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Fiebre

La fiebre o pirexia en humanos es un síntoma del mecanismo de defensa antiinfeccioso del organismo que aparece cuando la temperatura corporal excede el rango normal debido a un aumento en el punto de ajuste de la temperatura corporal en el hipotálamo . [5] [6] [12] [7] No existe un único límite superior acordado para la temperatura normal: las fuentes utilizan valores que oscilan entre 37,2 y 38,3 °C (99,0 y 100,9 °F) en humanos. [1] [7] [8]

El aumento de la temperatura de consigna provoca un aumento de las contracciones musculares y provoca una sensación de frío o escalofríos . [2] Esto da como resultado una mayor producción de calor y esfuerzos para conservar el calor. [3] Cuando la temperatura de consigna vuelve a la normalidad, una persona siente calor, se enrojece y puede comenzar a sudar . [3] En raras ocasiones, la fiebre puede desencadenar una convulsión febril , siendo esto más común en niños pequeños. [4] Las fiebres no suelen superar los 41 a 42 °C (106 a 108 °F). [6]

La fiebre puede ser causada por muchas afecciones médicas que van desde no graves hasta potencialmente mortales . [13] Esto incluye infecciones virales , bacterianas y parasitarias , como la influenza , el resfriado común , la meningitis , las infecciones del tracto urinario , la apendicitis , la fiebre de Lassa , la COVID-19 y la malaria . [13] [14] Las causas no infecciosas incluyen vasculitis , trombosis venosa profunda , enfermedad del tejido conectivo , efectos secundarios de medicamentos o vacunas y cáncer . [13] [15] Se diferencia de la hipertermia en que la hipertermia es un aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste de temperatura, debido a una producción excesiva de calor o a una pérdida de calor insuficiente . [1]

Generalmente no se requiere tratamiento para reducir la fiebre. [2] [9] Sin embargo, el tratamiento del dolor y la inflamación asociados puede ser útil y ayudar a la persona a descansar. [9] Los medicamentos como el ibuprofeno o el paracetamol (acetaminofén) pueden ayudar con esto, así como a bajar la temperatura. [9] [10] Los niños menores de tres meses requieren atención médica, al igual que las personas con problemas médicos graves, como un sistema inmunológico comprometido o personas con otros síntomas. [16] La hipertermia requiere tratamiento. [2]

La fiebre es uno de los signos médicos más comunes . [2] Forma parte de aproximadamente el 30% de las visitas de atención médica de los niños [2] y se presenta en hasta el 75% de los adultos que están gravemente enfermos. [11] Si bien la fiebre evolucionó como un mecanismo de defensa, tratarla no parece mejorar ni empeorar los resultados. [17] [18] [19] Los padres y los profesionales de la salud suelen considerar la fiebre con mayor preocupación de la que se merece, un fenómeno conocido como "fobia a la fiebre". [2] [20]

Síntomas asociados

La fiebre suele ir acompañada de un comportamiento de enfermedad , que consiste en letargo , depresión , pérdida de apetito , somnolencia , hiperalgesia , deshidratación , [21] [22] e incapacidad para concentrarse. Dormir con fiebre a menudo puede provocar pesadillas intensas o confusas , comúnmente llamadas "sueños febriles". [23] El delirio leve a grave (que también puede causar alucinaciones ) también puede presentarse durante fiebres altas. [24]

Diagnóstico

Se ha encontrado un rango de temperaturas normales . [8] Las temperaturas centrales, como las rectales, son más precisas que las periféricas. [30] En general, se acepta que hay fiebre si la temperatura elevada [31] es causada por un punto de ajuste elevado y:

En adultos, el rango normal de temperaturas orales en individuos sanos es de 35,7 a 37,7 °C (96,3 a 99,9 °F) entre hombres y de 33,2 a 38,1 °C (91,8 a 100,6 °F) entre mujeres, mientras que cuando se toma por vía rectal es de 36,7 a 37,5 °C (98,1 a 99,5 °F) entre hombres y de 36,8 a 37,1 °C (98,2 a 98,8 °F) entre mujeres, y para la medición en el oído es de 35,5 a 37,5 °C (95,9 a 99,5 °F) entre hombres y de 35,7 a 37,5 °C (96,3 a 99,5 °F) entre mujeres. [36]

Las temperaturas corporales normales varían dependiendo de muchos factores, incluyendo la edad, el sexo, la hora del día, la temperatura ambiente, el nivel de actividad y más. [37] [38] La variación normal de la temperatura diaria se ha descrito como 0,5 °C (0,9 °F). [7] : 4012  Una temperatura elevada no siempre es fiebre. [37] Por ejemplo, la temperatura aumenta en personas sanas cuando hacen ejercicio, pero esto no se considera fiebre, ya que el punto de ajuste es normal. [37] Por otro lado, una temperatura "normal" puede ser fiebre, si es inusualmente alta para esa persona; por ejemplo, las personas mayores médicamente frágiles tienen una capacidad disminuida para generar calor corporal, por lo que una temperatura "normal" de 37,3 °C (99,1 °F) puede representar una fiebre clínicamente significativa. [37] [39]

Hipertermia

La hipertermia es una elevación de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste de temperatura, debido a una producción excesiva de calor o a una pérdida insuficiente de calor . [1] [7] Por lo tanto, la hipertermia no se considera fiebre. [7] : 103  [40] La hipertermia no debe confundirse con la hiperpirexia (que es una fiebre muy alta). [7] : 102 

Clínicamente, es importante distinguir entre fiebre e hipertermia, ya que la hipertermia puede provocar la muerte rápidamente y no responde a los medicamentos antipiréticos. Sin embargo, la distinción puede ser difícil de hacer en un contexto de emergencia y, a menudo, se establece identificando las posibles causas. [7] : 103 

Tipos

Diferentes patrones de fiebre observados en infecciones por Plasmodium

Se han observado diversos patrones de temperaturas medidas en pacientes, algunos de los cuales pueden ser indicativos de un diagnóstico médico particular :

Entre los tipos de fiebre intermitente se encuentran los propios de los casos de malaria causados ​​por diferentes patógenos, estos son: [48] [49]

Además, hay desacuerdo sobre si un patrón de fiebre específico está asociado con el linfoma de Hodgkin : la fiebre de Pel–Ebstein , en la que se afirma que los pacientes presentan temperatura alta durante una semana, seguida de temperatura baja durante la semana siguiente, y así sucesivamente, donde la generalidad de este patrón es motivo de debate. [52] [53]

La fiebre persistente que no se puede explicar después de repetidas investigaciones clínicas de rutina se llama fiebre de origen desconocido . [7] [54] Una fiebre neutropénica , también llamada neutropenia febril, es una fiebre en ausencia de una función normal del sistema inmunológico. [55] Debido a la falta de neutrófilos que combaten las infecciones , una infección bacteriana puede propagarse rápidamente; por lo tanto, generalmente se considera que esta fiebre requiere atención médica urgente. [56] Este tipo de fiebre se observa con más frecuencia en personas que reciben quimioterapia inmunosupresora que en personas aparentemente sanas. [55] [57]

Hiperpirexia

La hiperpirexia es una elevación extrema de la temperatura corporal que, dependiendo de la fuente, se clasifica como una temperatura corporal central mayor o igual a 40 o 41 °C (104 o 106 °F); el rango de hiperpirexia incluye casos considerados graves (≥ 40 °C) y extremos (≥ 42 °C). [7] [58] [59] Se diferencia de la hipertermia en que el punto de ajuste del sistema termorregulador de uno para la temperatura corporal se establece por encima de lo normal, luego se genera calor para alcanzarlo. Por el contrario, la hipertermia implica un aumento de la temperatura corporal por encima de su punto de ajuste debido a factores externos. [7] [60] Las altas temperaturas de la hiperpirexia se consideran emergencias médicas , ya que pueden indicar una afección subyacente grave o provocar una morbilidad grave (incluido daño cerebral permanente ) o la muerte. [61] Una causa común de hiperpirexia es una hemorragia intracraneal . [7] Otras causas en salas de emergencia incluyen sepsis , síndrome de Kawasaki , [62] síndrome neuroléptico maligno , sobredosis de drogas , síndrome serotoninérgico y tormenta tiroidea . [61]

Diagnóstico diferencial

La fiebre es un síntoma común de muchas afecciones médicas:

Las manifestaciones en adultos y niños de una misma enfermedad pueden diferir; por ejemplo, en un metaestudio de COVID-19 se describe que el 92,8% de los adultos frente al 43,9% de los niños presentan fiebre. [14]

Además, la fiebre puede ser resultado de una reacción a un producto sanguíneo incompatible. [75]

La dentición no es causa de fiebre. [76]

Función

Hipertermia: Caracterizada a la izquierda. La temperatura corporal normal (punto de ajuste termorregulador) se muestra en verde, mientras que la temperatura hipertérmica se muestra en rojo. Como se puede ver, la hipertermia se puede conceptualizar como un aumento por encima del punto de ajuste termorregulador.
Hipotermia: Caracterizada en el centro: La temperatura corporal normal se muestra en verde, mientras que la temperatura hipotérmica se muestra en azul. Como se puede ver, la hipotermia se puede conceptualizar como una disminución por debajo del punto de ajuste termorregulador.
Fiebre: Caracterizada a la derecha: La temperatura corporal normal se muestra en verde. Se lee "Nueva normalidad" porque el punto de ajuste termorregulador ha aumentado. Esto ha provocado que lo que era la temperatura corporal normal (en azul) se considere hipotérmica.

Función inmunológica

Se cree que la fiebre contribuye a la defensa del huésped, [17] ya que la reproducción de patógenos con requisitos estrictos de temperatura puede verse obstaculizada y las tasas de algunas reacciones inmunológicas importantes aumentan con la temperatura. [77] Se ha descrito en textos de enseñanza que la fiebre ayuda al proceso de curación de varias maneras, entre ellas:

Ventajas y desventajas

La respuesta febril a una enfermedad infecciosa se considera generalmente protectora, mientras que la fiebre en casos no infecciosos puede ser desadaptativa. [80] [81] Los estudios no han sido consistentes en cuanto a si el tratamiento de la fiebre generalmente empeora o mejora el riesgo de mortalidad. [82] Los beneficios o los daños pueden depender del tipo de infección, el estado de salud del paciente y otros factores. [80] Los estudios realizados con vertebrados de sangre caliente sugieren que se recuperan más rápidamente de infecciones o enfermedades críticas debido a la fiebre. [83] En la sepsis , la fiebre se asocia con una mortalidad reducida. [84]

Fisiopatología de la inducción de fiebre

Hipotálamo

La temperatura se regula en el hipotálamo . El desencadenante de la fiebre, llamado pirógeno, produce la liberación de prostaglandina E2 (PGE2). La PGE2, a su vez, actúa sobre el hipotálamo, lo que crea una respuesta sistémica en el cuerpo, provocando efectos de generación de calor que coinciden con un nuevo punto de ajuste de temperatura más alto. Hay cuatro receptores a los que se puede unir la PGE2 (EP1-4), y un estudio previo mostró que el subtipo EP3 es el que media la respuesta a la fiebre. [85] Por lo tanto, se puede considerar que el hipotálamo funciona como un termostato . [7] Cuando se eleva el punto de ajuste, el cuerpo aumenta su temperatura a través de la generación activa de calor y la retención de calor. La vasoconstricción periférica reduce la pérdida de calor a través de la piel y hace que la persona sienta frío. La noradrenalina aumenta la termogénesis en el tejido adiposo pardo y la contracción muscular a través de los escalofríos aumenta la tasa metabólica . [86]

Si estas medidas no son suficientes para que la temperatura de la sangre en el cerebro coincida con el nuevo punto de ajuste en el hipotálamo, el cerebro organiza mecanismos efectores de calor a través del sistema nervioso autónomo o centro motor primario para el escalofrío. Estos pueden ser: [87]

Cuando el punto de ajuste hipotalámico vuelve a la línea base, ya sea de manera espontánea o por medio de medicación, las funciones normales, como la sudoración y el proceso inverso de los anteriores (por ejemplo, vasodilatación, fin de los escalofríos y producción de calor sin escalofríos) se utilizan para enfriar el cuerpo a la nueva configuración más baja. [ cita requerida ]

Esto contrasta con la hipertermia , en la que se mantiene el estado normal y el cuerpo se sobrecalienta debido a la retención indeseable del exceso de calor o la sobreproducción de calor. La hipertermia suele ser el resultado de un ambiente excesivamente caluroso ( golpe de calor ) o una reacción adversa a los medicamentos. La fiebre se puede diferenciar de la hipertermia por las circunstancias que la rodean y su respuesta a los medicamentos antipiréticos . [7] [ verificación necesaria ]

En los bebés, el sistema nervioso autónomo también puede activar el tejido adiposo marrón para producir calor (termogénesis sin escalofríos). [88]

El aumento de la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción contribuyen al aumento de la presión arterial en caso de fiebre. [89]

Pirógenos

Un pirógeno es una sustancia que induce fiebre. [90] En presencia de un agente infeccioso, como bacterias, virus, viroides, etc. , la respuesta inmune del cuerpo es inhibir su crecimiento y eliminarlos. Los pirógenos más comunes son las endotoxinas, que son lipopolisacáridos (LPS) producidos por bacterias Gram-negativas como E. coli . Pero los pirógenos también incluyen sustancias no endotóxicas (derivadas de microorganismos distintos de las bacterias gram-negativas o de sustancias químicas). [91] Los tipos de pirógenos incluyen internos (endógenos) y externos (exógenos) al cuerpo. [92]

La "pirogenicidad" de determinados pirógenos varía: en casos extremos, los pirógenos bacterianos pueden actuar como superantígenos y causar fiebres rápidas y peligrosas. [93]

Endógeno

Los pirógenos endógenos son citocinas liberadas por los monocitos (que forman parte del sistema inmunitario ). [94] En general, estimulan respuestas químicas, a menudo en presencia de un antígeno , que provocan fiebre. Si bien pueden ser producto de factores externos como los pirógenos exógenos, también pueden ser inducidos por factores internos como patrones moleculares asociados a daños , como casos como la artritis reumatoide o el lupus. [95]

Los principales pirógenos endógenos son la interleucina 1 (α y β) [96] : 1237–1248  y la interleucina 6 (IL-6). [97] Los pirógenos endógenos menores incluyen la interleucina-8 , el factor de necrosis tumoral-β , la proteína inflamatoria de macrófagos -α y la proteína inflamatoria de macrófagos-β, así como el interferón-α , el interferón-β y el interferón-γ . [96] : 1237–1248  El factor de necrosis tumoral-α (TNF) también actúa como pirógeno, mediado por la liberación de interleucina 1 (IL-1). [98] Estos factores de citocinas se liberan en la circulación general, donde migran a los órganos circunventriculares del cerebro , donde se absorben más fácilmente que en las áreas protegidas por la barrera hematoencefálica . [99] Las citocinas luego se unen a los receptores endoteliales en las paredes de los vasos y a los receptores en las células microgliales , lo que resulta en la activación de la vía del ácido araquidónico . [100]

De estos, IL-1β, TNF e IL-6 son capaces de elevar la temperatura corporal y causar fiebre. Estas proteínas producen una ciclooxigenasa que induce la producción hipotalámica de PGE2, que luego estimula la liberación de neurotransmisores como el monofosfato de adenosina cíclico y aumenta la temperatura corporal. [101]

Exógeno

Los pirógenos exógenos son externos al cuerpo y de origen microbiano. En general, estos pirógenos, incluidos los productos de la pared celular bacteriana, pueden actuar sobre los receptores tipo Toll en el hipotálamo y elevar el punto de ajuste termorregulador. [102]

Un ejemplo de una clase de pirógenos exógenos son los lipopolisacáridos bacterianos (LPS) presentes en la pared celular de las bacterias gramnegativas . Según un mecanismo de acción de los pirógenos, una proteína del sistema inmunitario, la proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP), se une al LPS, y el complejo LBP-LPS se une luego a un receptor CD14 en un macrófago . La unión de LBP-LPS al CD14 da como resultado la síntesis celular y la liberación de varias citocinas endógenas , por ejemplo, interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Otro evento posterior es la activación de la vía del ácido araquidónico . [103]

Liberación de PGE2

La liberación de PGE2 proviene de la vía del ácido araquidónico . Esta vía (en relación con la fiebre) está mediada por las enzimas fosfolipasa A2 (PLA2), ciclooxigenasa-2 (COX-2) y prostaglandina E2 sintasa . Estas enzimas median en última instancia la síntesis y liberación de PGE2. [ cita requerida ]

La PGE2 es el mediador último de la respuesta febril. La temperatura corporal establecida permanecerá elevada hasta que la PGE2 ya no esté presente. La PGE2 actúa sobre las neuronas del área preóptica (APO) a través del receptor 3 de prostaglandina E (EP3). Las neuronas que expresan EP3 en el APO inervan el hipotálamo dorsomedial (DMH), el núcleo pálido del rafe rostral en el bulbo raquídeo (rRPa) y el núcleo paraventricular (PVN) del hipotálamo. Las señales de fiebre enviadas al DMH y al rRPa conducen a la estimulación del sistema de salida simpático , que evoca termogénesis sin escalofríos para producir calor corporal y vasoconstricción cutánea para disminuir la pérdida de calor de la superficie corporal. Se presume que la inervación del APO al PVN media los efectos neuroendocrinos de la fiebre a través de la vía que involucra la glándula pituitaria y varios órganos endocrinos . [ cita requerida ]

Gestión

La fiebre no necesariamente necesita ser tratada, [104] y la mayoría de las personas con fiebre se recuperan sin atención médica específica. [105] Aunque es desagradable, la fiebre rara vez aumenta a un nivel peligroso incluso si no se trata. [106] El daño al cerebro generalmente no ocurre hasta que las temperaturas alcanzan los 42,0 °C (107,6 °F), y es raro que una fiebre no tratada supere los 40,6 °C (105,1 °F). [107] El tratamiento de la fiebre en personas con sepsis no afecta los resultados. [108] Pequeños ensayos no han demostrado ningún beneficio de tratar fiebres de 38,5 °C (101,3 °F) o más altas de pacientes gravemente enfermos en UCI, y un ensayo se interrumpió antes de tiempo porque los pacientes que recibían un tratamiento agresivo para la fiebre morían con mayor frecuencia. [19]

Según el NIH, las dos hipótesis que se utilizan generalmente para argumentar a favor del tratamiento de la fiebre no han sido validadas experimentalmente. Son que (1) la fiebre es nociva y (2) la supresión de la fiebre reducirá su efecto nocivo. La mayoría de los demás estudios que apoyan la asociación de la fiebre con peores resultados han sido de naturaleza observacional. En teoría, estos pacientes gravemente enfermos y aquellos que enfrentan un estrés fisiológico adicional pueden beneficiarse de la reducción de la fiebre, pero la evidencia de ambos lados del argumento parece ser en su mayoría equívoca. [19]

Medidas conservadoras

Hay evidencia limitada que apoya el uso de esponjas o baños con agua tibia para los niños febriles. [109] El uso de un ventilador o aire acondicionado puede reducir un poco la temperatura y aumentar la comodidad. Si la temperatura alcanza el nivel extremadamente alto de hiperpirexia , se requiere un enfriamiento agresivo (generalmente producido mecánicamente por conducción mediante la aplicación de numerosas bolsas de hielo en la mayor parte del cuerpo o inmersión directa en agua helada ). [61] En general, se recomienda a las personas que se mantengan adecuadamente hidratadas. [110] No se sabe si el aumento de la ingesta de líquidos mejora los síntomas o acorta las enfermedades respiratorias como el resfriado común . [111]

Medicamentos

Los medicamentos que bajan la fiebre se llaman antipiréticos . [112] El antipirético ibuprofeno es eficaz para reducir la fiebre en los niños. [113] Es más eficaz que el acetaminofeno (paracetamol) en niños. [113] El ibuprofeno y el acetaminofeno se pueden usar juntos de forma segura en niños con fiebre. [114] [115] Se ha cuestionado la eficacia del acetaminofeno por sí solo en niños con fiebre. [116] El ibuprofeno también es superior a la aspirina en niños con fiebre. [117] Además, la aspirina no se recomienda en niños y adultos jóvenes (menores de 16 o 19 años según el país) debido al riesgo de síndrome de Reye . [118]

El uso simultáneo de paracetamol e ibuprofeno o la alternancia entre ambos es más eficaz para reducir la fiebre que el uso de paracetamol o ibuprofeno solos. [119] No está claro si esto aumenta la comodidad del niño. [119] La respuesta o no respuesta a los medicamentos no predice si un niño tiene o no una enfermedad grave. [120]

Con respecto al efecto de los antipiréticos sobre el riesgo de muerte en personas infectadas, los estudios han encontrado resultados mixtos, hasta 2019. [121]

Epidemiología

La fiebre es uno de los signos médicos más comunes . [2] Forma parte de aproximadamente el 30% de las visitas de atención médica de los niños, [2] y se presenta en hasta el 75% de los adultos que están gravemente enfermos. [11] Alrededor del 5% de las personas que acuden a una sala de emergencias tienen fiebre. [122]

Historia

Ya entre el 460 y el 370 a. C., cuando Hipócrates practicaba la medicina, se conocían varios tipos de fiebre, incluida la causada por la malaria (la terciana o cada 2 días y la cuartana o cada 3 días). [123] También quedó claro en esa época que la fiebre era un síntoma de enfermedad, más que una enfermedad en sí misma. [123]

Las infecciones que cursan con fiebre fueron una de las principales causas de mortalidad en los seres humanos durante unos 200.000 años. Hasta finales del siglo XIX, aproximadamente la mitad de los seres humanos morían por infecciones antes de cumplir los quince años. [124]

Un término más antiguo, febricula ( diminutivo de la palabra latina para fiebre), se usaba para referirse a una fiebre leve que duraba solo unos días. Este término cayó en desuso a principios del siglo XX y ahora se cree que los síntomas a los que se refería eran causados ​​principalmente por varias infecciones respiratorias virales menores . [125]

Sociedad y cultura

Mitología

Febris

Pediatría

La fiebre es vista a menudo con mayor preocupación por los padres y los profesionales de la salud de lo que podría merecer, un fenómeno conocido como fiebrefobia, [2] [127] que se basa en conceptos erróneos tanto de los cuidadores como de los padres sobre la fiebre en los niños. Entre ellos, muchos padres creen incorrectamente que la fiebre es una enfermedad en lugar de un signo médico , que incluso las fiebres bajas son dañinas y que cualquier temperatura incluso brevemente o ligeramente por encima del número "normal" simplificado en exceso marcado en un termómetro es una fiebre clínicamente significativa. [127] También temen efectos secundarios inofensivos como convulsiones febriles y sobreestiman dramáticamente la probabilidad de daño permanente de las fiebres típicas. [127] El problema subyacente, según el profesor de pediatría Barton D. Schmitt, es que "como padres tendemos a sospechar que los cerebros de nuestros hijos pueden derretirse". [128] Como resultado de estos conceptos erróneos, los padres están ansiosos, le dan al niño medicamentos para reducir la fiebre cuando la temperatura es técnicamente normal o solo ligeramente elevada, e interfieren en el sueño del niño para darle más medicamento. [127]

Otras especies

La fiebre es un parámetro importante para el diagnóstico de enfermedades en los animales domésticos . La temperatura corporal de los animales, que se toma por vía rectal, es diferente de una especie a otra. Por ejemplo, se dice que un caballo tiene fiebre por encima de101 °F (38,3 °C ). [129] En especies que permiten que el cuerpo tenga un amplio rango de temperaturas "normales", como los camellos , [130] cuya temperatura corporal varía a medida que varía la temperatura ambiental, [131] la temperatura corporal que constituye un estado febril difiere dependiendo de la temperatura ambiental. [132] La fiebre también puede ser inducida conductualmente por invertebrados que no tienen fiebre basada en el sistema inmunológico. Por ejemplo, algunas especies de saltamontes termorregularán para alcanzar temperaturas corporales que sean 2-5 °C más altas que lo normal para inhibir el crecimiento de patógenos fúngicos como Beauveria bassiana y Metarhizium acridum . [133] Las colonias de abejas también pueden inducir fiebre en respuesta a un parásito fúngico Ascosphaera apis . [133]

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