La diástasis de la sínfisis púbica (también conocida como diástasis de la sínfisis del pubis ) es la separación de los huesos púbicos normalmente unidos , como en la dislocación de los huesos, sin una fractura que mida radiológicamente más de 10 mm. La separación de la sínfisis del pubis es una patología rara asociada con el parto y tiene una incidencia de 1 en 300 a 1 en 30.000 nacimientos. Por lo general, se nota después del parto, pero se puede observar hasta seis meses después del parto. [1] Los factores de riesgo asociados con esta lesión incluyen desproporción cefalopélvica , segunda etapa del parto rápida, anestesia epidural, abducción severa de los muslos durante el parto o traumatismo previo en la pelvis. Los signos y síntomas comunes incluyen dolor sinfisario agravado por soportar peso y caminar, marcha de pato, dolor púbico y un espacio interpúbico palpable. El tratamiento para la diástasis de la sínfisis púbica es en gran medida conservador, con modalidades de tratamiento que incluyen soporte pélvico, reposo en cama, analgesia, fisioterapia y, en algunos casos graves, cirugía. [2]
Hasta la fecha, los investigadores no han identificado una causa específica para la separación de la sínfisis púbica durante el embarazo y el parto. Se han investigado las teorías relacionadas con la hormona relaxina y su efecto sobre la laxitud de los ligamentos durante el embarazo, pero no se ha identificado ninguna causa directa de esta hormona para la diástasis de la sínfisis púbica. La relaxina, en combinación con la progesterona, puede provocar una separación fisiológica de la sínfisis púbica durante el embarazo que suele medir entre 3 y 5 mm y es más pronunciada en el primer trimestre, y vuelve a su tamaño normal dentro de los cinco meses posteriores al parto. [3]
Se han identificado factores de riesgo asociados a esta afección, entre los que se incluyen la desproporción cefalopélvica, los fetos grandes, la anestesia epidural, el uso de fórceps, las primigestas, las gestaciones múltiples, los partos difíciles previos como la distocia de hombros y las lesiones o patologías pélvicas preexistentes. Los factores de riesgo se pueden estratificar además por causas, incluidas las causas enzimáticas como las alteraciones en la síntesis de colágeno, las causas endocrinas relacionadas con las hormonas producidas en el embarazo como la progesterona, los estrógenos y la relaxina, los procesos inflamatorios, las alteraciones metabólicas en la producción de vitamina D y calcio y la inestabilidad pélvica como las malformaciones congénitas y la lordosis lumbar excesiva. [1]
Además, fuera del embarazo y el posparto, la separación de la sínfisis púbica puede observarse en el contexto de un traumatismo. Estos casos están relacionados con lesiones sufridas a alta velocidad, como accidentes automovilísticos, caídas desde grandes alturas, caídas de un caballo y lesiones por aplastamiento. [4]
Las pacientes pueden presentar síntomas antes, durante o después del parto, y la aparición de los síntomas puede variar desde el primer día posparto hasta seis meses después del parto. A menudo, las pacientes presentan dolor poco después del cese de los efectos de la anestesia epidural y al caminar. El dolor suele localizarse en la pelvis anterior y puede irradiarse hacia la parte anterior del muslo, la cadera, el abdomen y la espalda baja. Las pacientes suelen presentar dolor a la palpación de la sínfisis púbica y los síntomas se exacerban con movimientos específicos, como la transición de estar acostadas a sentarse y ponerse de pie, subir escaleras o levantar cargas pesadas. [3] Las pacientes a menudo no pueden pararse sobre una pierna y pueden presentar una marcha de "contoneo". [ cita requerida ]
El diagnóstico de la diástasis de la sínfisis púbica es un diagnóstico clínico determinado por la historia clínica y los hallazgos del examen físico junto con los hallazgos radiológicos. [ cita requerida ]
Los pacientes suelen acudir a su médico con los signos y síntomas antes mencionados. Además, los médicos pueden hacerles preguntas específicas a los pacientes para obtener información adicional sobre su dolor pélvico. Las preguntas relacionadas con movimientos específicos, como subir escaleras, darse vuelta en la cama, cambios en la marcha y la longitud de la zancada, dolor al cargar cualquier peso o dificultad para orinar o defecar, deben analizarse al obtener un historial de la enfermedad actual de estos pacientes. [1]
También se puede utilizar la prueba manual por parte de un profesional de la salud. Se coloca al paciente en varias posiciones y se aplica presión de tal manera que provoque dolor y tal vez movimiento en el pubis. [1] Las pruebas especiales del examen físico incluyen dolor a la palpación de la sínfisis púbica, signo de Trendelenburg positivo y prueba de Patricks Faber positiva. [1] Los médicos también pueden apreciar un espacio palpable al examinar el monte de Venus. Otras observaciones pueden incluir eritema e hinchazón en el área también. [ cita requerida ]
Otros diagnósticos que pueden presentarse de manera similar a la diástasis de la sínfisis púbica y que deben excluirse antes de realizar un diagnóstico incluyen dolor lumbar mecánico, laceraciones perineales , ciática, infecciones del tracto urinario, trombosis de las venas pélvicas y de las extremidades inferiores, procesos neoplásicos, artritis séptica, osteomielitis , osteólisis púbica y osteítis del pubis . [5]
Las pruebas de laboratorio, como un hemograma completo en busca de glóbulos blancos elevados, marcadores inflamatorios como lactato, PCR y VSG, y un análisis de orina pueden ayudar a descartar procesos infecciosos que pueden estar causando dolor pélvico similar en presentación a la diástasis de la sínfisis púbica. [1]
Esta separación anormalmente amplia se puede diagnosticar mediante estudios radiológicos como radiografías , ecografías , resonancias magnéticas , tomografías computarizadas o gammagrafías óseas . Si bien las radiografías son el método de referencia para identificar una separación de la sínfisis púbica, se debe tomar una decisión con respecto a qué modalidad de diagnóstico por imágenes utilizar, que sea específica para cada paciente y caso. [3]
Una radiografía de la entrada y salida de la pelvis en proyección AP mostrará una marcada separación entre los huesos púbicos. [3] Una pelvis normal mostrará una separación de 4 a 5 mm. Sin embargo, durante el embarazo, las influencias hormonales provocan la relajación de los ligamentos que los unen y los huesos se separan hasta 9 mm. Una separación de más de 10 mm indica un proceso patológico. [3]
Además, se puede obtener una vista en "posición de flamenco" para demostrar la inestabilidad de la articulación. Esta posición consiste en que el paciente se encuentra de pie con el peso sobre una pierna y la otra flexionada. [6] Un desplazamiento vertical de más de 1 cm es un indicador de inestabilidad de la sínfisis del pubis. [7] Un desplazamiento de más de 2 cm suele indicar afectación de las articulaciones sacroilíacas. [3]
Una limitación de este estudio de imágenes es que los rayos X inducen radiación y deben evitarse durante el embarazo. [3]
Recientemente se ha estudiado el uso de la ecografía para identificar el ensanchamiento patológico de la sínfisis púbica y se ha identificado como una forma rentable de obtener imágenes de la sínfisis púbica, especialmente en la población embarazada, donde se debe evitar la radiación. [3]
Ambos equipos de diagnóstico pueden producir cortes transversales detallados de la zona pélvica. Las imágenes mostrarán los grados de lesión de los tejidos blandos, la inflamación de la región subcondral y la médula ósea [8] y cualquier postura anormal de las articulaciones pélvicas. La resonancia magnética puede mostrar una vista más detallada de las lesiones de los tejidos blandos que pueden estar asociadas con la diástasis de la sínfisis púbica y no requiere radiación, lo que hace que esta modalidad de diagnóstico por imágenes sea ideal para la paciente embarazada. [3]
En un principio, la opción de tratamiento que se ofrece a los pacientes es un enfoque conservador. El tratamiento conservador incluye reposo en cama, analgésicos que incluyen agentes antiinflamatorios, fisioterapia y un corsé pélvico para brindar apoyo y estabilidad. Los pacientes que se someten a reposo en cama generalmente lo hacen con un corsé pélvico colocado y se los coloca en posición de decúbito lateral con la aplicación de calor externo o bolsas de hielo. Los intentos de controlar el dolor también deben ser parte del plan de tratamiento. El paracetamol es el fármaco de elección durante el embarazo y los AINE generalmente se administran después del parto. Además, se ha demostrado que las inyecciones intrasinfesiales de esteroides brindan un control adecuado del dolor. [ cita requerida ]
También se ha observado que la fisioterapia ayuda a mejorar los síntomas de la diástasis de la sínfisis púbica. Las modalidades de fisioterapia centradas en el fortalecimiento de los músculos pélvicos y centrales profundos incluyen la movilización, la estabilización, el fortalecimiento y los ejercicios del suelo pélvico. Se ha demostrado que la implementación temprana de la fisioterapia en el plan de tratamiento poco después de la aparición de los síntomas tiene los mejores resultados. [2]
El tratamiento quirúrgico se ha reservado clásicamente para casos especiales de diástasis de la sínfisis púbica que muestran una separación mayor de 4 cm, no han mejorado a pesar del tratamiento conservador, recurrencia de la separación después de la extracción del corsé pélvico o complicaciones que incluyen compresión nerviosa, traumatismo del tracto urogenital o sangrado masivo. La paciente periparto se considera de alto riesgo quirúrgico ya que las pacientes en ese estado son hipercoagulables y si se las deja con un estado debilitante prolongado, tendrán problemas para cuidar a su recién nacido. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la diástasis de la sínfisis púbica se trata en gran medida inicialmente con un tratamiento conservador. [5]
La mejoría del dolor y los síntomas de la diástasis de la sínfisis púbica suele observarse de forma gradual en el transcurso de seis semanas, con el riesgo de que el dolor persista hasta seis meses en pacientes que se someten a un tratamiento conservador. El cierre de la brecha sinfisaria se puede ver resuelto por completo en las imágenes en un plazo de tres meses. Las pacientes embarazadas que se someten a una diástasis de la sínfisis púbica tienen un 33 % de riesgo de que vuelva a aparecer en embarazos posteriores si se someten a un parto vaginal. Los médicos suelen ofrecer a las pacientes una cesárea si la separación mide más de 15 mm para evitar más lesiones pélvicas y sacroilíacas. [1] Lea también sobre las pruebas especiales de fisioterapia para la brecha de la sínfisis púbica.