La nefropatía por fosfato o nefrocalcinosis [1] es una afección renal adversa que se produce por la formación de cristales de fosfato en los túbulos renales. Esta insuficiencia renal se asocia con el uso de fosfato de sodio oral (OSP), como Phospho soda de CB Fleet y Visocol de Salix, para la limpieza intestinal antes de una colonoscopia . [2]
Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), los factores de riesgo potenciales de esta complicación incluyen enfermedad renal preexistente, aumento de la edad, sexo femenino, deshidratación , comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión , y tratamiento concurrente con medicamentos hipertensivos ( inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina ) y medicamentos que afectan la perfusión renal (antiinflamatorios no esteroideos o AINE y diuréticos ). [2] Esta complicación se puede diagnosticar con pruebas renales y biomarcadores en laboratorios que incluyen tinción histoquímica de muestras de biopsia renal , [3] la medida del nivel de creatinina, el nivel de TFG y la producción de orina, [4] [5] microscopía de orina, [1] tomografía computarizada, [6] y análisis de orina. [3]
La nefropatía por fosfato también puede provocar otras complicaciones renales, incluidas enfermedades renales agudas y crónicas , o la pérdida abrupta y gradual de la función renal con el tiempo. [7] Diferentes enfoques de tratamiento implican el uso de agentes alternativos de preparación intestinal y el aumento de la evaluación de riesgos de los pacientes entre los profesionales de la salud, incluidos nefrólogos , gastroenterólogos y patólogos renales. [8] Otros agentes utilizados para la preparación intestinal (por ejemplo, citrato de magnesio o PEG-3350 y purgantes a base de electrolitos como Colyte o Golytely) no conllevan este riesgo. [4] [8]
Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), "la nefropatía aguda por fosfato es un evento adverso grave y poco frecuente que se ha asociado con el uso de OSP. La aparición de estos eventos se describió previamente en una hoja informativa para profesionales de la salud y en un documento científico de la FDA publicado en mayo de 2006. Se han notificado a la FDA otros casos de nefropatía aguda por fosfato y se han descrito en la literatura desde que se publicaron estos documentos". [2]
Los pacientes con nefropatía por fosfato tienen resultados variables, ya sea que se les reconozca el desarrollo de una lesión renal aguda , la pérdida abrupta de la insuficiencia renal o que no se les diagnostique. [4] Como se detecta la deposición de cristales de fosfato de calcio en los túbulos renales después del uso de OSP, los síntomas de la nefropatía por fosfato son similares a la necrosis tubular aguda , una lesión renal intrínseca. [9] Por ejemplo, los eventos que incluyen diarrea , vómitos , deshidratación , sepsis e hipotensión después de la colonoscopia pueden indicar el riesgo de nefropatía por fosfato y aumentar la preocupación por la necrosis tubular aguda . [9] Los resultados de la hipotensión y la deshidratación son membrana mucosa seca, disminución de la turgencia de la piel y extremidades frías, que pueden usarse para notificar la perfusión renal anormal. [9] Como hay una brecha entre la primera administración de OSP y los síntomas reconocibles, muchas incidencias de nefropatía por fosfato [ ¿ortografía? ] se pasan por alto y no se procede a realizar una biopsia para una investigación más profunda. [8]
Se ha descubierto que la hiperfosfatasemia transitoria , el trastorno electrolítico con un nivel elevado de fosfato en la sangre, está correlacionada con el uso de OSP después de una colonoscopia. [10] Las anomalías electrolíticas significativas, que incluyen hipocalcemia , hipernatremia e hipomagnesemia , también son resultados del uso de OSP. [4] Como estas pruebas de detección se realizan principalmente a nivel de laboratorio, los incidentes de nefropatía por fosfato son ampliamente subestimados y pasados por alto. [10]
Según la FDA , se requiere precaución al considerar el uso previo de OSP, especialmente en pacientes con los siguientes factores de riesgo potenciales. Por ejemplo, personas mayores de 55 años, sexo femenino, [6] personas con antecedentes de enfermedades renales si su nivel de GFR es inferior a 60 ml/min, [1] personas que reciben tratamiento antihipertensivo recurrente con AINE, ARA II, IECA y diuréticos, personas que tienen una menor ingesta de líquidos y menos deposiciones, [2] [1] personas que tienen enfermedades sistémicas y gastrointestinales subyacentes , [1] y un intervalo corto entre administraciones de OSP (menos de 12 horas de intervalo). [11] Se informó que el riesgo de contraer nefropatía por fosfato aumenta en paralelo con el número de estos factores de riesgo enumerados. [11]
Las personas mayores corren un riesgo especial cuando se utiliza OSP para la colonoscopia, ya que tienen una menor ingesta de líquidos, tienen intrínsecamente menos movimientos intestinales y a menudo reciben medicamentos antihipertensivos o nefrotóxicos . [1] También se informa que las personas con comorbilidades que incluyen diabetes mellitus , hipertensión y otros síndromes metabólicos tendrán un mayor riesgo de nefropatía por fosfato. [12]
La eliminación eficiente del fósforo depende de la tasa de filtración del riñón y de la biodisponibilidad del fósforo en la sangre. [6] La mayor parte del fósforo renal se absorbe en los túbulos proximales en comparación con la nefrona distal . [11] La carga elevada de fósforo, o hiperfosfatemia, puede reducir la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal del riñón en cuestión de minutos después de la ingestión de OSP. [1] Esto conduce a hipovolemia , una gran distribución de fosfato en la nefrona distal sin ser reabsorbido completamente en los túbulos proximales. [11] La hipovolemia da como resultado un aumento de sal y agua proximales en la rama descendente del asa de Henle , donde el calcio y el fosfato no pueden permear. [11] La hipovolemia se combina colectivamente con la reabsorción continua de agua y sal en los túbulos proximales, mejora la precipitación de fosfato de calcio dentro del lumen tubular renal . [11] [9]
La precipitación de calcio inducida por la hormona paratiroidea también contribuye a la formación de cristales de fosfato de calcio , lo que perjudica la función renal. [1] Un exceso de fósforo desencadena la precipitación de calcio y reduce la absorción de calcio en el tracto gastrointestinal . [1] Esto reduce la concentración de calcio ionizado en la sangre, lo que induce aún más una respuesta compensatoria de la hormona paratiroidea. [1] Se informa que la hormona paratiroidea acelera la carga urinaria de calcio, lo que da como resultado la formación de cristales de fosfato de calcio en los túbulos distales renales y los conductos colectores . [1]
Cuando los cristales de fosfato de calcio se unen a las células epiteliales tubulares, se liberan especies reactivas de oxígeno , que deterioran aún más la vía excretora renal. [1] El uso de OSP provoca un aumento de la fosfatemia y perjudica la perfusión renal, lo que posteriormente conduce a una lesión renal aguda y enfermedad renal crónica . [6] La calcificación de las arterias principales, como las arterias coronarias, y los riesgos de complicaciones cardiovasculares pueden ser el resultado de una función renal deteriorada en la excreción de calcio y fosfato. [13]
La nefropatía por fosfato se puede diagnosticar mediante diferentes tipos de evaluación, la mayoría de las cuales también se utilizan para detectar la lesión renal aguda y la enfermedad renal crónica . [1] La mayoría de los incidentes de nefropatía por fosfato se diagnostican semanas o meses después de tomar OSP, debido a su silencio clínico. [8] Por ejemplo, estas evaluaciones incluyen la medición del fósforo sérico con una elevación de más de 3 mmol/L, [4] el hallazgo de un nivel elevado de creatinina sérica y una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), [4] microscopía de orina para detección de cristalización, [1] la imagen de cristales de fosfato de calcio depositados a través de una tomografía computarizada , [6] análisis de orina , [3] muestras de biopsia renal con tinción histoquímica para fosfato de calcio. [8] [3] Estas evaluaciones generalmente se llevan a cabo en el entorno del laboratorio, en el que se requiere un tiempo de espera más prolongado para obtener los resultados. [ cita requerida ]
La medición del nivel de creatinina sérica y la TFG se utilizan para indicar la etapa de gravedad de la lesión renal aguda o la duración del deterioro de la función renal, cuando se produce una nefropatía por fosfato de aparición temprana. [12] El aumento de más de 1,5 veces en el nivel de creatinina sérica, o la disminución de más del 25% en la TFG, o la disminución de la producción de orina a menos de 0,5 ml/kg/h dentro de las 6 horas, significan el riesgo de sufrir una lesión renal aguda después de la ingestión de OPS. [5]
Se informa que la microscopía de orina es una evaluación diagnóstica precisa para la nefropatía subyacente inducida por cristales, ya sean cristales de fosfato de calcio endógenos o inducidos por fármacos. [14] Al examinar los sedimentos urinarios, se identifican los cristales de fosfato de calcio y se determina la nefropatía por fosfato asociada. [14]
Como la nefropatía por fosfato produce lesión renal aguda y enfermedad renal crónica , el deterioro de la función renal se puede medir mediante análisis de orina. [3] La presencia de eritrocitos no dismórficos , proteinuria moderada o proteína en la orina, piuria o pus en la orina y cilindros leucocitarios indican necrosis tubular aguda y nefritis tubulointersticial aguda . [3]
En la nefropatía por fosfato con síntomas inespecíficos, la biopsia renal se considera un diagnóstico importante debido a los niveles normales de calcio y fósforo. [12] Después de la biopsia renal, los cristales de fosfato de calcio se distinguen de los cristales de oxalato de calcio mediante tinción con hematoxilina y eosina , ya que los depósitos de fosfato de calcio carecen de birrefringencia bajo luz polarizada . [3] Luego, la tinción positiva con las tinciones de von Kossa se puede utilizar para mostrar la presencia de depósitos anormales de calcio y fosfato respectivamente mediante iluminación. [8]
Como la nefropatía por fosfato se considera una complicación irreversible cuando comienza a progresar a lesión renal aguda y enfermedad renal crónica , las estrategias de prevención pueden ayudar a evitar los resultados no deseados. [1] Según la FDA , se recomienda que tanto los profesionales de la salud como los pacientes, particularmente los individuos de alto riesgo, obtengan información adecuada sobre el efecto adverso de OSP antes de administrar y consumir este agente. [2] El monitoreo de la función renal semanas o meses después de la administración de OSP también ayuda a detectar tempranamente y tratar la afección de manera adecuada. [1]
Se informa que suspender los medicamentos antihipertensivos (ARA II, IECA ), los diuréticos y los AINE antes y después del uso de OSP para la colonoscopia minimiza el riesgo de nefropatía por fosfato. [4]
Como la ingestión de OPS puede potencialmente inducir diarrea osmótica y resultar en el agotamiento de líquido corporal, se recomienda una hidratación adecuada antes y después del procedimiento para prevenir episodios de hipotensión . [10] Se desconoce si el agua o las soluciones que contienen electrolitos compensarían adecuadamente el desequilibrio electrolítico después del uso de OSP. [6] El volumen recomendado de líquido cuando se usa OSP como agente de preparación intestinal varía de 0,7 a 2,2 L, con la cantidad óptima mayor de 3,7 L. [6] Todavía se desconoce si reducir las dosis estándar de OSP de 45/45 ml a 45/30 ml en 9 a 12 horas de diferencia sería más seguro de usar, ya que se informó que una dosis más baja de OSP causa una elevación moderada del fósforo sérico. [6] [15]
Además, existen otros agentes de preparación intestinal relevantes que se pueden utilizar de acuerdo con las pautas de colonoscopia, incluidos los purgantes a base de electrolitos como Golytely , polietilenglicol (PEG), picosulfato de sodio [8] y laxantes de sodio. [4] Estas alternativas de preparación intestinal muestran la misma eficacia con OSP y causan efectos secundarios y complicaciones con menor frecuencia y de manera significativa que OSP. [15]
Tras la detección temprana, la nefropatía por fosfato se puede tratar con una terapia de reemplazo renal oportuna, como hemodiálisis o diálisis peritoneal, para desacelerar el proceso de cristalización del fosfato de calcio . [8] La hemodiálisis se realiza para ayudar a la excreción renal mediante la eliminación de toxinas acumuladas, especialmente la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno en las células epiteliales tubulares dañadas. [13] Se informó que la recuperación completa de la función renal después de la progresión de la nefropatía por fosfato a una lesión renal aguda o a una enfermedad renal crónica es rara. [3]
El manitol y un gran volumen de solución salina se utilizaron por primera vez como agentes de preparación intestinal antes de la colonoscopia. [6] Como el uso de manitol provoca la producción de metano , hidrógeno y otros gases inflamables, se informó que estaba asociado con la explosión colónica. [6] También se informó que un gran volumen de solución salina afecta significativamente el equilibrio electrolítico y el líquido neto dentro del cuerpo. [6] Más tarde, en la década de 1990, la solución de lavado de electrolitos de polietilenglicol o PEG-ELS, se formuló con más eficacia y seguridad de uso. [7] PEG-ELS no fue ampliamente adoptado debido a su requisito de consumir un volumen enorme. [6] Luego, OSP (CB Fleet's Phospho soda ) en forma de tabletas con la misma eficacia que PEG-ELS, se eligió como un agente de preparación intestinal alternativo seguro. [7]
Más tarde, en 1975, se descubrió por primera vez que la ingestión de OSP relacionaba la lesión renal aguda y la posible enfermedad renal crónica . [8] Luego, en 2003, se informó por primera vez de un incidente adverso de depósito de fosfato de calcio dentro de los túbulos renales después del uso de OSP. [8] Esto se relacionó con la lesión tubular y otras complicaciones renales, así como con la aparición del término "nefropatía por fosfato". [8]