La facturación médica, un proceso de pago en el sistema de atención médica de los Estados Unidos , es el proceso de revisar los registros médicos de un paciente y utilizar información sobre sus diagnósticos y procedimientos para determinar qué servicios son facturables y a quién se facturan. [1]
Esta factura se denomina reclamación. [2] Debido a que en Estados Unidos hay una combinación de atención sanitaria privada y patrocinada por el gobierno, las compañías de seguros de salud (también conocidas como pagadores) son la entidad principal a la que se facturan las reclamaciones por reembolso médico . [3] El proceso comienza cuando un médico documenta la visita de un paciente, incluidos los diagnósticos, tratamientos y medicamentos recetados o procedimientos recomendados. [4] Esta información se traduce en códigos estandarizados a través de la codificación médica , utilizando los sistemas de codificación adecuados, como ICD-10-CM y Current Procedural Terminology (CPT). Luego, un facturador médico toma la información codificada, combinada con los detalles del seguro del paciente, y forma una reclamación que se envía a los pagadores. [2]
Los pagadores evalúan las reclamaciones verificando los detalles del seguro del paciente, la necesidad médica del plan de tratamiento médico recomendado y el cumplimiento de las pautas de la póliza de seguro. [4] El pagador devuelve la reclamación al facturador médico y este evalúa cuánto de la factura debe el paciente, después de contratar el seguro. Si se aprueba la reclamación, el pagador procesa el pago, ya sea reembolsando directamente al médico o al paciente. [5] Las reclamaciones que se rechazan o se pagan de forma insuficiente pueden requerir seguimiento, apelaciones o ajustes por parte del departamento de facturación médica. [5]
La facturación médica precisa exige competencia en los estándares de codificación y facturación, un conocimiento profundo de las pólizas de seguros y atención a los detalles para garantizar un reembolso oportuno y preciso. Si bien la certificación no es un requisito legal para convertirse en facturador médico, las credenciales profesionales como el Especialista Certificado en Reembolsos Médicos (CMRS), el Administrador Registrado de Información de Salud (RHIA) o el Facturador Profesional Certificado (CPB) pueden mejorar las perspectivas de empleo. [6] En muchos colegios comunitarios se ofrecen programas de capacitación, que van desde certificados hasta títulos asociados, y los puestos avanzados pueden requerir capacitación cruzada en codificación médica, auditoría o gestión de información de atención médica.
Las prácticas de facturación médica varían según los estados y los entornos de atención médica, y están influenciadas por las regulaciones federales, las leyes estatales y los requisitos específicos de los pagadores. A pesar de estas variaciones, el objetivo fundamental sigue siendo el mismo: agilizar las transacciones financieras entre médicos y pagadores, garantizando el acceso a la atención y la sostenibilidad financiera de los médicos.
En la Inglaterra del siglo XVIII, a los médicos no se les permitía legalmente cobrar honorarios por sus servicios ni emprender acciones legales para cobrarlos. En su lugar, los pacientes ofrecían "honorarios", que eran pagos voluntarios inspirados en lo que se creía que era una costumbre romana. [7] Esta regla de honorarios se aplicaba únicamente a los médicos no cirujanos. [8] Mientras tanto, la cirugía se consideraba una "vocación pública", lo que permitía a los tribunales limitar los honorarios de los cirujanos a cantidades razonables. La regla de honorarios para los médicos no cirujanos y el estatus de vocación pública para los cirujanos pusieron de relieve las restricciones únicas y no comerciales que soportaban los profesionales médicos en esa época. [7] [8] Estas restricciones enfatizaban aún más el profesionalismo por sobre el comercio, distinguiendo a estas profesiones de los negocios regulares.
En el siglo XIX, las colonias americanas abandonaron los principios ingleses de honorarios y llamadas públicas. [9] En su lugar, los médicos podían usar contratos estándar y leyes comerciales para fijar y cobrar honorarios. [9] A diferencia de Inglaterra, los tribunales estadounidenses consideraban los servicios médicos como bienes con precios fijos, lo que permitía a los médicos demandar por pagos pendientes y fijar libremente los términos, independientemente de las obligaciones vinculadas al servicio público. [7]
Antes de la difusión de los seguros de salud, los médicos cobraban a los pacientes según lo que creían que cada uno podía pagar. Esta práctica se conocía como escala de honorarios y se convirtió en una norma legal en el siglo XX en los EE. UU. [7] [10] Con el tiempo, las condiciones económicas cambiantes y la introducción del seguro de salud a mediados del siglo XX marcaron el fin de la escala de honorarios. [11] El seguro de salud se convirtió en un canal para la facturación y estandarizó los honorarios negociando tablas de honorarios, eliminando cargos adicionales y restringiendo los descuentos que ofrecía la escala de honorarios. [7]
Durante varias décadas, la facturación médica se hacía casi en su totalidad en papel. Sin embargo, con la llegada del software de gestión de consultorios médicos , también conocido como sistemas de información sanitaria, se ha hecho posible gestionar de forma eficiente grandes cantidades de reclamaciones. Han surgido muchas empresas de software para proporcionar software de facturación médica a este segmento particularmente lucrativo del mercado. Varias empresas también ofrecen soluciones de portal completas a través de sus interfaces web, lo que anula el coste de los paquetes de software con licencia individual. Debido a los requisitos que cambian rápidamente por parte de las compañías de seguros de salud de EE. UU., varios aspectos de la facturación médica y la gestión de consultorios médicos han creado la necesidad de una formación especializada. El personal de los consultorios médicos puede obtener la certificación a través de varias instituciones que pueden proporcionar una variedad de educación especializada y, en algunos casos, otorgar una credencial de certificación para reflejar el estado profesional.
Visitar a un médico puede parecer una interacción directa e individual, pero en realidad es parte de un sistema mucho más grande y complejo que implica el intercambio de información y el procesamiento de pagos. Si bien un paciente asegurado generalmente interactúa solo con un proveedor de atención médica durante una visita, el encuentro es parte de un sistema tripartito.
La primera parte de este sistema es el paciente. La segunda es el proveedor de atención médica, término que abarca no solo a los médicos, sino también a los hospitales, fisioterapeutas, salas de emergencia, centros ambulatorios y otras entidades que prestan servicios médicos. La tercera y última parte es el pagador, normalmente una compañía de seguros, que facilita el reembolso de los servicios prestados.
La facturación médica implica la creación de facturas por los servicios prestados a los pacientes, un proceso conocido como ciclo de facturación o gestión del ciclo de ingresos (RCM). [12] RCM abarca todo el proceso de recaudación de ingresos de un centro de atención médica, comenzando con el diseño del flujo de trabajo de RCM. Este ciclo puede durar desde unos pocos días hasta varios meses, y a menudo requiere múltiples interacciones antes de lograr una resolución. [13] La relación entre los proveedores de atención médica y las compañías de seguros se asemeja a la de un proveedor y un subcontratista: los proveedores de atención médica contratan a las aseguradoras para brindar servicios a los pacientes cubiertos.
Paso 1: Registro del paciente [4]
El proceso comienza cuando un paciente programa una cita. En el caso de los nuevos pacientes, esto implica recopilar información esencial, como su historial médico, detalles del seguro y datos personales. En el caso de los pacientes que regresan, el enfoque se centra en actualizar los registros con el último motivo de la visita y cualquier cambio en su información personal o del seguro. Este paso fundamental garantiza que el consultorio tenga registros precisos y actualizados para la facturación y la coordinación de la atención.
Paso 2: Determinación de la responsabilidad financiera [4]
Una vez que el paciente está registrado, el siguiente paso es identificar qué tratamientos o servicios cubrirá su plan de seguro. Las pólizas de seguro suelen incluir pautas específicas sobre los procedimientos cubiertos y las exclusiones, y estas reglas pueden cambiar anualmente. Para evitar complicaciones de facturación, es fundamental que el proveedor de atención médica se mantenga informado sobre los requisitos de cobertura más recientes para cada plan de seguro.
Paso 3: Asignación de códigos [4]
Aquí es donde la facturación médica se diferencia de la codificación médica. Los codificadores médicos son responsables de este paso y se basan en dos sistemas de codificación estandarizados para documentar y clasificar los servicios prestados, que finalmente se incluirán en una factura de los facturadores médicos.
Códigos CIE: Desarrollados por la Organización Mundial de la Salud, los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) describen las afecciones o síntomas que se están evaluando o tratando. La versión actual, CIE-10, pasará a ser CIE-11 en 2025, lo que requerirá prácticas de codificación actualizadas. [14]
Códigos CPT: creados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), los códigos de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) corresponden a los procedimientos o tratamientos realizados por el proveedor de atención médica. Estos códigos son esenciales para facturar y recibir reembolsos de manera precisa. [15]
En cada encuentro con un paciente, los proveedores deben registrar tanto los códigos ICD para identificar el diagnóstico como los códigos CPT para documentar el tratamiento. Dada la gran cantidad de códigos (aproximadamente 70 000 para ICD y más de 10 000 para CPT), se recomienda utilizar un software avanzado de facturación médica para agilizar el proceso de codificación, reducir los errores y garantizar el cumplimiento de las normas actuales. [16]
Estos pasos preparan el terreno para la presentación y el pago eficiente de reclamaciones, formando la columna vertebral del ciclo de facturación.
Paso 4: Creación de la superfactura [4]
Una vez que el paciente ha finalizado su visita y ha realizado el check-out, el siguiente paso es recopilar toda la información relevante en un documento llamado Superbill. Este documento sirve como base para la solicitud de reembolso presentada al pagador. La Superbill incluye detalles esenciales sobre el proveedor, el paciente y la visita, lo que garantiza que la solicitud esté completa y sea precisa para un procesamiento eficiente.
Componentes de una superfactura
Información del proveedor
Nombre completo
Número de Identificación Nacional del Proveedor (NPI)
Ubicación de la práctica
Información del contacto
Nombre del proveedor referente y NPI (si corresponde)
Firma del proveedor
Información para el paciente
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Información del contacto
Detalles del seguro
Información de la visita
Fecha de la visita
Códigos CPT y CIE relevantes
Tarifas cobradas por los servicios
Duración de la visita
Al consolidar esta información en la Superfactura, los proveedores de atención médica crean un resumen estructurado que facilita la presentación de reclamos y garantiza la documentación adecuada para la revisión del pagador. Este paso es vital para mantener la precisión y minimizar los errores durante el proceso de facturación médica.
Paso 5: Preparación y presentación de reclamaciones [4]
Con la Superfactura, el facturador médico crea una reclamación detallada y la envía a la compañía de seguros para su reembolso. La precisión y la integridad son fundamentales durante este paso para garantizar que la reclamación se acepte en la primera presentación, lo que se conoce como reclamación limpia. Lograr una alta tasa de reclamaciones limpias es una métrica clave para medir la eficiencia del ciclo de facturación. La creación de la reclamación es donde la facturación médica se superpone más directamente con la codificación médica porque los facturadores toman los códigos ICD/CPT utilizados por los codificadores médicos y crean la reclamación.
Paso 6: Seguimiento de la adjudicación del pagador [4]
Una vez que el pagador recibe la reclamación, la revisa para determinar si se acepta, se rechaza o se deniega. Es fundamental comprender estos resultados:
Reclamaciones aceptadas
Las reclamaciones aceptadas se procesan para su pago.
Los montos de pago dependen de las características específicas del plan de seguro del paciente y pueden no cubrir el monto total facturado.
Reclamos denegados
Estas reclamaciones están debidamente presentadas pero no cumplen los criterios de pago del pagador.
Las razones más comunes incluyen la facturación de servicios no cubiertos por el plan, lo que resalta la importancia de verificar la cobertura del seguro durante el registro del paciente.
Las reclamaciones denegadas requieren una investigación para identificar el problema y evitar que vuelva a ocurrir.
Reclamaciones rechazadas
Los reclamos rechazados no pueden procesarse, generalmente debido a errores u omisiones en el proceso de presentación.
A diferencia de los reclamos denegados, los reclamos rechazados deben corregirse y volver a enviarse.
No abordar los reclamos rechazados puede generar una pérdida significativa de ingresos, lo que hace que sea esencial realizar un retrabajo oportuno.
Paso 7: Creación de declaraciones de pacientes [4]
Una vez que el pagador procesa la reclamación y paga su parte, el saldo restante se factura al paciente en un estado de cuenta separado. Lo ideal es que los pacientes liquiden sus cuentas rápidamente, completando así el ciclo de facturación. Sin embargo, las demoras o los impagos son habituales, por lo que los proveedores deben hacer un seguimiento para garantizar el reembolso completo.
Paso 8: Seguimiento de los pagos [4]
El seguimiento de las reclamaciones pendientes y de los estados de cuenta de los pacientes es un paso crucial para captar ingresos que de otro modo podrían perderse. Los consultorios deben centrarse en reducir las barreras de pago para que el proceso sea lo más sencillo posible para los pacientes.
La implementación de un portal para pacientes con opciones de pago en línea puede agilizar el proceso, permitiendo a los pacientes pagar sus facturas cuando les resulte conveniente.
Un sistema de autoservicio fomenta los pagos puntuales y reduce la probabilidad de que las cuentas se envíen a cobranzas.
Los seguimientos constantes y una comunicación clara ayudan a abordar problemas de facturación comunes y mejorar las tasas de pago generales.
Al mantener un sistema de seguimiento eficiente, las prácticas pueden minimizar la fuga de ingresos y mantener el ciclo de facturación funcionando sin problemas.
Visitar a un médico puede parecer una interacción directa e individual, pero en realidad es parte de un sistema mucho más grande y complejo que implica el intercambio de información y el procesamiento de pagos. Si bien un paciente asegurado generalmente interactúa solo con un proveedor de atención médica durante una visita, el encuentro es parte de un sistema tripartito.
La primera parte de este sistema es el paciente. La segunda es el proveedor de atención médica, término que abarca no solo a los médicos, sino también a los hospitales, fisioterapeutas, salas de emergencia, centros ambulatorios y otras entidades que prestan servicios médicos. La tercera y última parte es el pagador, normalmente una compañía de seguros, que facilita el reembolso de los servicios prestados.
En la actualidad, de acuerdo con la ley HIPAA de 1996 , los consultorios que interactúan con los pacientes deben enviar la mayoría de las facturas de los servicios por medios electrónicos. Antes de realizar el servicio y facturar a un paciente, el proveedor de atención médica puede utilizar un software para verificar la elegibilidad del paciente para los servicios previstos con la compañía de seguros del paciente. Este proceso utiliza los mismos estándares y tecnologías que una transmisión de reclamos electrónicos con pequeños cambios en el formato de transmisión; este formato se conoce específicamente como transacción X12-270 de consulta de elegibilidad y beneficios de atención médica. [17] El pagador devuelve una respuesta a una solicitud de elegibilidad a través de una conexión electrónica directa o, más comúnmente, a través de su sitio web. Esto se denomina transacción X12-271 de "respuesta de elegibilidad y beneficios de atención médica". La mayoría del software de gestión de consultorios/EM automatizará esta transmisión, ocultando el proceso al usuario. [18]
Esta primera transacción para una reclamación de servicios se conoce técnicamente como X12-837 o ANSI-837. Contiene una gran cantidad de datos sobre la interacción con el proveedor, así como información de referencia sobre la práctica y el paciente. Después de ese envío, el pagador responderá con un X12-997, simplemente reconociendo que se recibió el envío de la reclamación y que se aceptó para su posterior procesamiento. Cuando el pagador realmente adjudique la(s) reclamación(es), finalmente responderá con una transacción X12-835, que muestra los ítems de la reclamación que se pagarán o rechazarán; si se pagaron, el monto; y si se rechazaron, el motivo.
Para que el pago de una factura médica sea claro, el proveedor de atención médica o el facturador médico deben tener un conocimiento completo de los diferentes planes de seguro que ofrecen las compañías de seguros y las leyes y regulaciones que los rigen. Las grandes compañías de seguros pueden tener hasta 15 planes diferentes contratados con un proveedor. Cuando los proveedores aceptan el plan de una compañía de seguros, el acuerdo contractual incluye muchos detalles, incluidos los cuadros de honorarios que dictan lo que la compañía de seguros pagará al proveedor por los procedimientos cubiertos y otras reglas, como las pautas de presentación oportuna.
Los proveedores suelen cobrar más por los servicios de lo que ha sido negociado entre el médico y la compañía de seguros, por lo que el pago esperado de la compañía de seguros por los servicios se reduce. La cantidad que paga el seguro se conoce como "cantidad permitida". [19] Por ejemplo, aunque un psiquiatra puede cobrar $80,00 por una sesión de administración de medicamentos, el seguro puede permitir solo $50,00, por lo que se aplicaría una reducción de $30,00 (conocida como "cancelación del proveedor" o "ajuste contractual"). Después de que se haya realizado el pago, un proveedor normalmente recibirá una Explicación de Beneficios (EOB) o Aviso de Remesa Electrónica (ERA) junto con el pago de la compañía de seguros que describe estas transacciones.
El pago del seguro se reduce aún más si el paciente tiene un copago , un deducible o un coaseguro . Si el paciente del ejemplo anterior tenía un copago de $5,00, la compañía de seguros le pagaría al médico $45,00. El médico es entonces responsable de cobrarle al paciente el gasto de bolsillo . Si el paciente tenía un deducible de $500,00, la compañía de seguros no pagaría el monto contratado de $50,00. En cambio, el paciente tendría la responsabilidad de pagar este monto, y los cargos posteriores también serían responsabilidad del paciente, hasta que sus gastos totalizaran $500,00. En ese momento, se alcanza el deducible y el seguro emitiría el pago por los servicios futuros.
Un coaseguro es un porcentaje del monto permitido que el paciente debe pagar. Se aplica con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos y/o de diagnóstico. Usando el ejemplo anterior, un coaseguro del 20% haría que el paciente deba pagar $10.00 y la compañía de seguros $40.00.
En los últimos años se han tomado medidas para que el proceso de facturación sea más claro para los pacientes. La Asociación de Gestión Financiera de la Atención Sanitaria (HFMA) presentó un proyecto de "Facturación adaptada al paciente" para ayudar a los proveedores de atención sanitaria a crear facturas más informativas y sencillas para los pacientes. [20] Además, a medida que el movimiento de la salud impulsada por el consumidor gana impulso, los pagadores y proveedores están explorando nuevas formas de integrar a los pacientes en el proceso de facturación de una manera más clara y sencilla.
Algunos proveedores subcontratan la facturación médica a terceros, conocidos como empresas de facturación médica, que brindan servicios de facturación médica. Uno de los objetivos de estas entidades es reducir la cantidad de papeleo para el personal médico y aumentar la eficiencia, brindando al consultorio la capacidad de crecer. Los servicios de facturación que se pueden subcontratar incluyen la facturación regular, la verificación de seguros, la asistencia para cobros, la coordinación de derivaciones y el seguimiento de reembolsos. [21]
Las prácticas han logrado ahorros de costos a través de organizaciones de compras grupales (GPO). [22]
Si bien la facturación médica y la codificación médica están estrechamente relacionadas y suelen ir de la mano, cumplen funciones distintas en la industria de la atención médica. Los codificadores médicos son responsables de traducir los servicios, diagnósticos y procedimientos de atención médica en códigos estandarizados que se utilizan para fines de facturación. Estos códigos garantizan que los proveedores de atención médica reciban un reembolso preciso de las compañías de seguros. Por otro lado, la facturación médica implica el uso de estos códigos para crear y presentar reclamos a las compañías de seguros y a los pacientes. En esencia, los codificadores médicos sientan las bases al proporcionar los códigos necesarios, mientras que los facturadores médicos usan esos códigos para procesar los pagos y administrar las cuentas de los pacientes. Comprender ambas funciones es fundamental, ya que trabajan juntas para garantizar la estabilidad financiera de los proveedores de atención médica .
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