Un quiste dentígero , también conocido como quiste folicular , es un quiste de desarrollo revestido de epitelio formado por la acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente no erupcionado. [2] [3] [4] Se forma cuando hay una alteración en el epitelio reducido del esmalte y encierra la corona de un diente no erupcionado en la unión cemento-esmalte . El líquido se acumula entre el epitelio reducido del esmalte y la corona de un diente no erupcionado.
Los quistes dentígeros son el segundo [5] tipo más prevalente de quistes odontogénicos después del quiste radicular. El setenta por ciento de los casos ocurren en la mandíbula. Los quistes dentígeros suelen ser indoloros. El paciente suele presentar preocupación por retraso en la erupción de los dientes o hinchazón facial. Un quiste dentígero puede pasar desapercibido y descubrirse por coincidencia [6] [7] [5] en un examen radiográfico regular.
La odontogénesis ocurre mediante una interacción compleja entre el epitelio oral y el tejido mesenquimatoso circundante. La interacción anormal del tejido durante este proceso puede resultar en el desarrollo de dientes ectópicos. La erupción de dientes ectópicos puede deberse a un proceso patológico, como un tumor o quiste o una alteración del desarrollo. La patogénesis del quiste dentígero sigue siendo controvertida.
La acumulación de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y el esmalte o entre las capas del órgano del esmalte parece ser la clave para la formación de quistes dentígeros.
Un diente potencialmente en erupción en un folículo impactado puede obstruir el flujo venoso, induciendo una rápida trasudación de suero a través de las paredes capilares.
Main sugirió que esto puede ejercer presión, [8] provocando la acumulación de líquido. Por el contrario, Toiler [9] sugirió que la descomposición de las células proliferantes del folículo después de una erupción impedida probablemente sea el origen del quiste dentígero. Los productos de degradación pueden provocar un aumento de la tensión osmótica, lo que da lugar a la formación de quistes.
La histogénesis exacta de los quistes dentígeros sigue siendo desconocida, pero la mayoría de los autores favorecen un origen evolutivo en el folículo del diente. En 1928, Bloch-Jorgensen [10] sugirió que el diente temporal necrótico suprayacente es el origen de todos los quistes dentígeros. La inflamación periapical resultante podría extenderse hasta afectar el folículo del sucesor permanente no erupcionado, produciéndose un exudado inflamatorio con la consiguiente formación de quiste dentígero. Informó 22 casos de quistes foliculares y afirmó que en cada caso se encontró un diente deciduo o sus restos en contacto directo con la cavidad del quiste y que el diente deciduo relacionado siempre estaba enfermo.
Azaz y Shteyer [11] sugirieron de manera similar que la inflamación periapical persistente y prolongada causaba irritación crónica en el folículo de los sucesores. Esto puede desencadenar y acelerar la formación de un quiste dentígero que se desarrolla alrededor de los dientes permanentes. Informaron cinco casos de quistes dentígeros que afectaban al segundo premolar mandibular en cuatro niños de 8 a 11 años. Estos niños fueron remitidos para la extracción de molares primarios cariados y no vitales con inflamación del tejido blando circundante. Las radiografías oclusales mostraron expansión bucal del hueso en el sitio afectado. Los dientes primarios no estaban en contacto directo con el quiste dentígero subyacente.
Se ha sugerido que los quistes dentígeros pueden tener un origen extrafolicular o intrafolicular. Existían tres posibles mecanismos. En primer lugar, alrededor de las coronas de los dientes afectados, se pueden formar quistes dentígeros del desarrollo intrafoliculares. Estos quistes pueden inflamarse e infectarse secundariamente como resultado de la inflamación periapical que se propaga desde predecesores deciduos no vitales. Benn y Altini [8] (1996) afirmaron que esta posibilidad era poco probable ya que todos los casos informados no estaban asociados con la impactación de los dientes.
En segundo lugar, los quistes radiculares se desarrollaron en los ápices de los dientes temporales no vitales. Estos quistes radiculares pueden fusionarse con los folículos de los sucesores no erupcionados, provocando la erupción de los sucesores en la cavidad del quiste. Esto puede resultar en la formación de quiste dentígero extrafolicular. Shear consideró que esto era excepcionalmente raro porque el quiste radicular es poco común en la dentición primaria.
La tercera posibilidad es que la inflamación periapical pueda tener cualquier origen, pero generalmente se debe a un diente temporal no vital que se extiende hasta afectar los folículos de sus sucesores permanentes no erupcionados. El exudado inflamatorio provoca la separación del epitelio reducido del esmalte con la consiguiente formación de quistes.
El quiste dentígero comúnmente afecta a un solo diente y rara vez afecta a varios dientes. El diente afectado con mayor frecuencia es el tercer molar mandibular seguido del canino superior, pero pueden estar asociados con dientes supernumerarios o ectópicos. Cualquier diente permanente puede verse afectado. Regezi y Sciubba [6] afirmaron que los dientes impactados se observaban con mayor frecuencia en el tercer molar y en los caninos superiores y, por lo tanto, los quistes dentígeros ocurren con mayor frecuencia en estos dientes. Los dientes afectados pueden desplazarse a posiciones ectópicas. En el maxilar, estos dientes suelen estar desplazados hacia el seno maxilar. [12] Los síntomas clásicos de la enfermedad de los senos nasales, como dolor de cabeza, dolor facial, secreción nasal purulenta u obstrucción nasolagrimal [12], pueden ocurrir cuando el seno maxilar está involucrado.
Según un estudio, el 45,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al tercer molar mandibular. [8] Por otro lado, sólo el 2,7 por ciento de los quistes dentígeros afectaban al premolar maxilar. Mourshed afirmó que se ha informado que la incidencia de quiste dentígero es de 1,44 por cada 100 dientes no erupcionados, [12] por lo que los quistes dentígeros que afectan a los premolares son raros.
Los quistes dentígeros ocurren con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. [13] [14] [15] Se ha informado que los hombres son más prevalentes que las mujeres con una proporción de 1,8:1. Estos quistes también se pueden encontrar en niños pequeños y adolescentes. La edad de presentación de estos quistes oscila entre los 3 años y los 57 años con una media de 22,5 años.
Estos quistes suelen ser lesiones únicas. Los quistes dentígeros bilaterales y múltiples son muy raros, aunque se han informado. Se han informado quistes dentígeros bilaterales o múltiples en el síndrome de Maroteaux-Lamy , displasia cleidocraneal y síndrome de Gardner [16] [17] En ausencia de estos síndromes, la aparición de quistes dentígeros múltiples es rara. A veces se sugiere inducir múltiples quistes dentígeros con medicamentos recetados. Se ha informado que el efecto combinado de la ciclosporina y un bloqueador de los canales de calcio [18] causa quiste dentígero bilateral.
El quiste dentígero es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva. Las posibles secuelas del agrandamiento continuo del quiste dentígero son la expansión del hueso alveolar, el desplazamiento de los dientes, la reabsorción radicular severa de los dientes, [5] la expansión de la corteza bucal y lingual [7] y el dolor.
Las posibles complicaciones [19] son el desarrollo de celulitis , infección profunda del cuello, [20] ameloblastoma , carcinoma epidermoide o carcinoma mucoepidermoide .
La detección y extirpación temprana de los quistes es esencial para reducir la morbilidad, ya que los quistes dentígeros pueden alcanzar un tamaño considerable sin ningún síntoma. El paciente que presenta dientes no erupcionados debe ser examinado minuciosamente con exámenes radiográficos para detectar quistes dentígeros. Para este fin pueden estar indicadas radiografías panorámicas. La tomografía computarizada se vuelve necesaria cuando la lesión es extensa.
El análisis patológico de la lesión es importante para el diagnóstico definitivo aunque las radiografías proporcionan información valiosa.
Las características histopatológicas del quiste dentígero dependen de la naturaleza del quiste, ya sea que esté inflamado o no.
La muestra se presentará con una pared de tejido conectivo fibroso laxo que contiene una cantidad considerable de sustancia fundamental de glucosaminoglicano . Pequeñas islas o cordones de restos epiteliales odontógenos de apariencia inactiva generalmente se encuentran dispersos dentro del tejido conectivo y más comúnmente se ubican cerca del revestimiento epitelial. Estos restos pueden aparecer ocasionalmente numerosos en la pared del tejido conectivo fibroso, lo que puede ser malinterpretado como ameloblastoma por algunos patólogos que no están familiarizados con las lesiones orales. El revestimiento epitelial está compuesto por dos a cuatro capas de células aplanadas no queratinizantes, con un epitelio plano y una interfaz de tejido conectivo.
La aparición de quiste dentígero inflamado es bastante común. El examen histológico revela una pared de tejido conjuntivo fibroso más colagenizado, con una infiltración variable de células inflamatorias crónicas. Pueden estar presentes hendiduras de colesterol y sus células gigantes multinucleadas asociadas, que generalmente están asociadas con la pared del tejido conectivo. El quiste está revestido en su mayor parte o en su totalidad por epitelio escamoso no queratinizante que muestra cantidades variables de hiperplasia con el desarrollo de crestas rete anastomosantes y características escamosas más definidas. Los quistes dentígeros que presentan estas características pueden ser histológicamente indistinguibles de los quistes radiculares. Ocasionalmente se presenta una superficie queratinizada, que debe diferenciarse de las observadas en el queratoquiste odontógeno (OKC). En el revestimiento epitelial de los quistes dentígeros se pueden encontrar áreas focales de células mucosas o, en raras ocasiones, células columnares ciliadas. Además, con poca frecuencia pueden encontrarse pequeños nidos de células sebáceas dentro de la pared del tejido conjuntivo fibroso. Se postula que estos elementos mucosos, ciliados y sebáceos representan la multipotencialidad del revestimiento epitelial odontogénico en un quiste dentígero.
Se pueden observar una o varias áreas de engrosamiento nodular en la superficie luminal en el examen macroscópico de la pared fibrosa de un quiste dentígero. Es obligatorio un examen microscópico cuidadoso de estas áreas para descartar la presencia de cambios neoplásicos tempranos.
Como el folículo dental que rodea la corona de un diente no erupcionado generalmente está revestido por una fina capa de epitelio reducido del esmalte, esto puede dificultar la distinción de un pequeño quiste dentígero de un folículo dental normal o agrandado basándose únicamente en características microscópicas. [21]
Como el revestimiento epitelial se deriva del epitelio reducido del esmalte, [22] en el examen radiográfico, un quiste dentígero aparece como un área radiolúcida unilocular que se asocia solo con la corona de un diente no erupcionado y se une al diente en la unión cemento-esmalte. Los quistes dentígeros también pueden afectar a odontomas, que por su naturaleza también tienen coronas dentales. La radiolucidez generalmente está bien definida y bien corticada. La radiolucidez suele tener un borde esclerótico que indica una reacción ósea, pero un quiste infectado secundariamente puede mostrar bordes mal definidos. Sin embargo, un quiste dentígero grande puede dar la impresión de un proceso multilocular debido a la persistencia de trabéculas óseas dentro de la radiolucidez.
La relación quiste-corona presenta varias variaciones radiográficas que se explican a continuación: [21]
La distinción radiográfica entre un folículo dental agrandado y un quiste dentígero pequeño puede ser difícil y bastante arbitraria. En general, cualquier radiolucidez pericoronal mayor de 3 a 4 mm de diámetro se considera sugestiva de formación de quistes.
Algunos quistes dentígeros pueden provocar un desplazamiento considerable del diente afectado. Con poca frecuencia, un tercer molar puede desplazarse hacia el borde inferior de la mandíbula o hacia la rama ascendente. Por otro lado, los dientes anteriores superiores pueden desplazarse hacia el suelo de la cavidad nasal, mientras que otros dientes maxilares pueden desplazarse a través del seno maxilar hasta el suelo de la órbita. Además, los quistes más grandes pueden provocar la reabsorción de los dientes adyacentes no erupcionados. Algunos quistes dentígeros también pueden crecer hasta alcanzar un tamaño considerable y producir una expansión ósea que suele ser indolora, a menos que se infecte secundariamente. Sin embargo, cualquier radiolucidez dentígera particularmente grande debe sospecharse clínicamente de una lesión odontogénica más agresiva, como un queratoquiste odontogénico o un ameloblastoma. Por esta razón, es obligatoria la biopsia de todas las radiolucidez pericoronal significativa para confirmar el diagnóstico.
El papel de la TC (tomografía computarizada) en la evaluación de lesiones quísticas ha sido bien documentado. La tomografía computarizada ayuda a descartar lesiones sólidas y fibroóseas, muestra detalles óseos y proporciona información precisa sobre el tamaño, origen, contenido y relaciones de las lesiones. [23]
En las imágenes por TC, un quiste dentígero mandibular aparece como un área unilocular bien circunscrita de osteólisis que incorpora la corona de un diente. Se puede observar desplazamiento de los dientes adyacentes y estos pueden estar parcialmente erosionados. Los quistes dentígeros en el maxilar superior a menudo se extienden hacia el antro, desplazando y remodelando la pared del seno óseo. En la tomografía computarizada se pueden observar quistes grandes que pueden proyectarse hacia la cavidad nasal o la fosa infratemporal y elevar el piso de la órbita. En la mandíbula se observa expansión y adelgazamiento de la cortical bucal o lingual. [24]
En las imágenes por resonancia magnética, el contenido del quiste muestra una intensidad de señal baja a intermedia en imágenes potenciadas en T1 y una intensidad de señal alta en imágenes potenciadas en T2. El diente en sí es una zona de falta de señal. El revestimiento del quiste es delgado y de espesor regular y puede mostrar un ligero realce después de la inyección de contraste. [24]
El tratamiento de elección para el quiste dentígero es la enucleación junto con la extracción de los dientes retenidos. [21] Si se considera factible la erupción del diente no erupcionado, el diente puede dejarse en su lugar después de la extirpación parcial de la pared del quiste. Posteriormente puede ser necesario un tratamiento de ortodoncia para ayudar a la erupción. De manera similar, si se ha producido un desplazamiento del diente asociado por el quiste y la extracción puede resultar difícil, se puede lograr el movimiento ortodóncico del diente hacia una ubicación más ventajosa para la extracción. La marsupialización también se puede utilizar para tratar quistes dentígeros grandes. Esto permite la descompresión del quiste, con la consiguiente disminución del tamaño del defecto óseo. Luego, el quiste se puede extirpar en una fecha posterior, con un procedimiento quirúrgico menos extenso.
El pronóstico del quiste dentígero es excelente y la recurrencia es rara. [21] Esto está relacionado con la naturaleza agotada del epitelio reducido del esmalte, [23] que se ha diferenciado y formado el esmalte de la corona del diente antes de convertirse en un quiste. Sin embargo, se deben considerar varias complicaciones potenciales. Ha sido bien documentada la posibilidad de que el revestimiento de un quiste dentígero sufra una transformación neoplásica a un ameloblastoma. Mourshed demostró que el 33% de los ameloblastomas surgían del revestimiento epitelial de un quiste dentígero. [25] Aunque es innegable que esto puede ocurrir, la frecuencia de dicha transformación neoplásica es baja. Además, en raras ocasiones puede surgir un carcinoma de células escamosas en el revestimiento de un quiste dentígero. La transformación del revestimiento epitelial normal del quiste a SCC se debe a una inflamación crónica. [26] Es probable que algunos carcinomas mucoepidermoides intraóseos se desarrollen a partir de células mucosas en el revestimiento de un quiste dentígero. La malignidad en la pared del quiste suele ser inesperada en el momento de la presentación y el diagnóstico suele realizarse después de la enucleación. [27] Se considera que los márgenes dentados o irregulares con hendiduras y bordes indistintos sugieren un posible cambio maligno. [28] Debido a la posibilidad de que se produzca un queratoquiste odontógeno o el desarrollo de un ameloblastoma o, más raramente, un carcinoma mucoepidermoide, todas estas lesiones, una vez extirpadas, deben enviarse para una evaluación histopatológica.
El diagnóstico diferencial de los quistes dentígeros es el siguiente:
Histológicamente, el epitelio es de naturaleza uniforme, generalmente de cuatro a ocho células de espesor. La capa basilar consta de una fila en empalizada de células cúbicas a columnares que pueden demostrar hipercromatismo. Característicamente, se produce una capa corrugada u ondulada de paraqueratina en la superficie epitelial y puede haber queratina descamada en la luz del quiste.
Los queratoquistes odontogénicos no producen el mismo grado de expansión ósea que los quistes dentígeros y es menos probable que se observe resorción dental en asociación con los queratoquistes odontogénicos. Además, es más probable que los quistes dentígeros tengan una periferia lisa y que los queratoquistes odontógenos tengan una periferia festoneada. [29]
El examen histopatológico reveló que las células basilares en el ameloblastoma unicístico se vuelven columnares y demuestran un hipercromatismo nuclear prominente. La polarización de los núcleos puede estar alejada de la membrana basal (polarización inversa). Además, las capas epiteliales superficiales pueden quedar laxas y parecerse al retículo estrellado del órgano del esmalte.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )