El tiopental sódico , también conocido como pentotal sódico (una marca comercial de Abbott Laboratories ), tiopental , tiopentona o Trapanal (también una marca comercial), es un anestésico general barbitúrico de acción corta y de inicio rápido . Es el análogo tiobarbitúrico del pentobarbital y un análogo del tiobarbital . El tiopental sódico fue un medicamento fundamental en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud , [4] pero fue reemplazado por el propofol . [5] [6] [7] A pesar de esto, el tiopental figura como una alternativa aceptable al propofol, dependiendo de la disponibilidad local y el costo de estos agentes. [7] Fue el primero de los tres medicamentos administrados durante la mayoría de las inyecciones letales en los Estados Unidos hasta que la división estadounidense de Hospira se opuso y dejó de fabricar el medicamento en 2011, y la Unión Europea prohibió la exportación del medicamento para este propósito. [8] Aunque el abuso de tiopental conlleva un riesgo de dependencia, su uso recreativo es poco común. [9]
El tiopental sódico es bien conocido en la cultura popular , especialmente bajo el nombre de "pentotal sódico", como un " suero de la verdad ", aunque su eficacia en esta función ha sido cuestionada. [10] [11]
El tiopental sódico es un barbitúrico de acción ultracorta y se ha utilizado comúnmente en la fase de inducción de la anestesia general . Su uso ha sido reemplazado en gran medida por el del propofol , pero puede mantener cierta popularidad como agente de inducción para la inducción y la intubación de secuencia rápida , como en obstetricia . [12] Después de la inyección intravenosa , el fármaco llega rápidamente al cerebro y causa pérdida de conocimiento en 30 a 45 segundos. En un minuto, el fármaco alcanza una concentración máxima de aproximadamente el 60% de la dosis total en el cerebro. Después, el fármaco se distribuye al resto del cuerpo y en aproximadamente 5 a 10 minutos la concentración es lo suficientemente baja en el cerebro como para que se recupere la conciencia.
Una dosis normal de tiopental sódico (generalmente 4–6 mg/kg) administrada a una mujer embarazada para un parto quirúrgico ( cesárea ) la deja inconsciente rápidamente, pero el bebé en su útero permanece consciente. Sin embargo, dosis mayores o repetidas pueden deprimir la conciencia del bebé. [13]
El tiopental sódico no se utiliza para mantener la anestesia en procedimientos quirúrgicos porque, en infusión, muestra una farmacocinética de eliminación de orden cero , lo que lleva a un largo período antes de que se recupere la conciencia. En cambio, la anestesia generalmente se mantiene con un agente anestésico inhalado (gas). Los anestésicos inhalados se eliminan relativamente rápido, por lo que detener el anestésico inhalado permitirá un rápido retorno de la conciencia. El tiopental sódico tendría que administrarse en grandes cantidades para mantener la inconsciencia durante la anestesia debido a su rápida redistribución por todo el cuerpo (ya que tiene un alto volumen de distribución ). Dado que su vida media de 5,5 a 26 horas es bastante larga, la conciencia tardaría mucho tiempo en recuperarse. [3]
En medicina veterinaria , el tiopental sódico se utiliza para inducir la anestesia en animales . Dado que se redistribuye en la grasa, ciertas razas de perros delgados, como los lebreles, tendrán recuperaciones prolongadas del tiopental sódico debido a su falta de grasa corporal y su masa corporal magra. Por el contrario, los animales obesos tendrán recuperaciones rápidas, pero el fármaco tardará mucho más en eliminarse por completo (metabolizarse) de sus cuerpos. El tiopental sódico siempre se administra por vía intravenosa, ya que puede ser bastante irritante para los tejidos y es un vesicante ; puede producirse necrosis tisular grave y desprendimiento si se inyecta incorrectamente en el tejido alrededor de una vena. [14]
Además de la inducción de la anestesia, el tiopental sódico se ha utilizado históricamente para inducir comas médicos . [15] Ahora ha sido reemplazado por fármacos como el propofol porque sus efectos desaparecen más rápidamente que el tiopental. Los pacientes con hinchazón cerebral , que causa elevación de la presión intracraneal , ya sea secundaria a un traumatismo o después de una cirugía, pueden beneficiarse de este fármaco. El tiopental sódico y la clase de fármacos barbitúricos disminuyen la actividad neuronal, disminuyendo así la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (CMRO 2 ), disminuyen la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono, que a su vez disminuye la presión intracraneal. Los pacientes con presión intracraneal elevada refractaria (RICH) debido a una lesión cerebral traumática (LCT) pueden tener un mejor resultado a largo plazo cuando se añade coma barbitúrico a su tratamiento de cuidados intensivos neurológicos. [16] Según se informa, se ha demostrado que el tiopental es superior al pentobarbital en la reducción de la presión intracraneal. [17] Este fenómeno también se denomina robo inverso o efecto Robin Hood, ya que la perfusión cerebral a todas las partes del cerebro se reduce (debido a la disminución de la respuesta cerebrovascular al dióxido de carbono), lo que permite una perfusión óptima a las áreas isquémicas del cerebro que tienen mayores demandas metabólicas, ya que los vasos que irrigan las áreas isquémicas del cerebro ya estarían dilatados al máximo debido a la demanda metabólica. [18]
En el estado epiléptico refractario , se puede utilizar tiopental para terminar una convulsión.
El tiopental sódico se utiliza por vía intravenosa con fines de eutanasia . Tanto en Bélgica como en los Países Bajos, donde la eutanasia activa está permitida por ley, el protocolo estándar recomienda el tiopental sódico como el agente ideal para inducir el coma, seguido del bromuro de pancuronio para paralizar los músculos y detener la respiración. [19]
La administración intravenosa es la forma más fiable y rápida de lograr la eutanasia. La muerte es rápida. Primero se induce el coma mediante la administración intravenosa de 20 mg/kg de tiopental sódico (Nesdonal) en un volumen pequeño (10 ml de solución salina fisiológica). Luego se administra una dosis triple de un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante , como 20 mg de bromuro de pancuronio (Pavulon) o 20 mg de bromuro de vecuronio (Norcuron). El relajante muscular debe administrarse por vía intravenosa para garantizar una biodisponibilidad óptima , pero el bromuro de pancuronio puede administrarse por vía intramuscular a un nivel de dosis mayor de 40 mg. [19]
Junto con el bromuro de pancuronio y el cloruro de potasio , el tiopental se utiliza en 34 estados de los EE. UU. para ejecutar a prisioneros mediante inyección letal . Se administra una dosis muy grande para asegurar una rápida pérdida de conciencia. Aunque la muerte generalmente ocurre dentro de los diez minutos posteriores al inicio del proceso de inyección, se sabe que algunos tardan más. [20] El uso de tiopental sódico en los protocolos de ejecución fue cuestionado en los tribunales después de que un estudio en la revista médica The Lancet informara que las autopsias de los reclusos ejecutados mostraron que el nivel de tiopental en su torrente sanguíneo era insuficiente para causar inconsciencia, aunque esto depende de diferentes factores y no solo del fármaco en sí.
El 8 de diciembre de 2009, Ohio se convirtió en el primer estado en utilizar una dosis única de tiopental sódico para una ejecución, tras el uso fallido del cóctel estándar de tres fármacos durante una ejecución anterior, debido a la incapacidad de localizar las venas adecuadas. Kenneth Biros fue ejecutado utilizando el método de un solo fármaco. [21]
El estado de Washington se convirtió en el segundo estado de los EE. UU. en utilizar inyecciones de tiopental sódico de dosis única para ejecuciones. El 10 de septiembre de 2010, la ejecución de Cal Coburn Brown fue la primera en el estado en la que se utilizó una inyección de dosis única de un solo fármaco. Su muerte se declaró aproximadamente un minuto y medio después de la administración intravenosa de cinco gramos del fármaco. [22]
Después de su uso para la ejecución de Jeffrey Landrigan en los EE. UU., el Reino Unido introdujo una prohibición a la exportación de tiopental sódico en diciembre de 2010, [23] después de que se estableciera que ningún suministro europeo a los EE. UU. se estaba utilizando para ningún otro propósito. [24] Las restricciones se basaban en "el Reglamento de la Unión Europea sobre la tortura (incluida la concesión de licencias para los fármacos utilizados en la ejecución por inyección letal)". [25] A partir del 21 de diciembre de 2011, la UE amplió las restricciones comerciales para impedir la exportación de determinados productos medicinales para la pena capital, declarando que "la Unión desaprueba la pena capital en todas las circunstancias y trabaja por su abolición universal". [26]
El tiopental todavía se utiliza en algunos lugares como suero de la verdad para debilitar la determinación de un sujeto y hacer que el individuo sea más dócil a la presión. [27] Los barbitúricos reducen tanto la función cerebral cortical superior como la inhibición. Se cree que, como mentir es un proceso más complejo que decir la verdad, la supresión de las funciones corticales superiores puede llevar al descubrimiento de la verdad. La droga tiende a hacer que los sujetos sean locuaces y cooperativos con los interrogadores; sin embargo, la fiabilidad de las confesiones realizadas bajo el efecto del tiopental es cuestionable. [28]
Los psiquiatras han utilizado tiopental para desensibilizar a pacientes con fobias [29] y para "facilitar el recuerdo de recuerdos reprimidos dolorosos". [30] Un psiquiatra que trabajó con tiopental es Jan Bastiaans , quien utilizó este procedimiento para ayudar a aliviar el trauma en las víctimas sobrevivientes del Holocausto . [31]
El tiopental sódico es un miembro de la clase de fármacos barbitúricos , que son compuestos relativamente no selectivos que se unen a una superfamilia completa de canales iónicos controlados por ligando , de los cuales el canal del receptor GABA A es uno de varios representantes. Esta superfamilia de canales iónicos incluye el receptor nicotínico de acetilcolina neuronal (nAChR), el receptor 5-HT3 , el receptor de glicina y otros. Sorprendentemente, mientras que las corrientes del receptor GABA A aumentan con los barbitúricos (y otros anestésicos generales), los canales iónicos controlados por ligando que son predominantemente permeables para iones catiónicos son bloqueados por estos compuestos. Por ejemplo, los nAChR neuronales son bloqueados por concentraciones anestésicas clínicamente relevantes tanto de tiopental sódico como de pentobarbital. [32] Estos hallazgos implican a los canales iónicos controlados por ligando (no GABAérgicos ), por ejemplo, el nAChR neuronal, en la mediación de algunos de los efectos (secundarios) de los barbitúricos. [33] El receptor GABA A es un canal inhibidor que disminuye la actividad neuronal y los barbitúricos potencian la acción inhibidora del receptor GABA A. [34]
Tras una escasez que llevó a un tribunal a retrasar una ejecución en California, un portavoz de la empresa Hospira , el único fabricante estadounidense del fármaco, se opuso al uso de tiopental en la inyección letal. "Hospira fabrica este producto porque mejora o salva vidas, y la empresa lo comercializa únicamente para el uso indicado en la etiqueta del producto. El fármaco no está indicado para la pena capital y Hospira no apoya su uso en este procedimiento". [35] El 21 de enero de 2011, la empresa anunció que detendría la producción de tiopental sódico en su planta de Italia, porque no podía proporcionar a las autoridades italianas garantías de que las dosis exportadas no se utilizarían en ejecuciones. Según un portavoz de la empresa, Italia era el único lugar viable donde podría producir el fármaco, lo que dejaba a Estados Unidos sin proveedor. [36]
En octubre de 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos confiscó un envío internacional de tiopental destinado a los estados de Arizona y Texas. El portavoz de la FDA, Jeff Ventura, dijo en un comunicado: "Los tribunales han concluido que el tiopental sódico para inyección en humanos es un fármaco no aprobado y no puede importarse al país". [37]
El tiopental atraviesa rápida y fácilmente la barrera hematoencefálica, ya que es una molécula lipofílica . Al igual que con todos los fármacos anestésicos liposolubles, la corta duración de acción del tiopental sódico se debe casi en su totalidad a su redistribución desde la circulación central hacia el músculo y el tejido graso, debido a su muy alto coeficiente de reparto lípido-agua (aproximadamente 10), lo que conduce al secuestro en el tejido graso. Una vez redistribuida, la fracción libre en la sangre se metaboliza en el hígado mediante una cinética de orden cero . El tiopental sódico se metaboliza principalmente a pentobarbital , [38] ácido 5-etil-5-(1'-metil-3'-hidroxibutil)-2-tiobarbitúrico y ácido 5-etil-5-(1'-metil-3'-carboxipropil)-2-tiobarbitúrico. [39]
El rango de dosis habitual para la inducción de la anestesia con tiopental es de 3 a 6 mg/kg; sin embargo, hay muchos factores que pueden alterarlo. La premedicación con sedantes como las benzodiazepinas o la clonidina reducirá los requerimientos debido a la sinergia de los fármacos , al igual que los estados patológicos específicos y otros factores del paciente. Entre los factores del paciente se encuentran: la edad, el sexo y la masa corporal magra. [40] Las condiciones patológicas específicas que pueden alterar los requerimientos de dosis de tiopental y, en ese sentido, de cualquier otro anestésico intravenoso son: hipovolemia , quemaduras, azotemia , insuficiencia hepática , hipoproteinemia , etc. [41]
Al igual que con casi todos los fármacos anestésicos , el tiopental causa depresión cardiovascular y respiratoria que resulta en hipotensión , apnea y obstrucción de las vías respiratorias . Por estas razones, el tiopental solo debe ser administrado por personal médico adecuadamente capacitado, que debe administrar tiopental en un entorno equipado para proporcionar soporte (respiratorio), como ventilación mecánica . Otros efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, despertar agitado , somnolencia prolongada y náuseas . La administración intravenosa de tiopental sódico es seguida instantáneamente por una sensación de olor y/o sabor, a veces descrita como similar a cebollas podridas o a ajo. Los efectos secundarios residuales pueden durar hasta 36 horas.
Aunque cada molécula de tiopental contiene un átomo de azufre , no es una sulfonamida y no muestra las reacciones alérgicas de los medicamentos a base de sulfamidas/sulfa.
El tiopental debe utilizarse con precaución en casos de enfermedad hepática , enfermedad de Addison , mixedema , enfermedad cardíaca grave , hipotensión grave, trastorno respiratorio grave o antecedentes familiares de porfiria . [42] [43]
La administración conjunta de pentoxifilina y tiopental provoca la muerte por edema pulmonar agudo en ratas. Este edema pulmonar no fue mediado por insuficiencia cardíaca ni por hipertensión pulmonar , sino que se debió a un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar . [44]
El tiopental sódico fue descubierto a principios de la década de 1930 por Ernest H. Volwiler y Donalee L. Tabern, que trabajaban para Abbott Laboratories . El 8 de marzo de 1934, el Dr. Ralph M. Waters [45] lo utilizó por primera vez en seres humanos en una investigación sobre sus propiedades, que eran anestesia de corta duración y sorprendentemente poca analgesia. [46] Tres meses después, [47] el Dr. John S. Lundy inició un ensayo clínico de tiopental en la Clínica Mayo a petición de Abbott. [48] Abbott continuó fabricando el fármaco hasta 2004, cuando escindió su división de productos hospitalarios como Hospira .
El tiopental se asocia con una serie de muertes por anestesia en víctimas del ataque a Pearl Harbor . Se dijo que estas muertes, relativamente poco después de la introducción del fármaco, se debieron a dosis excesivas administradas a pacientes con traumatismos en estado de shock. Sin embargo, la evidencia reciente disponible a través de la legislación sobre libertad de información fue revisada en el British Journal of Anaesthesia [49] , que ha sugerido que esta historia fue extremadamente exagerada. De los 344 heridos que fueron ingresados en el Tripler Army Hospital , solo 13 no sobrevivieron, y es poco probable que la sobredosis de tiopental fuera responsable de más de unos pocos de estos.
