Una organización de alta confiabilidad ( HRO ) es una organización que ha logrado evitar catástrofes en un entorno donde se pueden esperar accidentes normales debido a factores de riesgo y complejidad .
Los estudios de casos importantes en la investigación de HRO incluyen tanto estudios de desastres (por ejemplo, el incidente nuclear de Three Mile Island , el desastre del Challenger y el desastre del Columbia , la fuga química de Bhopal , el desastre de Chernobyl , el accidente aéreo de Tenerife , el incendio forestal de Mann Gulch , el incidente de fuego amigo del Black Hawk en Irak ) como de HRO como el sistema de control del tráfico aéreo, los portaaviones navales y las operaciones de energía nuclear.
La teoría HRO se deriva de la teoría de accidentes normales , que llevó a un grupo de investigadores de la Universidad de California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin y Karlene Roberts) a estudiar cómo las organizaciones que trabajan con sistemas complejos y peligrosos operaban sin errores. [1] [2] Investigaron tres organizaciones: los portaaviones nucleares de los Estados Unidos (en asociación con el contralmirante (retirado) Tom Mercer en el USS Carl Vinson), el sistema de control de tráfico aéreo de la Administración Federal de Aviación (y la aviación comercial en general) y las operaciones de energía nuclear (el reactor Diablo Canyon de Pacific Gas and Electric).
El resultado de este trabajo inicial fueron las características definitorias que tienen en común las ODH: [3]
Si bien muchas organizaciones muestran algunas de estas características, las organizaciones de derechos humanos las muestran todas simultáneamente.
Los teóricos de los accidentes normales y de las HRO coincidieron en que la complejidad interactiva y el acoplamiento estrecho pueden, teóricamente, conducir a un accidente del sistema. Sin embargo, tienen opiniones diferentes sobre si esos accidentes del sistema son inevitables o manejables. Los accidentes graves en operaciones peligrosas de alto riesgo se pueden prevenir mediante una combinación de diseño organizacional, cultura, gestión y elección humana. Los teóricos de ambas escuelas ponen mucho énfasis en la interacción humana con el sistema como causa (teoría de accidentes normales - NAT) o prevención (HRO) de un accidente de sistemas. [4] La teoría de la organización de alta confiabilidad y las HRO a menudo se contrastan con la teoría de accidentes normales de Charles Perrow [5] (consulte Sagan [6] para una comparación de HRO y NAT). La NAT representa el intento de Perrow de traducir su comprensión del desastre en la instalación nuclear de Three Mile Island en una formulación más general de accidentes y desastres. El libro de Perrow de 1984 también incluía capítulos sobre plantas petroquímicas, accidentes de aviación, accidentes navales, accidentes de "sistemas terrestres" (roturas de presas, terremotos) y accidentes "exóticos" (ingeniería genética, operaciones militares y vuelos espaciales). [7] En Three Mile Island, la tecnología estaba estrechamente acoplada debido a procesos dependientes del tiempo, secuencias invariantes y holgura limitada. Las deficiencias tecnológicas fueron el resultado de concatenaciones imprevistas, que finalmente resultaron en el colapso conjunto de un sistema complejo. Perrow planteó la hipótesis de que, independientemente de la eficacia de la gestión y las operaciones, los accidentes en sistemas que se caracterizan por un acoplamiento estrecho y una complejidad interactiva serán normales o inevitables, ya que a menudo no se pueden prever ni prevenir. Esta visión, descrita por algunos teóricos como audazmente determinista desde el punto de vista tecnológico, contrasta con la visión de los defensores de la HRO, que argumentaban que las organizaciones de alto riesgo y alto peligro pueden funcionar de manera segura a pesar de los peligros de los sistemas complejos. A pesar de sus diferencias, la teoría NAT y la HRO comparten un enfoque en los fundamentos sociales y organizacionales de la seguridad del sistema y la causa/prevención de accidentes. A medida que avanzaba la investigación, surgió un conjunto de conocimientos basados en el estudio de una variedad de organizaciones. Por ejemplo, un sistema de comando de incidentes de incendio, [8] la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Loma Linda, [9] y el Operador Independiente del Sistema de California [10] fueron estudiados como ejemplos de HRO.
Aunque pueden parecer diversas, estas organizaciones tienen varias similitudes. En primer lugar, operan en entornos sociales y políticos rígidos. En segundo lugar, sus tecnologías son de alto riesgo y presentan el potencial de error. En tercer lugar, la gravedad y la escala de las posibles consecuencias de los errores o equivocaciones impiden el aprendizaje a través de la experimentación . Por último, todas estas organizaciones utilizan procesos complejos para gestionar tecnologías complejas y trabajo complejo para evitar el fracaso . Las HRO comparten muchas propiedades con otras organizaciones de alto rendimiento, incluyendo personal altamente capacitado, capacitación continua, sistemas de recompensa efectivos, auditorías frecuentes de procesos y esfuerzos de mejora continua. Sin embargo, otras propiedades como un sentido de vulnerabilidad en toda la organización, un sentido ampliamente distribuido de responsabilidad y rendición de cuentas por la confiabilidad, preocupación por la percepción errónea, los conceptos erróneos y los malentendidos que se generalizan a través de un amplio conjunto de tareas, operaciones y suposiciones, pesimismo sobre posibles fallas, redundancia y una variedad de controles y contracontroles como precaución contra posibles errores son más distintivas. [11]
La definición de alta confiabilidad y la especificación de lo que constituye una HRO ha presentado algunos desafíos. Roberts [12] propuso inicialmente que las organizaciones de alta confiabilidad son un subconjunto de organizaciones peligrosas que han disfrutado de un historial de alta seguridad durante largos períodos de tiempo. Específicamente, argumentó que: “Uno puede identificar este subconjunto respondiendo a la pregunta, “¿cuántas veces podría haber fallado esta organización con consecuencias catastróficas que no tuvo?” Si la respuesta es del orden de decenas de miles de veces, la organización es de “alta confiabilidad”” [12] (p. 160). Las definiciones más recientes se han basado en este punto de partida, pero enfatizaron la naturaleza dinámica de producir confiabilidad (es decir, buscar constantemente mejorar la confiabilidad e intervenir tanto para prevenir errores y fallas como para enfrentar y recuperarse rápidamente si los errores se manifiestan). Algunos investigadores ven a las HRO como buscadoras de confiabilidad en lugar de lograr confiabilidad. Las organizaciones que buscan confiabilidad no se distinguen por sus errores absolutos o tasa de accidentes, sino más bien por su “gestión efectiva de tecnologías innatamente riesgosas a través del control organizacional tanto del peligro como de la probabilidad” [13] (p. 14). En consecuencia, la frase "alta confiabilidad" ha llegado a significar que el alto riesgo y la alta efectividad pueden coexistir para las organizaciones que deben desempeñarse bien en condiciones difíciles, y que eso requiere un esfuerzo intensivo.
Si bien las primeras investigaciones se centraron en las industrias de alto riesgo, otros expresaron interés en las HRO y buscaron emular su éxito. Un punto de inflexión clave fue la reconceptualización de la literatura sobre alta confiabilidad por parte de Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe y David Obstfeld [14] . Estos investigadores revisaron sistemáticamente la literatura de estudios de caso sobre las HRO e ilustraron cómo la infraestructura de alta confiabilidad se basaba en procesos de atención colectiva que se indican por una preocupación por el fracaso, la renuencia a simplificar las interpretaciones, la sensibilidad a las operaciones, el compromiso con la resiliencia y la deferencia a la experiencia. En otras palabras, las HRO se distinguen por sus esfuerzos por organizarse de maneras que aumentan la calidad de la atención en toda la organización, mejorando así el estado de alerta y la conciencia de las personas sobre los detalles para que puedan detectar formas sutiles en las que los contextos varían y requieren una respuesta contingente (es decir, atención colectiva). Este constructo fue elaborado y refinado como organización consciente en las ediciones de 2001 y 2007 de Weick y Sutcliffe de su libro Managing the Unexpected. [15] [16] La organización consciente forma una base para que las personas interactúen continuamente a medida que desarrollan, refinan y actualizan una comprensión compartida de la situación que enfrentan y sus capacidades para actuar en función de esa comprensión. La organización consciente desencadena de manera proactiva acciones que previenen y contienen errores y crisis y requiere que los líderes y los empleados presten mucha atención a la configuración de la infraestructura social y relacional de la organización. Establecen un conjunto de procesos y prácticas organizativas interrelacionados, que contribuyen conjuntamente a la cultura de seguridad general del sistema (por ejemplo, equipo, unidad, organización) .
Las organizaciones exitosas en industrias de alto riesgo se "reinventan" continuamente. Por ejemplo, cuando un equipo de comando de incidentes se da cuenta de que lo que pensaba que era un incendio en un garaje se ha convertido en un incidente con materiales peligrosos, reestructura por completo su organización de respuesta.
Hay cinco características de los HRO que han sido identificadas [17] como responsables de la “atención plena” que los mantiene trabajando bien cuando enfrentan situaciones inesperadas.
Aunque la investigación original y la aplicación temprana de la teoría de la HRO en la práctica se produjeron en industrias de alto riesgo, la investigación cubre una amplia variedad de aplicaciones y entornos. La atención sanitaria ha sido el área de práctica más grande durante los últimos años. [4] Las aplicaciones de la gestión de recursos de la tripulación son otra área de enfoque para los líderes de las HRO que requieren una medición e intervención de sistemas de comportamiento competentes. [18] Los incendios forestales crean situaciones de megacrisis complejas y muy dinámicas en todo el mundo cada año. Los bomberos forestales de EE. UU., a menudo organizados utilizando el Sistema de Comando de Incidentes en equipos flexibles de gestión de incidentes entre agencias , no solo son llamados a "poner orden en el caos" en los megaincendios de hoy, sino que también se les solicita en "eventos de todo riesgo" como huracanes , inundaciones y terremotos. El Centro de Lecciones Aprendidas sobre Incendios Forestales de EE. UU. ha estado brindando educación y capacitación a la comunidad de incendios forestales sobre alta confiabilidad desde 2002.
Las conductas de las HRO pueden convertirse en habilidades de anticipación y resiliencia de alto funcionamiento. Las organizaciones que aprenden y se esfuerzan por lograr un alto rendimiento en las cosas que pueden planificar pueden convertirse en HRO capaces de gestionar mejor los eventos inesperados que, por definición, no se pueden planificar.