La osificación heterotópica ( HO ) es el proceso mediante el cual se forma tejido óseo fuera del esqueleto en los músculos y el tejido blando. [1]
En la osificación heterotópica traumática (miositis osificante traumática), el paciente puede quejarse de una hinchazón firme, dolorosa y cálida en un músculo y una disminución del rango de movimiento en la articulación inervada por el músculo afectado. A menudo, hay antecedentes de un golpe u otro traumatismo en la zona unas semanas o unos meses antes. Los pacientes con lesiones neurológicas traumáticas, trastornos neurológicos graves o quemaduras graves que desarrollan osificación heterotópica experimentan una limitación del movimiento en las zonas afectadas. [ cita requerida ]
La osificación heterotópica de diversa gravedad puede ser causada por cirugía o traumatismo en las caderas y las piernas. Aproximadamente uno de cada tres pacientes que se someten a una artroplastia total de cadera (reemplazo de la articulación) o una fractura grave de los huesos largos de la parte inferior de la pierna desarrollará osificación heterotópica, pero rara vez es sintomática. Entre el 50% y el 90% de los pacientes que desarrollaron osificación heterotópica después de una artroplastia de cadera previa desarrollarán osificación heterotópica adicional. [ cita requerida ]
La osificación heterotópica suele desarrollarse en pacientes con traumatismos craneoencefálicos o de la médula espinal, otros trastornos neurológicos graves o quemaduras graves, más comúnmente alrededor de las caderas. Se desconoce el mecanismo, lo que puede explicar la impresión clínica de que los traumatismos craneoencefálicos aceleran la curación de las fracturas. [2]
También existen trastornos genéticos poco frecuentes que causan osificación heterotópica, como la fibrodisplasia osificante progresiva (FOP), una afección que hace que los tejidos corporales dañados sean reemplazados por hueso heterotópico. Esta afección, que se manifiesta típicamente en el dedo gordo del pie al nacer, provoca la formación de hueso heterotópico en todo el cuerpo a lo largo de la vida del paciente, lo que provoca dolor crónico y, finalmente, conduce a la inmovilización y fusión de la mayor parte del esqueleto por crecimientos anormales de hueso. [ cita requerida ]
Otro trastorno genético poco común que causa osificación heterotópica es la heteroplasia ósea progresiva (POH), una afección caracterizada por la osificación cutánea o subcutánea.
Durante la etapa inicial, una radiografía no será útil porque no hay calcio en la matriz. (En un episodio agudo que no se trata, pasarán de 3 a 4 semanas desde el inicio hasta que la radiografía sea positiva). Las pruebas de laboratorio tempranas no son muy útiles. La fosfatasa alcalina estará elevada en algún momento, pero inicialmente puede estar solo ligeramente elevada, aumentando más tarde a un valor alto durante un corto tiempo. A menos que se realicen pruebas semanales, es posible que no se detecte este valor máximo. No es útil en pacientes que han tenido fracturas o fusión de columna recientemente, ya que causarán elevaciones. [ cita requerida ]
La única prueba diagnóstica definitiva en la fase aguda temprana es una gammagrafía ósea , que mostrará la osificación heterotópica 7 a 10 días antes que una radiografía. La gammagrafía ósea trifásica puede ser el método más sensible para detectar la formación ósea heterotópica temprana. Sin embargo, una anomalía detectada en la fase temprana puede no progresar a la formación de hueso heterotópico. Otro hallazgo, a menudo malinterpretado como formación ósea heterotópica temprana, es una captación aumentada (temprana) alrededor de las rodillas o los tobillos en un paciente con una lesión medular muy reciente. No está claro exactamente qué significa esto, porque estos pacientes no desarrollan formación ósea heterotópica. Se ha planteado la hipótesis de que esto puede estar relacionado con el sistema nervioso autónomo y su control sobre la circulación. [3]
Cuando la presentación inicial es hinchazón y aumento de temperatura en una pierna, el diagnóstico diferencial incluye la tromboflebitis. Puede ser necesario realizar tanto una gammagrafía ósea como un venograma para diferenciar entre osificación heterotópica y tromboflebitis, e incluso es posible que ambas puedan estar presentes simultáneamente. En la osificación heterotópica, la hinchazón tiende a ser más proximal y localizada, con poco o ningún edema en el pie o el tobillo, mientras que en la tromboflebitis la hinchazón suele ser más uniforme en toda la pierna. [4]
No existe una forma clara de tratamiento. Originalmente, se esperaba que los bifosfonatos fueran útiles después de la cirugía de cadera, pero no ha habido evidencia convincente de que sean beneficiosos, a pesar de haber sido utilizados profilácticamente. [5]
Dependiendo de la ubicación, orientación y gravedad del crecimiento, puede ser posible la extirpación quirúrgica.
Radioterapia.
La radioterapia profiláctica para la prevención de la osificación heterotópica se ha empleado desde la década de 1970. Se han utilizado diversas dosis y técnicas. En general, la radioterapia debe administrarse lo más cerca posible del momento de la cirugía. Se ha utilizado con éxito una dosis de 7-8 Gray en una sola fracción dentro de las 24-48 horas posteriores a la cirugía. Los volúmenes de tratamiento incluyen la región periarticular y se pueden utilizar para la cadera, la rodilla, el codo, el hombro, la mandíbula o en pacientes después de un traumatismo de la médula espinal.
La radioterapia de dosis única es bien tolerada y rentable, sin aumentar el sangrado, la infección ni alterar la cicatrización de las heridas. [6]
Otros tratamientos posibles.
Ciertos agentes antiinflamatorios, como la indometacina, el ibuprofeno y la aspirina, han demostrado cierto efecto en la prevención de la recurrencia de la osificación heterotópica después del reemplazo total de cadera. [7]
Los tratamientos conservadores, como los ejercicios pasivos de amplitud de movimiento u otras técnicas de movilización proporcionadas por fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, también pueden ayudar a prevenir la OH. Un artículo de revisión examinó a 114 pacientes adultos de forma retrospectiva y sugirió que la menor incidencia de OH en pacientes con un TCE muy grave puede haberse debido a la fisioterapia y la terapia ocupacional intensivas tempranas junto con el tratamiento farmacológico . [8] Otro artículo de revisión también recomendó la fisioterapia como complemento de los tratamientos farmacológicos y médicos porque los ejercicios pasivos de amplitud de movimiento pueden mantener el rango en la articulación y prevenir contracturas secundarias de los tejidos blandos , que a menudo se asocian con la inmovilidad de las articulaciones. [9]