que la mortalidad disminuyó. A su regreso al Reino Unido, reflexionó sobre estos datos y produjo nuevos tipos de gráficos (se había formado en matemáticas en lugar de "trabajos de lana y práctica de cuadrillas") para demostrar que era más probable que este exceso de muertes fuera causado por las condiciones de vida en lugar de, como creía inicialmente, una mala nutrición. También demostró que los soldados en tiempos de paz también tenían una mortalidad superior a la de otros jóvenes, presumiblemente por las mismas causas. Sin embargo, su reputación se vio dañada cuando ella y William Farr, el registrador general, colaboraron en la elaboración de una tabla que parecía mostrar una mortalidad en los hospitales de Londres de más del 90% en comparación con menos del 13% en Margate. Habían cometido un error elemental en el denominador; la tasa real de los hospitales de Londres era en realidad del 9% para los pacientes ingresados. [10] De todos modos, nunca le gustaron demasiado las cifras de mortalidad hospitalaria como medida de resultados:

“Si la función de un hospital fuese matar a los enfermos, serían admisibles comparaciones estadísticas de esta naturaleza. Pero como su función propia es devolver la salud a los enfermos lo más rápidamente posible, los elementos que realmente dan información sobre si esto se hace o no son los que muestran la proporción de enfermos que han recuperado la salud y el tiempo medio que se ha requerido para este fin…” [11]

Aquí presagió la próxima figura clave en el desarrollo de la medición rutinaria de resultados.

Ernest Amory Codman

Codman fue un cirujano ortopédico de Boston que desarrolló la "idea del resultado final". En su núcleo estaba

"La idea de sentido común de que cada hospital debería hacer un seguimiento de cada paciente que trata durante el tiempo suficiente para determinar si el tratamiento ha tenido éxito o no, y luego preguntar 'si no, ¿por qué no?' con el fin de prevenir fracasos similares en el futuro". [12]

Se dice que fue él quien primero le expresó esta idea a su colega ginecólogo y ciudadano de Chicago Franklin H. Martin, quien luego fundó el Colegio Americano de Cirujanos, en un viaje en taxi Hansom desde Frimley Park, Surrey, Reino Unido, en el verano de 1910. Puso esta idea en práctica en el Hospital General de Massachusetts.

"A cada paciente que entraba en el quirófano se le entregaba una tarjeta de 5 x 8 pulgadas en la que el cirujano que operaba rellenaba los detalles del caso antes y después de la cirugía. Esta tarjeta se mostraba un año después, se examinaba al paciente y se evaluaba el tratamiento de los años anteriores en función de la condición del paciente. Este sistema permitía al hospital y al público evaluar los resultados de los tratamientos y proporcionar comparaciones entre cirujanos individuales y diferentes hospitales" [13]

Pudo demostrar los resultados de sus propios pacientes y los de algunos de sus colegas, pero inexplicablemente este sistema no fue aceptado por sus colegas. Frustrados por su resistencia, provocó un alboroto en una reunión pública y, por lo tanto, cayó dramáticamente en desgracia en el hospital y en Harvard, donde tenía un puesto de profesor, y sólo pudo hacer realidad plenamente la idea en su propio y pequeño hospital privado, que estaba en dificultades [14], aunque algunos colegas continuaron con ella en los hospitales más grandes. Murió en 1940 decepcionado porque su sueño de datos de resultados disponibles públicamente ni siquiera estaba en el horizonte, pero esperaba que la posteridad lo reivindicara.

Avedis Donabedian

En un artículo clásico de 1966, Avedis Donabedian , el reconocido pionero de la salud pública, describió tres aspectos distintos de la calidad en la atención sanitaria: resultado, proceso y estructura (en ese orden en el artículo original). [15] Tenía dudas sobre el uso exclusivo de los resultados como medida de la calidad, pero concluyó que:

“Los resultados, en general, siguen siendo la validación definitiva de la eficacia y la calidad de la atención médica”. [15]

Puede que haya enturbiado un poco las aguas al hablar de la satisfacción del paciente con el tratamiento (que suele considerarse una medida del proceso) como resultado, pero lo que es más importante, se ha hecho evidente que su modelo de tres aspectos ha sido subvertido en lo que se llama el modelo "estructura-proceso-resultados", una cadena direccional, supuestamente causal, que nunca describió originalmente. Esta subversión ha sido la justificación de los repetidos intentos de mejorar el proceso y, por tanto, los resultados mediante la reorganización de la estructura de la atención sanitaria, descrita ingeniosamente por Oxman et al. [16]. El propio Donabedian advirtió de que la medición de los resultados no puede distinguir la eficacia de la efectividad: (los resultados pueden ser malos porque se aplica mal el tratamiento correcto o se lleva a cabo bien el tratamiento equivocado), que la medición de los resultados siempre debe tener en cuenta el contexto (otros factores además de la intervención pueden ser muy importantes para determinar los resultados), y también que los resultados más importantes pueden ser los menos fáciles de medir, por lo que se eligen resultados fáciles de medir pero irrelevantes (por ejemplo, la mortalidad en lugar de la discapacidad).

La mortalidad como medida de resultados

Tal vez debido a los casos de atención médica escandalosamente deficiente (por ejemplo, en el Bristol Royal Infirmary 1984-1995 [17] ), los datos de mortalidad se han vuelto cada vez más accesibles como un indicador de otros resultados de salud en los hospitales [18] e incluso para cirujanos individuales [19] . Para muchas personas, la calidad de vida es una consideración más importante, por lo que factores como los síntomas físicos, psicológicos, emocionales y espirituales, y las necesidades de información y apoyo pueden tener mayor prioridad. Por lo tanto, como indicador de la calidad y seguridad de las instituciones de atención médica, la mortalidad sigue siendo importante, pero para las personas, puede no ser el objetivo clave [20] .

Principios de la medición rutinaria de resultados de salud

  1. Se deben medir las tres dimensiones (contexto, intervención y resultados). No es posible comprender los datos de resultados sin las tres.
  2. Es necesario reconocer las diferentes perspectivas sobre los resultados. Por ejemplo, los pacientes, los cuidadores y el personal clínico pueden tener diferentes puntos de vista sobre qué resultados son importantes, cómo medirlos e incluso cuáles son deseables [21].
  3. La medición prospectiva y repetida del estado de salud es superior a la medición retrospectiva del cambio, como las impresiones clínicas globales. [22] Esta última se basa en la memoria y puede no ser posible si el evaluador cambia.
  4. Es necesario conocer la fiabilidad (estadísticas) y la validez (estadísticas) de cualquier medida del estado de salud para poder tener en cuenta su impacto en la evaluación de los resultados de salud. En los servicios de salud mental, estos valores pueden ser bastante bajos, especialmente cuando las realizan de forma rutinaria personal en lugar de investigadores capacitados, y cuando se utilizan medidas breves que son factibles en la práctica diaria.
  5. Los datos recopilados deben serles devueltos para maximizar la calidad, confiabilidad y validez de los datos. [23] La retroalimentación debe ser de contenido (por ejemplo, relación de los resultados con el contexto y las intervenciones) y de proceso (calidad de los datos de las tres dimensiones).

Estado actual de la medición rutinaria de resultados de salud

¿Por qué es tan poco frecuente la medición rutinaria de los resultados de salud? Se pueden encontrar informes de medición rutinaria de los resultados de salud en muchas especialidades médicas y en muchos países. Sin embargo, la gran mayoría de estos informes son de entusiastas que han establecido sistemas esencialmente locales, con poca conexión con otros sistemas similares en otros lugares, incluso a la vuelta de la esquina. Para obtener todos los beneficios de un sistema de medición de resultados, necesitamos una implementación a gran escala utilizando métodos estandarizados con datos de altas proporciones de episodios de atención médica adecuados que se capturen. Para analizar el cambio en el estado de salud (resultados de salud), también necesitamos datos sobre el contexto, como recomiendan Donabedian [15] y otros, y datos sobre las intervenciones que se están utilizando, todo de manera estandarizada. Estos sistemas a gran escala solo son evidentes en la actualidad en el campo de los servicios de salud mental, y solo están bien desarrollados en dos lugares: Ohio [8] y Australia [9] , aunque en ambos los datos sobre el contexto y las intervenciones son mucho menos prominentes que los datos sobre los resultados. El principal desafío para la medición de los resultados de salud es ahora el desarrollo de categorías utilizables y discriminatorias de intervenciones y tratamientos, especialmente en el campo de la salud mental.

Beneficios de la medición rutinaria de los resultados de salud

Las aspiraciones incluyen los siguientes beneficios

Riesgos de la medición rutinaria de resultados de salud

  1. Si se intenta comprar o encargar servicios de salud utilizando datos de resultados, se puede introducir un sesgo que anule los beneficios, especialmente si el proveedor de servicios produce la medición de los resultados. Véase la Ley de Goodhart.
  2. Es posible que se preste una atención inadecuada al análisis de datos de contexto, como la combinación de casos, lo que conduce a conclusiones dudosas. [27]
  3. Si los datos no se envían a los médicos participantes, es probable que su calidad (y cantidad) caiga por debajo de los umbrales necesarios para una interpretación razonable. [28]
  4. Si sólo una pequeña proporción de episodios de atención de salud cuentan con datos de resultados completos, entonces estos datos pueden no ser representativos de todos los episodios, aunque el umbral para este efecto variará de un servicio a otro y de una medida a otra.
  5. Algunos riesgos de sesgo, ampliamente predichos, [29] están demostrando ser insustanciales, pero es necesario tomar precauciones contra ellos.

Cuestiones prácticas en la medición rutinaria de resultados sanitarios

La experiencia sugiere que los siguientes factores son necesarios para la medición rutinaria de los resultados de salud

  1. Un sistema de registro electrónico de pacientes con fácil extracción de datos del almacén de datos. La entrada de datos de resultados puede entonces convertirse en parte de la entrada diaria de datos clínicos. Sin esto, el análisis y la retroalimentación de datos agregados son realmente muy difíciles.
  2. Recursos y tiempo del personal reservados para la capacitación y la recepción de retroalimentación.
  3. recursos y personal para extraer, analizar y presentar de manera proactiva los resultados, la combinación de casos y, cuando estén disponibles, los datos de intervención a los equipos clínicos
  4. Los informes periódicos sobre la calidad de los datos como parte de un proceso de gestión del rendimiento por parte de los altos directivos pueden complementar, pero no reemplazar, la retroalimentación.

Toma de decisiones compartida[30]

Por lo tanto, la medición de resultados es una herramienta importante, pero descuidada, para mejorar la calidad de la prestación de servicios de salud. Se ha sostenido que es vital que el paciente haya participado de manera significativa en las decisiones sobre si se debe o no realizar una intervención (por ejemplo, una prueba, una operación, un medicamento). Esto es especialmente así si la decisión es fatídica (es decir, no se puede revertir). [31] Aunque se trata de un proceso más que de una medida de resultados, el grado en que los pacientes han participado en la toma de decisiones compartida es claramente importante. [32]

Referencias

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Véase también