La movilidad dentaria es el desplazamiento horizontal o vertical de un diente más allá de sus límites fisiológicos normales [1] alrededor del área gingival (encía), es decir, el término médico para un diente flojo.
La pérdida de dientes implica la pérdida de varias estructuras orofaciales, como tejido óseo, nervios, receptores y músculos y, en consecuencia, la mayoría de las funciones orofaciales se ven disminuidas. [2] La destrucción de los tejidos de soporte de los dientes puede progresar a la necrosis (muerte del tejido) del hueso alveolar , lo que puede resultar en una disminución en el número de dientes. La disminución en el número de dientes de un paciente puede hacer que su capacidad de masticación se vuelva significativamente menos eficiente. También pueden experimentar un habla deficiente, dolor e insatisfacción con la apariencia, lo que disminuye la calidad de vida. [2]
La movilidad se clasifica clínicamente aplicando presión con los extremos de dos instrumentos metálicos (por ejemplo, espejos dentales) e intentando mover suavemente un diente en dirección bucolingual (hacia la lengua y hacia afuera nuevamente). El uso de los dedos no es confiable ya que son demasiado compresibles y no detectarán pequeños aumentos en el movimiento. [3] : 184 La ubicación del fulcro puede ser de interés en el traumatismo dental. Los dientes que son móviles alrededor de un fulcro a la mitad de su raíz probablemente tengan una raíz fracturada. [3] : 184
En condiciones de salud, los dientes sanos tienen una movilidad fisiológica normal de aproximadamente 0,25 mm. Esto se debe a que el diente no está fusionado con los huesos de las mandíbulas, sino que está conectado a los alvéolos mediante el ligamento periodontal . Esta ligera movilidad acomoda las fuerzas que se ejercen sobre los dientes durante la masticación sin dañarlos. [4] : 55 Los dientes de leche (deciduos) también se aflojan de forma natural justo antes de su exfoliación. [3] : 197 Esto se debe a la reabsorción gradual de sus raíces, estimulada por el diente permanente en desarrollo que se encuentra debajo.
La movilidad dental anormal y patológica ocurre cuando se reduce la inserción del ligamento periodontal al diente (pérdida de inserción, ver diagrama) o si el ligamento periodontal está inflamado. [3] : 220 Generalmente, el grado de movilidad está inversamente relacionado con la cantidad de hueso y soporte del ligamento periodontal que queda.
Índice de movilidad de Grace & Smales [5]
Clasificación Miller [6]
Existen diversas enfermedades o alteraciones patológicas que pueden provocar movilidad dental, entre ellas la enfermedad periodontal, la patología periapical, la osteonecrosis y las neoplasias malignas.
La enfermedad periodontal es causada por la inflamación de las encías y el tejido de soporte debido a la placa dental. [7]
La enfermedad periodontal es causada comúnmente por una acumulación de placa en los dientes que contiene bacterias patológicas específicas. Estas producen una respuesta inflamatoria que tiene un efecto negativo en el hueso y los tejidos de soporte que mantienen los dientes en su lugar. Uno de los efectos de la enfermedad periodontal es que causa reabsorción ósea y daño a los tejidos de soporte. Esto resulta en una pérdida de estructuras que mantienen los dientes firmemente en su lugar y luego se vuelven móviles. El tratamiento para la enfermedad periodontal puede detener la pérdida progresiva de estructuras de soporte, pero no puede regenerar el hueso para que los dientes vuelvan a ser estables. [8]
En los casos en que existe patología periapical , los dientes también pueden tener mayor movilidad. Una infección grave en el ápice de un diente puede provocar pérdida ósea y esto, a su vez, puede causar movilidad. [9] Dependiendo de la extensión del daño, la movilidad puede reducirse después del tratamiento endodóntico . Si la movilidad es grave o está causada por una combinación de razones, la movilidad puede ser permanente.
La osteonecrosis es una enfermedad en la que la falta de irrigación sanguínea provoca la muerte del hueso. Se presenta principalmente después de la radioterapia en la mandíbula o como una complicación en pacientes que toman medicamentos antiangiogénicos específicos . [10] Como resultado de esta necrosis, el paciente puede experimentar varios síntomas, incluida la movilidad dentaria. [11]
El cáncer oral es un crecimiento excesivo anormal maligno de células dentro de la cavidad oral, que surge de lesiones premalignas a través de un proceso de carcinogénesis de múltiples pasos . [12] La mayoría de los cánceres orales afectan los labios, el borde lateral de la lengua, el piso de la boca y el área detrás de los terceros molares, es decir, el área retromolar. [13] Los síntomas del cáncer oral pueden incluir manchas rojas aterciopeladas y manchas blancas, dientes flojos sin causa aparente y úlceras bucales que no cicatrizan . [14] [15] Los factores de riesgo para el cáncer oral pueden incluir la prevalencia de caries (cavidades), el estado de higiene bucal , el traumatismo dental , la visita al dentista, el estrés, los antecedentes familiares de cáncer y el índice de masa corporal (IMC). [16] Los hábitos como masticar/fumar tabaco y el alcohol son los principales agentes causales, aunque el virus del papiloma humano también se ha implicado recientemente como uno de ellos. [ cita requerida ] El alcohol en sí no es cancerígeno, pero potencia los efectos de los carcinógenos al aumentar la permeabilidad de la mucosa oral. [13]
El bruxismo , que es un trastorno anormal de movimientos repetitivos caracterizado por apretar la mandíbula y rechinar los dientes, [17] también es un factor causal en el desarrollo de problemas dentales, incluida la movilidad dentaria. [18] Aunque no puede causar daño al periodonto por sí mismo, [19] se sabe que el bruxismo puede empeorar la pérdida de inserción y la movilidad dentaria si la enfermedad periodontal ya está presente. [20] Además, la gravedad de la movilidad dentaria causada por el bruxismo también varía según el patrón de rechinamiento de los dientes y la intensidad del bruxismo. [21] Sin embargo, la movilidad dentaria suele ser reversible y el diente vuelve a su nivel normal de movilidad una vez que se controla el bruxismo.
El traumatismo dental se refiere a cualquier lesión traumática en la dentición y sus estructuras de soporte. Los ejemplos más comunes incluyen lesiones en los tejidos periodontales y fracturas de corona, especialmente en los incisivos centrales. [22] Estos traumatismos también pueden ser aislados o estar asociados con otros traumatismos faciales. Las lesiones por luxación y las fracturas radiculares de los dientes pueden provocar un aumento repentino de la movilidad después de un golpe. Sin embargo, esto depende del tipo de traumatismo dental, ya que los hallazgos clínicos muestran que algunos tipos de traumatismo pueden no afectar la movilidad en absoluto. [23] Por ejemplo, mientras que una subluxación o una fractura alveolar provocarían un aumento de la movilidad, una fractura del esmalte o una fractura de esmalte-dentina seguirían mostrando una movilidad normal. [23]
La movilidad dental fisiológica es el movimiento dentario que se produce cuando se aplica una fuerza moderada a un diente con un periodonto intacto. [24]
A continuación se enumeran las causas de movilidad dentaria distintas a las patológicas:
Las hormonas desempeñan un papel vital en la homeostasis de los tejidos periodontales. [25] Durante varios años se ha defendido que las hormonas del embarazo, la píldora anticonceptiva oral y la menstruación pueden alterar la respuesta del huésped a las bacterias invasoras, especialmente dentro del periodonto, lo que lleva a un aumento de la movilidad dentaria. Se ha supuesto que esto es el resultado del cambio fisiológico dentro de las estructuras que rodean los dientes. En un estudio realizado por Mishra et al. , se confirmó el vínculo entre las hormonas sexuales femeninas, particularmente en el embarazo, y la movilidad dentaria. Se descubrió que el cambio más sustancial en la movilidad se produjo durante el último mes de gestación. [26]
Las tensiones oclusales excesivas se refieren a fuerzas que exceden los límites de adaptación del tejido, causando así un trauma oclusal . [21] El contacto dental también puede causar estrés oclusal en las siguientes circunstancias: parafunción/bruxismo, [27] interferencias oclusales, tratamiento dental y enfermedad periodontal. Aunque el trauma oclusal y las fuerzas oclusales excesivas no inician la periodontitis ni causan la pérdida de la inserción del tejido conectivo por sí solos, hay ciertos casos en los que el trauma oclusal puede exacerbar la periodontitis. [28] Además, la periodontitis inducida por placa preexistente también puede causar un trauma oclusal que aumente la tasa de pérdida de tejido conectivo, [29] lo que a su vez puede aumentar la movilidad de los dientes.
Cuando los dientes primarios están próximos a exfoliarse (desprendimiento de los dientes primarios), inevitablemente habrá un aumento en la movilidad. La exfoliación suele ocurrir entre los seis y los trece años de edad. Suele comenzar con los dientes anteriores inferiores (incisivos); sin embargo, los tiempos de exfoliación de la dentición primaria pueden variar. El momento depende del diente permanente que se encuentre debajo.
Un escenario común de tratamiento dental que causa agravamiento de la movilidad dental es con un nuevo relleno o corona que es una fracción de milímetro demasiado prominente en la mordida, que después de unos días causa dolor periodontal en ese diente y/o el diente opuesto. [30] El tratamiento de ortodoncia también puede causar un aumento de la movilidad dental. Uno de los riesgos del tratamiento de ortodoncia, como resultado de un acceso inadecuado para la limpieza, es la inflamación gingival. [31] Esto es más probable que se observe en pacientes con aparatos fijos. Es normal que haya cierta pérdida de inserción del tejido conectivo y pérdida de hueso alveolar durante un curso de dos años de tratamiento de ortodoncia. Esto no suele causar problemas ya que es leve y se resolverá después del tratamiento; sin embargo, si la higiene bucal es inadecuada y el paciente tiene una susceptibilidad genética a la enfermedad periodontal, el efecto puede ser más grave. [31] Otro riesgo del tratamiento de ortodoncia que puede conducir a un aumento de la movilidad es la reabsorción radicular . Se cree que el riesgo de esto es mayor si están presentes los siguientes factores:
El tratamiento de la movilidad dental depende de la etiología y del grado de movilidad. Se debe abordar la causa de la movilidad para obtener un resultado óptimo del tratamiento. Por ejemplo, si la movilidad dental está asociada con periodontitis, se debe realizar un tratamiento periodontal. En presencia de una patología periapical, las opciones de tratamiento incluyen el drenaje del absceso, el tratamiento endodóntico o la extracción. [32]
Ajuste oclusal
El ajuste oclusal es el proceso de modificar selectivamente las superficies oclusales de los dientes mediante el rechinamiento para eliminar la oclusión discordante entre los dientes superiores e inferiores. [32] El ajuste oclusal solo está indicado cuando la movilidad está asociada con el ensanchamiento del ligamento periodontal. Los ajustes oclusales no serán exitosos si la movilidad es causada por otra etiología, como la pérdida del soporte periodontal o una patología. [33]
Entablillado
Este es el procedimiento de aumentar la resistencia del diente a una fuerza aplicada fijándolo a un diente o dientes vecinos. La ferulización solo debe realizarse cuando se abordan otras etiologías, como la enfermedad periodontal o la oclusión traumática, o cuando los tratamientos son difíciles debido a la falta de estabilización del diente. La ferulización permite la curación y funciona durante la curación del tejido. La principal desventaja de la ferulización es que dificulta la eliminación de la placa, ya que habrá una mayor retención de placa en los márgenes de la férula, lo que puede causar enfermedad periodontal y una mayor pérdida de soporte periodontal. [32] Una férula dental funciona al equilibrar la presión en la mandíbula de un paciente. Una férula se puede utilizar para proteger los dientes de un mayor daño, ya que crea una barrera física entre los dientes inferiores y superiores. Para tratar la movilidad, los dientes se pueden unir o ferulizar juntos para distribuir las fuerzas de mordida entre varios dientes en lugar de en el diente móvil individual. Una férula se diferencia de un protector bucal en que este cubre tanto las encías como los dientes para evitar lesiones y absorber el impacto de caídas o golpes. [32]
Existen diversas técnicas para ferulizar los dientes, y se clasifican en función de varios criterios; el material utilizado, la ubicación de los dientes ferulizados, la flexibilidad y la longevidad de la férula:
A) Material
B) Flexibilidad:
El uso de cada tipo se basa en el nivel de movilidad dentaria. En general, se prefiere la inmovilización no rígida, ya que es pasiva, atraumática y flexible, lo que permite un cierto grado de movimiento y, por lo tanto, favorece una reorganización funcional de las fibras del ligamento periodontal y reduce el riesgo de reabsorción externa y anquilosis.
Sin embargo, en términos de un alto grado de movilidad, como cuando hay casos de fractura de placa ósea y reimplantación tardía, podría ser necesaria una férula rígida.
Las férulas flexibles generalmente están hechas de resina compuesta e hilo de nailon.
Las férulas semirrígidas suelen estar fabricadas con resina compuesta y alambre de ortodoncia/hilo de nailon.
Las férulas rígidas se fabrican con alambres compuestos y rígidos o barras Erinch y aparatos de ortodoncia.
Las variaciones en estas férulas que están hechas de materiales similares son principalmente los diámetros de los alambres y el peso de los hilos; las férulas más flexibles están hechas de alambres de menor diámetro mientras que las férulas más rígidas están hechas de alambres de mayor diámetro, lo mismo ocurre con los hilos. Además, los alambres también pueden estar torcidos en forma de malla para hacerlos más rígidos. [34]
La férula de resina grabada con ácido es un método alternativo relativamente nuevo para proteger los dientes de lesiones posteriores al estabilizarlos en una relación oclusal favorable. El objetivo principal de esta técnica es reemplazar los dientes faltantes y brindar la máxima conservación de la estructura de los dientes restantes. El grabado con ácido proporciona una retención mecánica para la resina.
Las férulas se clasifican en tres grupos según su longevidad y finalidad:
1. Temporal
2. Provisional:
3. Permanente:
La clasificación final se basa en la ubicación de los dientes ferulizados.
1. Férulas extracoronales:
2. Férulas intracoronales:
El traumatismo oclusal se produce cuando se ejerce una fuerza excesiva sobre los dientes. En el caso de la enfermedad periodontal, puede producirse un traumatismo irreversible en los dientes. [37]
Según las directrices del Programa Escocés de Efectividad Clínica Dental (SDCEP), cuando los dientes han erupcionado en exceso o se han desviado debido a una enfermedad periodontal, se recomienda verificar si hay frémito o interferencia oclusal: [38]
1. Prueba del frémito
Permite diagnosticar traumatismos provocados por fuerzas oclusales del paciente. Se coloca el dedo índice sobre la superficie vestibular/labial de los dientes maxilares. Una vez en posición de máxima intercuspídea, se le pide al paciente que realice movimientos laterales y protrusivos con la mandíbula. Se siente la vibración del diente cuando está en posición de máxima intercuspídea.
Las vibraciones se clasifican de la siguiente manera:
Grado I: ligero movimiento (+)
Grado II: Movimiento palpable (++)
Grado III: Movimiento visible a simple vista (+++) [39]
2. Interferencia oclusal
Cuando un diente se ocluye en un punto de contacto no deseado, impide que los demás dientes logren los puntos de contacto ideales y armoniosos.
Hay cuatro tipos de interferencia oclusal:
1. Centrado
2. Trabajando
3. No laborable
4. Protrusivo
La interferencia oclusal se puede manejar eliminando el punto de contacto prematuro o mediante materiales restauradores. [40]
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