En Inglaterra, un plan de sostenibilidad y transformación ( STP , por sus siglas en inglés) es un requisito no obligatorio que promueve la prestación integrada de atención médica, incluidas las compras y la contratación, dentro de cada área geográfica del Servicio Nacional de Salud . Los planes se introdujeron en 2016, pero en 2018 habían sido superados por el progreso hacia sistemas de atención integrados .
En marzo de 2016, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra dividió las áreas geográficas de Inglaterra en 44 áreas (o huellas) de planes de sostenibilidad y transformación con poblaciones de entre 300.000 y 3 millones, que implementarían la Visión de futuro a cinco años . Estas áreas fueron acordadas localmente entre los fideicomisos del Servicio Nacional de Salud , las autoridades locales y los grupos de comisionamiento clínico . Se designó un líder para cada área, que sería responsable de la implementación de los planes que debían ser acordados por las organizaciones integrantes. Debían "trabajar a través de los límites organizacionales para ayudar a construir un consenso para la transformación y los pasos prácticos para implementarla". [1]
Durante 2017, el uso del acrónimo STP cambió y ahora se utiliza para designar alianzas de sostenibilidad y transformación . [2] En febrero de 2018, se anunció que en el futuro estas organizaciones se llamarían sistemas de atención integrados y que se esperaba que los 44 planes de sostenibilidad y transformación avanzaran en esta dirección. [3] En mayo de 2018, el Comité Selecto de Salud describió a los diez sistemas pioneros como incipientes y frágiles. [4]
En diciembre de 2020, solo existían 13 alianzas de sostenibilidad y transformación, de las cuales 29 se transformaron en sistemas de atención integrados . [5]
La configuración geográfica difiere en algunos aspectos de los acuerdos previos del NHS ( juntas hospitalarias regionales , autoridades sanitarias regionales y autoridades sanitarias estratégicas ) porque las configuraciones se acordaron localmente, en lugar de imponerse desde el centro. Cuando se estableció en 2016, había 44 STP que variaban considerablemente en tamaño; el más grande tenía una población más de diez veces mayor que el más pequeño. [6] Para 2019, había 41, después de que tres STP en el noreste se fusionaran. [7]
En mayo de 2020 [actualizar], las siete regiones del NHS de Inglaterra cuentan con 42 STP que se encuentran en distintas etapas de progresión hacia sistemas de atención integrada. [8]
En 2016 [actualizar], tres de los líderes pertenecen al gobierno local: Sir Howard Bernstein , director ejecutivo del Ayuntamiento de Manchester ; David Pearson, director de atención social para adultos en el Ayuntamiento de Nottingham ; y Mark Rogers, director ejecutivo del Ayuntamiento de Birmingham y presidente de la Sociedad de Directores Ejecutivos y Gerentes Superiores de Autoridades Locales . El resto son gerentes del NHS. [9]
Las directrices de planificación del NHS para 2016-2017 afirmaban: «Durante muchos años, el NHS ha hecho hincapié en una separación y autonomía organizativa que no tiene sentido para el personal ni para los pacientes y las comunidades a las que sirven... Se necesita un liderazgo del sistema». También sugería que los problemas financieros de las organizaciones individuales ya no son críticos: «lo que es importante es la situación financiera de las organizaciones en cada área consideradas en conjunto». [10] Cada área debía elaborar un Plan de Sostenibilidad y Transformación para fines de junio de 2016.
En febrero de 2017, la Oficina Nacional de Auditoría publicó un informe en el que sugería que los planes para ahorrar millones de libras "pueden ser optimistas", que hubo una supervisión deficiente de las diversas iniciativas y que el progreso con los planes de integración había sido más lento y menos exitoso de lo previsto. Los 5.300 millones de libras gastados a través del Better Care Fund en 2015/16 no habían dado buenos resultados. Además, no había "ninguna evidencia convincente" que sugiriera que la integración conduciría a ahorros financieros o a un menor uso de los hospitales de agudos. [11]
En marzo de 2017 se anunció una financiación de capital de 325 millones de libras para los planes más sólidos, pero Sir Robert Naylor concluyó que se necesitarían al menos 10.000 millones de libras para llevar a cabo los planes propuestos y hacer que las instalaciones del NHS fueran aptas para su propósito. Su revisión sugirió que se podrían recaudar 6.000 millones de libras vendiendo terrenos y edificios del NHS. [12]
Simon Stevens describió el progreso logrado en diciembre de 2016, diciendo que las áreas más avanzadas eran "capaces de combinar el comprador y el proveedor, la función de encargo y proveedor, al estilo de Frimley Health ". En algunos casos, esperaba una "asociación de gobernanza de los organismos estatutarios relevantes" que en algunos casos podrían convertirse en organizaciones integradas. Pero en algunas áreas solo había propuestas, aún no se habían convertido en planes. Propuso dar dinero y autoridad a los más avanzados para que hicieran avanzar sus planes. NHS England organizaría programas nacionales de apoyo, en particular para el "desarrollo de proveedores de atención primaria", apoyaría los sistemas de atención de urgencia y emergencia, en lugar de a organizaciones individuales, y establecería iniciativas de estandarización clínica y productividad bajo la dirección de los profesores Timothy Briggs y Tim Evans. [13]
Los planes publicados en marzo de 2017 proponen que todos los planes evolucionen hacia sistemas de atención responsables con "una clara responsabilidad colectiva por los recursos y la salud de la población" y cierto control sobre la financiación descentralizada para la salud mental, el cáncer y la medicina general. Se pondrán en marcha entre seis y diez áreas de STP como sistemas de atención responsables. [14]
Una encuesta realizada por el Chartered Institute of Public Finance and Accountancy en septiembre de 2017 concluyó que, de 56 organizaciones que respondieron a la encuesta, 55 no creían que el trabajo conjunto entre el gobierno local y las organizaciones de salud se lograría plenamente en los próximos cinco años. También descubrieron que no había financiación para los planes de aumentar el trabajo preventivo. [15]
Steven Broomhead, director ejecutivo del Ayuntamiento de Warrington , se quejó al NHS England en julio de 2016 de que se estaban tomando decisiones "sin ninguna transparencia local". Dijo que los cambios en los lugares donde las personas reciben servicios y los servicios que reciben necesitaban "un escrutinio local y la participación de la comunidad local". [16]
Está previsto transferir a los pacientes a la atención en la comunidad. Esto puede conducir a una mejor atención en algunos casos, pero el King's Fund afirma que no todos los planes de atención comunitaria son creíbles porque no hay suficientes servicios fuera de los hospitales y no hay suficiente dinero para proporcionar más. El King's Fund teme que la reducción de las camas de hospital aumentará la presión sobre los servicios hospitalarios, que se vieron sobrecargados durante el invierno de 2016-2017. El profesor Chris Ham del King's Fund sostiene que la transferencia de servicios a la comunidad es una mejora potencial en muchos casos y que los planes deben considerarse en función de sus méritos. Ham sostiene que no se puede realizar una mayor transferencia a la comunidad sin financiación adicional e insta al gobierno a invertir en servicios comunitarios. [17] El Nuffield Trust informó de que algunos STP estaban planeando reducciones de hasta el 30% en algunas áreas de la actividad hospitalaria, lo que va en contra de las tendencias que han persistido durante los últimos 30 años. Concluyen que la atención extrahospitalaria puede ser mejor para los pacientes, pero no es probable que sea más barata para el NHS en el corto o medio plazo. [18]
Según el Dr. Brian Fisher, "los STP son impulsados por el Tesoro. Están enfocados en reducir el gasto del NHS. (...) A menos que los STP cumplan con las demandas de financiación del Tesoro, los planes no serán aprobados y las áreas no recibirán ningún dinero para la transformación". [19] Un artículo del King's Fund afirma: "Las asignaciones del fondo para la sostenibilidad y la transformación deben acordarse de antemano con el Tesoro de Su Majestad y el Departamento de Salud". El mismo artículo afirma que la revisión del gasto "está protegida y necesita el acuerdo del Tesoro de Su Majestad para desbloquearse". [20]
El grupo de expertos Nuffield Trust afirma que muchas de las propuestas no lograrían implementar los objetivos financieros del gobierno y supondrían una "tarea de implementación desalentadoramente grande". Sally Gainsbury, del Nuffield Trust, dijo que muchos de los planes actuales implican el traslado o el cierre de servicios... "Nuestra investigación concluye que, en muchos de estos tipos de reconfiguraciones, no se ahorra mucho dinero; lo único que ocurre es que el paciente tiene que ir al hospital de al lado. Tienen más inconvenientes... pero rara vez se ahorra el dinero que se necesita". [21] Se producirá un cambio de la atención hospitalaria a la ambulatoria, pero los críticos temen que los recortes puedan poner vidas en peligro, que los planes desmantelen el servicio sanitario en lugar de protegerlo y que los planes no probados pongan en peligro a las personas menos móviles y vulnerables. Por el contrario, el NHS England afirma que los planes acercan la atención unificada a los hogares. John Lister , de Keep Our NHS Public, dijo que hay demasiadas suposiciones y que los administradores, desesperados por reducir los déficits, están recurriendo a planes no probados. [22] Una encuesta a noventa y nueve presidentes de grupos de encargos clínicos y funcionarios responsables realizada por el Health Service Journal en octubre de 2016 encontró muy poca confianza en que los planes darían resultados. [23]
Un artículo de un director anónimo del NHS publicado en The Guardian sugiere que los planes pueden reportar importantes beneficios. El sistema en su conjunto carece de dinero y una población inglesa que envejece tiene necesidades cada vez más complejas. Los servicios sanitarios y sociales necesitan estar coordinados, y el STP ha conseguido que la gente trabaje en equipo con entusiasmo. El artículo sugiere que el NHS de Inglaterra "elaboró la política sobre la marcha" y que los directores estaban bajo presión para elaborar planes rápidamente. El NHS de Inglaterra dio una orientación fragmentada, que llegaba en ráfagas y con frecuencia no disponía de tiempo suficiente para responder a las solicitudes. Se teme que el secretismo dentro del NHS esté obstaculizando un debate público eficaz y que, sin debate público, existe el riesgo de retrasos posteriores, protestas y revisiones judiciales. El autor sostiene que se necesitan líderes a tiempo completo que no pongan los intereses de su propio departamento por delante de las necesidades del conjunto y que envíen dinero donde sea necesario. [24] Otro artículo del Guardian cuestiona si el plan podría ser preparar una mayor privatización después de 2020. Transferir servicios de los hospitales a la comunidad sólo funcionará si hay capacidad de reserva en la comunidad y los médicos de cabecera ya están sobrecargados. En general, hay muy poco personal en el NHS como para permitir la reorganización. [25]
Los críticos temen que el plan implique recortes, pero los partidarios insisten en que se recortarán algunos servicios mientras que se mejorarán otros. El diputado liberal demócrata Norman Lamb aceptó que la revisión tenía sentido en principio, pero afirmó: "Sería escandaloso que el gobierno simplemente esperara utilizar estos planes como excusa para recortar servicios y privar al NHS de la financiación que necesita desesperadamente. Si bien es importante que el NHS se vuelva más eficiente y sostenible para las generaciones futuras, el rediseño de los modelos de atención sólo nos llevará hasta cierto punto, y ningún experto cree que la doctrina conservadora de que una financiación adicional de 8.000 millones de libras para 2020 sea suficiente". [26]
Los planes se mantuvieron generalmente en secreto hasta diciembre de 2016. 43 de los 44 planes se publicaron en diciembre de 2016. En ese momento, Oxfordshire, Buckinghamshire y Berkshire todavía estaban en disputa. Un gerente local describió el mantener los planes confidenciales como "ridículo" y otro dijo que se había tomado una "decisión equivocada". Otra persona habló sobre estar en reuniones en las que no participaban "personas reales", como los pacientes y el público. El King's Fund informó que el público y los pacientes estaban en su mayoría ausentes de los planes que potencialmente implicaban el cierre de servicios a gran escala. Chris Ham, del King's Fund, describió la sugerencia de que los servicios extrahospitalarios y los médicos de cabecera podrían hacerse cargo del trabajo que ahora realizan los hospitales como una "suposición heroica", ya que ambos están bajo demasiada presión. Algunos consejos que no están de acuerdo con el secreto han publicado planes en sus sitios web. [27] [28] Los fondos que deberían haberse destinado a facilitar la transición de los servicios después de los cierres se destinaron en cambio a cubrir otros déficits del NHS. [29]
En diciembre de 2016, Sir Bruce Keogh defendió el proceso diciendo: "Creo que en varias áreas, los servicios serán muy diferentes. Pero lo que tenemos que tener muy en cuenta es que satisfagan las necesidades de los pacientes y de la comunidad local. La gente siempre está dispuesta a aceptar cambios, pero teme las pérdidas, y creo que quienes proponen el cambio tienen el deber de explicar a las comunidades locales por qué esos cambios ofrecen una mejora". [30]
Los organizadores de una marcha de protesta en Londres en la que participaron decenas de miles de personas temen que los Planes de Transformación de la Sostenibilidad sean una "cortina de humo para más recortes". Los servicios hospitalarios podrían verse recortados en casi dos tercios de Inglaterra y algunos hospitales estarán completamente cerrados. Durante la marcha, Jeremy Corbyn dijo: "Hay quienes esperan en camillas y quienes están desesperados por entrar en un departamento de urgencias esperando horas para recibir tratamiento. No es culpa del personal. Es culpa de un gobierno que ha tomado una decisión política". Corbyn también dijo: "Los conservadores y la coalición anterior a ellos lograron recortar los impuestos a las grandes empresas. No dejen que les digan que no hay dinero para el NHS. No hay excusa para ello... el dinero está ahí si recaudan los impuestos adecuadamente para financiarlo y pagarlo". Len McCluskey , de Unite, afirmó que los hospitales, los médicos de cabecera, los servicios de salud mental, las ambulancias y los servicios comunitarios están de rodillas. El Dr. David Wrigley, de la BMA, dijo: "Como médico, veo día a día las graves presiones que sufre el NHS debido a los recortes de financiación del gobierno". [31] [32]
Existe la preocupación de que los planes se estén introduciendo apresuradamente sin pruebas de que serán eficaces. El Dr. Mark Porter de la BMA dijo que se “desperdició” dinero y que los cambios “se hicieron a toda prisa sin pruebas adecuadas”. [33] Según la Asociación de Gobiernos Locales, solo el 21% de los concejales encuestados en 2017 se sentían suficientemente comprometidos con sus planes de desarrollo urbano sostenible, y menos del 25% confiaban en que sus planes de desarrollo urbano sostenible cumplirían sus objetivos o aportarían beneficios a la comunidad local. [34]
En septiembre de 2017, el King's Fund calificó los planes de recortar camas de hospital como "indeseables e inalcanzables", señalando que el Reino Unido tiene menos camas para cuidados agudos en relación con su población que casi cualquier otro sistema de salud comparable. [35]
Según Sir David Sloman, el objetivo de estos planes es centrarse en la salud de la población (ayudar a las personas a alcanzar su máximo potencial) en lugar de tratar a las personas cuando enferman. [36]
Los STP no son organizaciones estatutarias, por lo que cualquier cambio que resulte de los planes debe ser implementado por sus organismos integrantes, y dichos organismos pueden estar obligados a realizar consultas públicas o con el personal o, en el caso de los fideicomisos de fundación , a votar a sus gobernadores. Las autoridades locales tienen el poder de solicitar que las decisiones sean examinadas. Las disposiciones de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 también pueden requerir la aprobación de las propuestas por parte de la Autoridad de Competencia y Mercados . [37]