En un estudio realizado en sociedades occidentales, las personas sin hogar tienen una mayor prevalencia de enfermedades mentales en comparación con la población general. También tienen más probabilidades de sufrir alcoholismo y dependencia de drogas . [1] Se estima que entre el 20% y el 25% de las personas sin hogar, en comparación con el 6% de las que no lo son, padecen enfermedades mentales graves. [2] Otros estiman que hasta un tercio de las personas sin hogar tienen una enfermedad mental. [3] En enero de 2015, la encuesta más extensa jamás realizada encontró que 564,708 personas se encontraban sin hogar en una noche determinada en los Estados Unidos . Dependiendo del grupo de edad en cuestión y de cómo se define la falta de vivienda, la estimación de consenso en 2014 era que, como mínimo, el 25% de las personas sin hogar estadounidenses (140.000 personas) padecían enfermedades mentales graves en un momento dado. El 45% de las personas sin hogar (250.000 personas) padecían alguna enfermedad mental. Se consideraría a más personas sin hogar si se tratara de recuentos anuales en lugar de recuentos puntuales. [4] Ser crónicamente sin hogar también significa que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de experimentar crisis de salud catastróficas que requieran intervención médica o que resulten en institucionalización dentro del sistema de justicia penal. [5] La mayoría de la población sin hogar no padece ninguna enfermedad mental. Aunque no existe una correlación entre la falta de vivienda y la salud mental, quienes se enfrentan a la falta de vivienda luchan contra la angustia psicológica y emocional. La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias realizó un estudio y encontró que en 2010, el 26,2 por ciento de las personas sin hogar protegidas tenían una enfermedad mental grave. [6]
Los estudios han encontrado que existe una correlación entre la falta de vivienda y el encarcelamiento . Se descubrió que las personas con enfermedades mentales o problemas de abuso de sustancias eran encarceladas con mayor frecuencia que la población general. [7] Fischer y Breakey han identificado a los enfermos mentales crónicos como uno de los cuatro subtipos principales de personas sin hogar; los otros son la gente de la calle , los alcohólicos crónicos y los que se encuentran en situación de angustia . [8]
El primer caso documentado de un psiquiatra que abordó el tema de las personas sin hogar y la salud mental fue en 1906 por Karl Wilmanns . [9]
En Estados Unidos, existen amplios patrones de reforma dentro de la historia de la atención psiquiátrica para personas con enfermedades mentales. [10] : 11 Estos patrones se clasifican actualmente en tres ciclos principales de reforma. El primer ciclo reconocido fue el surgimiento del tratamiento moral y los asilos, el segundo consiste en el movimiento de higiene mental y el hospital psicópata (estatal), y el ciclo más reciente incluye la desinstitucionalización y la salud mental comunitaria. [11] : 727 En un artículo que aborda los desarrollos históricos y las reformas del tratamiento para los enfermos mentales, Joseph Morrissey y Howard Goldman reconocen la actual regresión del bienestar social público para las poblaciones con enfermedades mentales. Afirman específicamente que las "fuerzas históricas que condujeron a la transinstitucionalización de los enfermos mentales de los asilos a los hospitales psiquiátricos estatales en los siglos XIX y XX ahora se han revertido como consecuencia de las recientes políticas de desinstitucionalización". [12] : 12
En el contexto de los esquemas transformadores de tratamiento moral a principios del siglo XIX, el enfoque humanitario de la intervención pública se vinculó con el establecimiento de asilos o fosos de serpientes [13] para el tratamiento de los enfermos mentales. [11] : 727 La ideología que surgió en Europa se difundió a América, en forma de una reforma social basada en la creencia de que los nuevos casos de locura podían tratarse aislando a los enfermos en "pequeños asilos pastorales" para recibir un trato humano. Estos asilos estaban destinados a combinar atención médica, terapia ocupacional, actividades de socialización y apoyo religioso, todo en un ambiente cálido.
En Estados Unidos, Friends Asylum (1817) y Hartford Retreat (1824) estuvieron entre los primeros asilos dentro del sector privado, pero pronto se alentaron los asilos públicos, con Dorothea Dix como una de sus principales cabilderas. La eficacia de los asilos dependía de un conjunto de condiciones estructurales y externas, condiciones que sus defensores comenzaron a reconocer que eran inviables de mantener hacia mediados del siglo XIX. Por ejemplo, con la proliferación de inmigrantes a lo largo de la industrialización, el propósito original de los asilos como pequeñas instalaciones se transformó en su uso actualizado como "grandes instituciones de custodia" a finales de la década de 1840. [12] : 15 El hacinamiento inhibió gravemente la capacidad terapéutica, incitando a un período de reevaluación política sobre las alternativas a los asilos alrededor de la década de 1870. El propósito legislativo de los asilos estatales pronto cumplió con el papel hacia el que los había canalizado la sociedad; se convirtieron principalmente en instituciones de protección comunitaria, siendo el tratamiento secundario.
Hacia el final de la Segunda Guerra Mundial, la afluencia de soldados diagnosticados con "neurosis de guerra" despertó un nuevo interés público en la atención comunitaria. Además de esto, se extendió por la conciencia pública la opinión de que los asilos y hospitales estatales exacerbaban los síntomas de las enfermedades mentales al ser "intrínsecamente deshumanizantes y antiterapéuticos". Cuando los fármacos psiquiátricos como los neurolépticos estabilizaron el comportamiento y la terapia ambiental resultó eficaz, los hospitales estatales comenzaron a dar de alta a los pacientes, con la esperanza de que los programas federales y el apoyo comunitario contrarrestaran los efectos de la institucionalización. Además, la responsabilidad económica de las personas con discapacidad comenzó a cambiar, a medida que las organizaciones religiosas y sin fines de lucro asumieron el papel de satisfacer las necesidades básicas. [10] : 10 Los resultados modernos de la desinstitucionalización muestran la disonancia entre las expectativas políticas y la realidad actualizada. [14] : 60–61
En respuesta a los defectos de la desinstitucionalización, un movimiento reformista reformuló el contexto de los enfermos mentales crónicos dentro de la lente de los problemas de salud pública y bienestar social. Los formuladores de políticas eludieron intencionalmente a los hospitales psiquiátricos estatales al asignar fondos federales directamente a las agencias locales. Por ejemplo, la Ley de Centros Comunitarios de Salud Mental (CMHC) de 1963 se convirtió en ley, "que financió la construcción y dotación de personal de cientos de centros federales para brindar una variedad de servicios que incluyen hospitalización parcial, atención de emergencia, consultas y tratamiento". A pesar de los esfuerzos, los centros comunitarios recién fundados "no lograron satisfacer las necesidades de los pacientes agudos y crónicos dados de alta en un número cada vez mayor de los hospitales públicos". Con una menor colaboración estatal y fondos federales para el bienestar social, los centros comunitarios esencialmente demostraron ser incapaces de "proporcionar muchos programas y beneficios esenciales", lo que resultó en un aumento de la falta de vivienda y la indigencia, o la falta de acceso a las necesidades básicas. Se argumenta que una dependencia excesiva de la salud comunitaria ha "dejado a miles de antiguos pacientes sin hogar o viviendo en viviendas deficientes, a menudo sin tratamiento, supervisión o apoyo social". [11] : 727–728 [15] [16]
A medida que los debates sobre el deterioro del papel de los asilos y la psiquiatría estadounidenses se amplificaron hacia el cambio de siglo, surgieron nuevas reformas. Con la fundación del Comité Nacional de Higiene Mental se crearon centros de tratamiento agudo como hospitales psiquiátricos, dispensarios psiquiátricos y clínicas de orientación infantil. A partir de la Ley de Atención Estatal de Nueva York, los estados comenzaron a asumir el control financiero total de los enfermos mentales, en un esfuerzo por compensar las privaciones de los asilos. Entre 1903 y 1950, el número de pacientes en los hospitales psiquiátricos estatales pasó de 150.000 a 512.000. Morrissey reconoce que a pesar del persistente problema de las enfermedades mentales crónicas, estos hospitales psiquiátricos estatales pudieron brindar un nivel mínimo de atención. [12] : 20 El presidente de los Estados Unidos, John F. Kennedy, firmó la Ley de Salud Mental Comunitaria que se implementó para otorgar fondos para instalaciones comunitarias en lugar de que los pacientes fueran a hospitales estatales. [17] Décadas más tarde, una vez que se implementó la Ley de Salud Mental Comunitaria, muchos hospitales estatales sufrieron y estuvieron a punto de cerrar, lo que empujó a los pacientes a las instalaciones comunitarias. Los cierres de los hospitales estatales provocaron hacinamiento en las instalaciones comunitarias y falta de apoyo, lo que provocó que los pacientes no tuvieran acceso a la ayuda médica que necesitaban. [17]
La salud mental de las poblaciones sin hogar es significativamente peor que la de la población general, con una prevalencia de trastornos mentales hasta cuatro veces mayor en las primeras. [18] : 465 También se encuentra que la psicopatología y el abuso de sustancias a menudo existen antes del inicio de la falta de vivienda, lo que respalda el hallazgo de que los trastornos mentales son un fuerte factor de riesgo para la falta de vivienda. [18] : 470 Los problemas continuos con trastornos mentales, como los trastornos afectivos y de ansiedad, el abuso de sustancias y la esquizofrenia, son elevados para las personas sin hogar. [18] : 465 [19] : 82 Una explicación para la falta de vivienda establece que "las enfermedades mentales o el abuso de alcohol y drogas hacen que las personas sean incapaces de mantener una vivienda permanente". [20] : 114 Un estudio afirma además que entre el 10 y el 20 por ciento de las poblaciones sin hogar tienen un diagnóstico dual o la coexistencia de abuso de sustancias y otro trastorno mental grave. Por ejemplo, en Alemania existe un vínculo entre la dependencia del alcohol y la esquizofrenia con las poblaciones sin hogar. [19] : 85
Hay patrones de experiencia biográfica que están relacionados con problemas de salud mental posteriores y caminos hacia la falta de vivienda. [18] : 465 Martens afirma que las experiencias infantiles informadas, descritas como "sentirse no amado en la infancia, experiencias infantiles adversas e infelicidad general en la infancia" parecen convertirse en "poderosos factores de riesgo" para la falta de vivienda en adultos. Por ejemplo, Martens enfatiza la dimensión saliente de la inestabilidad familiar y residencial, al describir la prevalencia de hogares de acogida o hogares grupales para adolescentes sin hogar. Señala que "el 58 por ciento de los adolescentes sin hogar habían experimentado algún tipo de colocación fuera de casa, fuga o salida anticipada de su hogar". [19] : 82 Además, hasta el 50 por ciento de los adolescentes sin hogar informan haber experimentado abuso físico y casi un tercio informan abuso sexual. [18] : 465 Además del conflicto familiar y el abuso, la exposición temprana a factores como la pobreza, la inestabilidad de la vivienda y el consumo de alcohol y drogas aumentan la vulnerabilidad de uno a la falta de vivienda. [21] Una vez empobrecidos, la dimensión social de la falta de vivienda se manifiesta a partir de una "larga exposición a relaciones desmoralizadoras y oportunidades desiguales". [19] : 81
Los jóvenes sin hogar son más susceptibles a desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los traumas psicológicos comunes que experimentan los jóvenes sin hogar incluyen victimización sexual, negligencia, experiencias de violencia y abuso. [22] En un artículo publicado por el Homeless Policy Research Institute se señala que los jóvenes sin hogar están sujetos a muchas formas diferentes de trauma. Se realizó un estudio y se encontró que el 80% de los jóvenes que se sintieron sin hogar en Los Ángeles sufrieron al menos una experiencia traumática. Otro estudio realizado en Canadá mostró una estadística más grave: los jóvenes canadienses sin hogar han pasado por 11 o 12 experiencias traumáticas. [23] Si bien el trauma prevalece en los jóvenes sin hogar, no es raro que un adolescente experimente un aumento del trauma después de experimentar la falta de hogar. La comunidad LGBTQ representa el 20% de la población juvenil sin hogar. La razón de este alto porcentaje se debe a los problemas y/o rechazo de su familia por la orientación sexual. [24]
Draine et al. enfatizar el papel de la desventaja social en las manifestaciones de enfermedad mental. Afirma que "la investigación sobre las enfermedades mentales en relación con problemas sociales como la delincuencia, el desempleo y la falta de vivienda a menudo ignora el contexto social más amplio en el que se encuentran las enfermedades mentales". [25] : 566
Lee sostiene que las conceptualizaciones sociales sobre la falta de vivienda y la pobreza pueden yuxtaponerse, lo que lleva a diferentes manifestaciones de estigma público. En su trabajo a través de encuestas nacionales y locales, los encuestados tendieron a restar importancia a los déficits individuales sobre las "fuerzas estructurales y la mala suerte" para las personas sin hogar. Por el contrario, los encuestados tendieron a asociar los fracasos personales más con los pobres que con las personas sin hogar. [21] : 511
Sin embargo, las personas sin hogar son "muy conscientes de los rasgos negativos que se les atribuyen (perezosos, sucios, irresponsables y peligrosos) basados en la etiqueta de personas sin hogar". En un esfuerzo por hacer frente a la amenaza emocional del estigma, las personas sin hogar pueden depender unas de otras para una "socialización sin prejuicios". Sin embargo, su trabajo continúa enfatizando que los enfermos mentales sin hogar a menudo se ven privados de redes sociales como ésta. [21] : 508
Las personas sin hogar tienden a estar socialmente aisladas , lo que contribuye negativamente a su salud mental. [26] Los estudios han correlacionado que aquellos que no tienen hogar y tienen un grupo de apoyo fuerte tienden a ser más sanos física y mentalmente. [27] Aparte del estigma recibido por la población sin hogar, otro aspecto que contribuye al aislamiento social es la evitación intencionada de oportunidades sociales practicada por la comunidad sin hogar por vergüenza de revelar su estado actual sin hogar. [28] El aislamiento social se vincula directamente con el estigma social en el sentido de que la socialización de las personas sin hogar fuera de la comunidad de personas sin hogar afectará la forma en que se percibe a las personas sin hogar. Es por eso que se recomienda que las personas sin hogar hablen con quienes no lo son, ya que puede combatir el estigma que a menudo se asocia con la falta de hogar. [28]
Una dimensión de las personas sin hogar estadounidenses es la proporción sesgada de minorías. En una muestra tomada en Los Ángeles, el 68 por ciento de los hombres sin hogar eran afroamericanos. Por el contrario, la muestra de los Países Bajos tenía un 42 por ciento de holandeses y un 58 por ciento de la población sin hogar era de otras nacionalidades. [19] : 89 Además, Lee señala que las minorías tienen un mayor riesgo de sufrir el "patrón repetido de salida y entrada" [21] : 511
Shinn y Gillespie (1994) argumentaron que aunque el abuso de sustancias y las enfermedades mentales son un factor que contribuye a la falta de vivienda, la causa principal es la falta de viviendas para personas de bajos ingresos . [29] Elliot y Krivo enfatizan las condiciones estructurales que aumentan la vulnerabilidad a la falta de vivienda. En su estudio, estos factores se clasifican específicamente en "viviendas de bajo costo no disponibles, alta pobreza, malas condiciones económicas y apoyo comunitario e institucional insuficiente para los enfermos mentales". [20] : 116 A través de su análisis correlacional, refuerzan el hallazgo de que las áreas con más gasto en atención de salud mental tienen "niveles notablemente más bajos de personas sin hogar". [20] : 122 Además, sus hallazgos enfatizan que entre los correlatos analizados, "los gastos per cápita en atención de salud mental y la oferta de viviendas de bajo alquiler son, con mucho, los predictores más fuertes de las tasas de personas sin hogar". [20] : 127 Junto con las dificultades económicas, los patrones de bajo rendimiento académico también socavan las oportunidades de un individuo para reintegrarse a la sociedad en general, lo que aumenta su riesgo de quedarse sin hogar. [19] : 470
A nivel psicológico, Lee señala que "la naturaleza estresante de los tiempos difíciles (alto desempleo, un mercado inmobiliario ajustado, etc.) ayuda a generar vulnerabilidades personales y magnifica sus consecuencias". [21] Por ejemplo, la pobreza es un determinante clave de la relación entre las enfermedades mentales debilitantes y la inadaptación social; se asocia con una disminución de la autoeficacia y el afrontamiento. Además, la pobreza es un predictor importante de los resultados de la vida, como "la calidad de vida, el funcionamiento social y ocupacional, la salud general y los síntomas psiquiátricos", todos ellos aspectos relevantes de la estabilidad social. [25] : 566 Por lo tanto, los factores sistémicos tienden a agravar la inestabilidad mental de las personas sin hogar. Abordar la falta de vivienda implica centrarse en los factores de riesgo que contribuyen a la falta de vivienda, así como abogar por un cambio estructural.
Se argumenta que las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de ser arrestadas, simplemente por un mayor riesgo de otros factores asociados con el encarcelamiento, como el abuso de sustancias, el desempleo y la falta de educación formal. Además, cuando las instalaciones correccionales carecen de una coordinación adecuada con los recursos comunitarios al momento de la liberación, aumentan las posibilidades de reincidencia para las personas sin hogar y con una enfermedad mental. Cada estado de Estados Unidos encarcela a más personas con enfermedades mentales graves de las que hospitaliza . Los encarcelamientos se deben a la falta de tratamientos, como camas de hospital psiquiátrico. [25] : 566 En general, según Raphael y Stoll, más del 60 por ciento de los reclusos en las cárceles de los Estados Unidos reportan problemas de salud mental. [30] : 189 Estimaciones de la Encuesta de reclusos en instalaciones correccionales estatales y federales (2004) y la Encuesta de reclusos en cárceles locales (2002) informan que la prevalencia de enfermedades mentales graves (psicosis y trastornos bipolares/maníaco-depresivos) es de 3,1 a 6,5 veces la tasa observada para la población general. [30] : 192 En relación con la falta de vivienda, se encuentra que el 17,3 por ciento de los reclusos con enfermedades mentales graves experimentaron un estado sin hogar antes de su encarcelamiento, en comparación con el 6,5 por ciento de los reclusos no diagnosticados. [30] : 197 Los autores argumentan que una porción significativa de los enfermos mentales desinstitucionalizados fueron trasladados a centros correccionales, al afirmar específicamente que "las estimaciones del efecto transinstitucional sugieren que la desinstitucionalización ha desempeñado un papel relativamente menor a la hora de explicar el fenomenal crecimiento de los niveles de encarcelamiento en Estados Unidos". [30] : 190
Las respuestas a la salud mental y la falta de vivienda incluyen medidas centradas en la vivienda y los servicios de salud mental. Los proveedores enfrentan desafíos en forma de adversidad comunitaria.
Los esfuerzos modernos para reducir la falta de vivienda incluyen "modelos de vivienda primero", donde las personas y las familias son ubicadas en hogares permanentes con servicios integrales opcionales. [21] Este esfuerzo es menos costoso que el costo de las instituciones que atienden las necesidades complejas de las personas sin hogar, como refugios de emergencia, hospitales psiquiátricos y cárceles. El enfoque alternativo de vivienda primero ha mostrado resultados positivos. Un estudio informa una tasa de retención de vivienda del 88 por ciento para aquellos en Housing First, en comparación con el 47 por ciento que utilizan programas tradicionales. [30] Además, una revisión de las viviendas de apoyo permanente y la gestión de casos de salud encontró que las intervenciones que utilizan “modelos de vivienda primero” pueden mejorar los resultados de salud entre las personas crónicamente sin hogar, muchas de las cuales tienen trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales graves. Las mejoras incluyen cambios positivos en el estado de salud mental, el uso de sustancias y el bienestar general autoinformados. Estos modelos también pueden ayudar a reducir las admisiones hospitalarias, la duración de la estancia en unidades psiquiátricas para pacientes internados y las visitas a las salas de urgencias. [31] Existe una nueva intervención llamada "Vivienda de apoyo permanente" que fue diseñada para ayudar a vivir de forma independiente y ayudar con el empleo y la atención médica. 407,966 personas se encontraban sin hogar en refugios, programas de vivienda de transición o en las calles. [24] Aquellos con enfermedades mentales tienen dificultades no solo con sus problemas de vivienda actuales, sino que también tienen problemas con la vivienda si son desalojados. Los jóvenes pueden beneficiarse de una vivienda permanente, aumentar la actividad social y mejorar la salud mental. [23] Existen ayudas para el alquiler financiadas con fondos federales, pero debido a la gran demanda de los fondos, el gobierno no puede mantener el ritmo. [17]
Un estudio que evaluó la eficacia del modelo Housing First siguió a personas sin hogar con enfermedades mentales y antecedentes penales durante un período de dos años, y después de ser colocados en el programa Housing First solo el 30% reincidió. Los resultados generales del estudio mostraron una gran reducción en las nuevas condenas, una mayor seguridad pública y una reducción de las tasas de criminalidad. [32] También se observó una disminución significativa en el consumo de drogas con la implementación del modelo Housing First. El estudio mostró un aumento del 50% en la retención de vivienda y un aumento del 30% en la retención del tratamiento con metadona en los participantes del programa.
La asistencia ininterrumpida aumenta en gran medida las posibilidades de vivir de forma independiente y reduce en gran medida las posibilidades de quedarse sin hogar y encarcelado. [33] A través de comparaciones longitudinales de familias sin hogar protegidas y familias domiciliadas empobrecidas, hay una colección de amortiguadores sociales que frenan la trayectoria de uno hacia la falta de hogar. Algunos de estos factores incluyen "ingresos sociales, un subsidio de vivienda y contacto con un trabajador social". [21] Estos amortiguadores sociales también pueden ser eficaces para apoyar a las personas que salen de la situación de calle. Un estudio que utilizó la jerarquía de necesidades de Maslow para evaluar las experiencias de vivienda de adultos con enfermedades mentales encontró una relación compleja entre las necesidades básicas, la autorrealización, el establecimiento de metas y la salud mental. [34] Satisfacer las necesidades de autorrealización es vital para la salud mental y el tratamiento de las enfermedades mentales. La vivienda, los ingresos estables y la conexión social son necesidades básicas y, cuando se satisfacen, pueden conducir a la satisfacción de necesidades superiores y a una mejor salud mental. Aquellos con un breve historial de falta de vivienda y discapacidades manejadas pueden tener un mejor acceso a la vivienda. [17]
La investigación exige prácticas de remediación basadas en evidencia que transformen la atención de salud mental en un sistema orientado a la recuperación. [35] [34] La siguiente lista incluye prácticas que se utilizan actualmente para abordar las necesidades de salud mental de las personas sin hogar: [35]
El miedo rodea la introducción de viviendas y centros de tratamiento para personas sin hogar con enfermedades mentales en los vecindarios, debido a los estereotipos existentes de que las personas sin hogar a menudo están asociadas con un mayor uso de drogas y actividad criminal. El estudio Housing First Model, junto con otros estudios, muestran que este no es necesariamente el caso. Los defensores del movimiento NIMBY (no en mi patio trasero) han desempeñado un papel activo en los desafíos que enfrentan las intervenciones de servicios de vivienda y salud mental para las personas sin hogar.
Bibliografía